黃 蓓,周健華*,曾祥法*
(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院,湖北 武漢 430061;2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430061;3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)教研室,湖北 武漢 430065)
產(chǎn)后汗出是以產(chǎn)后涔涔汗出,持續(xù)不止,活動(dòng)或飲食后加重,或寐中汗出濕衣,醒來(lái)自止[1]為主要表現(xiàn)的疾病,前者稱為產(chǎn)后自汗,后者稱為產(chǎn)后盜汗。部分產(chǎn)婦在新產(chǎn)后(產(chǎn)后1 周)汗出較平時(shí)多,此為生產(chǎn)時(shí)耗氣傷血、陰陽(yáng)失調(diào)、人體陰陽(yáng)自我調(diào)節(jié)的一種生理機(jī)制,不作病論,正如清代尤在涇在《金匱要略心典·婦人產(chǎn)后病脈證治》中所言:“所以產(chǎn)婦喜汗出者,亡陰血虛,陽(yáng)氣獨(dú)盛,故當(dāng)汗出,陰陽(yáng)乃復(fù)”。但若汗出不止,日久不瘥,影響正常生活者,則應(yīng)及時(shí)治療,防止病根殘留,氣隨津脫,變生他疾。
國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)系全國(guó)知名傷寒學(xué)家,旁通溫病學(xué)說(shuō),臨證五十余載,擅長(zhǎng)運(yùn)用六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證及三焦辨證治療疾病。筆者有幸侍診于旁,現(xiàn)介紹其治療產(chǎn)后汗出的經(jīng)驗(yàn)。
《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云:“陽(yáng)加于陰謂之汗”,汗液為陽(yáng)氣蒸騰陰津津液,從腠理玄府流出的代謝產(chǎn)物?!毒霸廊珪?shū)·汗證》據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨認(rèn)為:“汗由血液,本乎陰也……然汗發(fā)于陰而出于陽(yáng),此其根本則由陰中之營(yíng)氣,而其啟閉則由陽(yáng)中之衛(wèi)氣。 ”指出營(yíng)陰為汗液的物質(zhì)基礎(chǔ),衛(wèi)氣“肥腠理”“司開(kāi)合”掌管汗液?jiǎn)㈤]。 營(yíng)衛(wèi)調(diào)合,汗液代謝正常。 現(xiàn)代醫(yī)家唐蜀華[2]在陰陽(yáng)兩綱基礎(chǔ)上,將汗出病機(jī)概括為熱邪迫津外泄至衛(wèi)陽(yáng)偏亢和氣虛衛(wèi)表不固兩大類(lèi), 其中熱邪有虛、實(shí)之分,虛熱主要為陰虛內(nèi)熱,實(shí)熱成因有氣郁化熱、濕蘊(yùn)化熱、痰阻化熱、瘀熱互結(jié)??梢?jiàn)汗出過(guò)多與營(yíng)衛(wèi)不和有關(guān):衛(wèi)氣不固,營(yíng)陰外泄而見(jiàn)汗出;體內(nèi)熱邪旺盛,衛(wèi)陽(yáng)偏亢,內(nèi)迫陰津亦見(jiàn)汗出。 熱邪又分實(shí)熱,以及陰虛內(nèi)熱、血虛陽(yáng)浮之別。
“產(chǎn)后”是指產(chǎn)婦分娩結(jié)束后至全身器官(除乳腺外)逐漸恢復(fù)到妊娠前狀態(tài)的時(shí)期,又稱“產(chǎn)褥期”[3]。 由于分娩時(shí)產(chǎn)科創(chuàng)傷、出血和產(chǎn)程中用力耗氣;分娩后子宮縮復(fù)、余血惡露濁液瘀滯殘留的原因,女性產(chǎn)后常見(jiàn)“多虛多瘀”的生理特點(diǎn)[4]?!督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》云:“新產(chǎn)血虛,多汗出,喜中風(fēng),故令病痙”,最早記載了產(chǎn)后汗出的表現(xiàn)、病機(jī)及變證。 《諸病源候論》首立“產(chǎn)后汗出不止候”,指出其病機(jī)主要為產(chǎn)時(shí)傷血致“陰氣虛而陽(yáng)氣加之。里虛表實(shí),陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)于外”?!督?jīng)效產(chǎn)寶·產(chǎn)后汗不止方論》以玉屏風(fēng)散加味治療,為后世奠定了益氣固表止汗治則的方藥基礎(chǔ)。 王群[5]認(rèn)為產(chǎn)后汗出的病因病機(jī)多責(zé)之產(chǎn)后氣血耗傷、營(yíng)衛(wèi)氣弱、衛(wèi)陽(yáng)不固和陰血虧虛、浮陽(yáng)不斂、迫汗外溢兩大類(lèi),治療有產(chǎn)后自汗、盜汗之分。姜德友等[6]整理了歷代醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后汗證的描述,將產(chǎn)后汗出證型概括為陽(yáng)虛自汗、陰虛盜汗、血虛汗出、亡陽(yáng)脫汗4 類(lèi)。 歐亞龍等[7]在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中觀察到,女性產(chǎn)后有亡血傷陰、元?dú)馓澓牡牟C(jī)特點(diǎn),然陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰,治療也并非絕對(duì)認(rèn)為產(chǎn)后自汗屬氣虛、盜汗屬陰虛。 由此可見(jiàn),眾多醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后汗出的病機(jī)特點(diǎn)多從產(chǎn)后氣血兩虛、 陰陽(yáng)不調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和來(lái)論述。
梅教授認(rèn)為,產(chǎn)后汗出總責(zé)之營(yíng)衛(wèi)失調(diào),然營(yíng)衛(wèi)失調(diào)又有營(yíng)衛(wèi)氣弱和營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢之分。 氣血耗傷所致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣弱產(chǎn)后汗出病機(jī),前人均有描述,此不贅述。營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行受阻,主要責(zé)之濕(痰)熱邪氣[8]。《素問(wèn)·痹論》云:“營(yíng)者,水谷之精氣也……衛(wèi)者,水谷之悍氣也”, 營(yíng)衛(wèi)之氣來(lái)源于中焦脾胃運(yùn)化的水谷精微?!端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》曰:“太陰之上,濕氣主之……陽(yáng)明之上,燥氣主之”,太陰脾運(yùn)化不及易生濕邪,陽(yáng)明胃易從燥化,加之現(xiàn)代生活條件普遍得到改善,產(chǎn)后飲食不節(jié),盲目進(jìn)補(bǔ),中焦易生濕(痰)熱邪氣[9];營(yíng)衛(wèi)之氣、濕熱同出于中焦,或素體即為脾胃濕熱體質(zhì),則營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行尤易受濕(痰)熱邪氣阻滯。 營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢,濕熱彌漫三焦,向外蒸騰,迫津外泄,見(jiàn)自汗或盜汗。《景岳全書(shū)·汗證》云:“濕氣乘脾者,亦能作汗。凡證有身重困倦……多屬濕證”,薛生白《濕熱病篇》曰:“濕熱證,始惡寒,后但熱無(wú)寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引飲”,分別從內(nèi)傷雜病和外感溫病角度,說(shuō)明了濕(痰)熱邪氣能致汗出的觀點(diǎn)。
對(duì)于自汗、盜汗明顯者,無(wú)論虛實(shí),總與營(yíng)衛(wèi)失調(diào)有關(guān),梅教授常以桂枝-白芍藥對(duì)1∶1 合用來(lái)調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和氣血、平陰陽(yáng)。 此藥對(duì)之用,舌象當(dāng)為苔薄白、舌質(zhì)淡。若舌象為白苔絳底,而自汗、盜汗明顯者,則常在此藥對(duì)基礎(chǔ)上佐以清熱化濕方藥,如溫膽湯以及竹葉、荷葉、絲瓜絡(luò)、蘆根、滑石等。 若患者汗出時(shí)伴有燥熱、乍熱等體內(nèi)熱象嚴(yán)重的癥狀時(shí),則不用桂枝-白芍藥對(duì),因桂枝偏于溫燥,有助邪熱之弊。薛璽情等[10]挖掘古今醫(yī)案云平臺(tái)(V1.4)的數(shù)據(jù)資源,探析中藥治療汗出偏沮的用藥規(guī)律,發(fā)現(xiàn)最終納入的65 首中藥處方中,桂枝和白芍使用頻次位列前兩名(頻次均為45 次),說(shuō)明此藥對(duì)為治療汗出過(guò)多的高頻藥物。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,桂枝-白芍配伍后具有協(xié)同抗炎作用[11]。 劉慧蘭等[12]研究發(fā)現(xiàn),桂枝-白芍計(jì)量為1∶1 時(shí),降低毛細(xì)血管通透性作用最明顯。
對(duì)于自汗、盜汗者,若患者汗出后惡風(fēng)畏寒,平素易反復(fù)外感、聲低氣怯、少言懶語(yǔ)、面色淡白或淡黃、舌苔薄白、舌質(zhì)淡紅、淡白等,梅教授常辨主證為產(chǎn)后氣血虧虛、衛(wèi)氣不固之虛象,常以桂枝湯合玉屏風(fēng)散治療,以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固表而止汗。 玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成,黃芪甘溫,內(nèi)可大補(bǔ)脾肺之氣,外可固表止汗;白術(shù)益氣健脾,培土生金,助黃芪益氣固表實(shí)衛(wèi)之功;防風(fēng)辛潤(rùn)祛風(fēng),為風(fēng)中之潤(rùn)藥,使黃芪固表而不留邪。 三藥相伍,共奏益氣固表止汗之功。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),黃芪中的黃芪多糖能抗腫瘤[13]、增強(qiáng)免疫力[14];白術(shù)中的白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ、Ⅲ具有抗炎作用[15]、白術(shù)多糖能調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂狀態(tài)[16];防風(fēng)中的防風(fēng)多糖可以有效清除自由基,發(fā)揮抗氧化活性作用[17]。 劉麒[18]曾運(yùn)用桂枝湯合玉屏風(fēng)散治療肺衛(wèi)不固型自汗患者43 例,連續(xù)治療3 周后,有效率達(dá)90.7%。 臨證中, 梅教授不過(guò)分執(zhí)著于自汗、盜汗的鑒別及區(qū)分治療,正如《景岳全書(shū)·汗證》云:“諸古法云自汗者屬陽(yáng)虛……盜汗者屬陰虛……自汗、盜汗亦各有陰陽(yáng)之征,不得謂自汗必屬陽(yáng)虛,盜汗必屬陰虛也”。
對(duì)于汗出伴有燥熱感、心煩易怒、大便不成形等癥,舌質(zhì)紅或絳,苔白膩、白厚、黃膩、黃厚者,梅教授常辨主證為濕(痰)熱阻滯。葉天士《外感溫?zé)崞吩疲骸鞍滋{底者,濕遏熱伏也”,說(shuō)明舌質(zhì)絳或紅、苔白亦可為濕(痰)熱內(nèi)蘊(yùn)之象。 三焦是全身津液上下輸布運(yùn)行的通道[19],要使?jié)駸釓捏w內(nèi)去,必須宣暢調(diào)理三焦,利用三焦運(yùn)行水液、氣化功能,使?jié)駸崛?,梅教授常用溫膽湯加減治療。 溫膽湯理氣化痰、清熱化濕、分消走泄,能使?jié)駸崛ァ?若患者無(wú)惡心、反胃癥狀,常去竹茹。 荷葉清暑化濕、升發(fā)清陽(yáng),竹葉清心火、利小便,絲瓜絡(luò)除濕通絡(luò),三者輕清宣透,化濕通絡(luò),使?jié)駸犭x脈絡(luò)去,無(wú)力向肌表、腠理蒸騰,使汗出止,為梅教授治療濕熱汗出的常用藥對(duì)。 外陰汗出多者,多為濕熱下注所致,常加二妙散清下焦?jié)駸嶂购埂?/p>
產(chǎn)后汗出不止若不及時(shí)治療,易留病根,變生他證,梅教授常使用麻黃根10 g,浮小麥30~50 g,煅龍骨、煅牡蠣各30 g,以收斂止汗,及時(shí)改善汗出帶來(lái)的不適。 需指出的是,收斂止汗為治標(biāo)之法,使用時(shí)要以辨證為基礎(chǔ),適當(dāng)加用此法。 單純收澀,不能治本,使療效有所欠缺;倘若疾病為實(shí)邪所致,還有閉門(mén)留寇之弊。
王某,女,32 歲。
初診:2021 年9 月24 日。 主訴:產(chǎn)后汗出伴燥熱感1 個(gè)月余。 患者順產(chǎn)后44 d,汗多怕熱,頭汗、下半身汗出較多,上半身燥熱感明顯,體溫正常。 伴有指關(guān)節(jié)晨僵,子宮脫垂。平素飲食尚可,大便1 d 2 次,偶爾不成形。舌紅,苔白厚,脈緩。診斷:產(chǎn)后汗出(濕熱彌漫三焦,上蒸頭頸,熱郁胸膈)。治法:清利濕熱,分消走泄,清透郁熱。 方擬溫膽湯合涼膈散加減:法半夏10 g,陳皮10 g,茯苓30 g,枳實(shí)20 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,郁金10 g,連翹10 g,竹葉10 g,荷葉20 g,絲瓜絡(luò)10 g,浮小麥50 g,麻黃根10 g,煅龍骨、煅牡蠣各30 g。 14 劑,水煎,每日1劑,分3 次溫服。
二診:2021 年10 月1 日。燥熱感、汗出減輕。手腕及頸部刺痛,無(wú)壓痛。 基于初診方加劉寄奴20 g,徐長(zhǎng)卿20 g。 7 劑,煎服法同前。
三診:2021 年10 月8 日。 汗出不明顯,右手指關(guān)節(jié)仍晨僵,身痛,晨起口苦,打噴嚏,流涕(既往有過(guò)敏性鼻炎病史)。大便日1~2 次,不成形。舌質(zhì)絳,苔白略厚,脈緩。 基于二診方加蒼耳子10 g,紅景天20 g。 14 劑,煎服法同前。
按:本案患者產(chǎn)后汗多,伴有燥熱感,為體內(nèi)濕熱邪氣彌漫三焦,向上蒸騰,熱擾胸膈所致。 頭為諸陽(yáng)之會(huì),濕熱向上蒸騰,兩陽(yáng)相加,故見(jiàn)頭汗多;濕邪趨下,見(jiàn)下半身出汗也多。濕性黏滯,熱擾胸膈,阻滯營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行,故見(jiàn)上半身燥熱感、怕熱,而體溫正常。 梅教授認(rèn)為,產(chǎn)后汗出、燥熱,看似屬腎陰津不足,陰虛火旺,迫津外泄所致,治當(dāng)滋陰清熱。然陰虛火旺者,其舌苔應(yīng)薄而干,或少苔,舌紅,燥熱亦多見(jiàn)于午后[20],而此患者舌雖紅,但苔白厚,“白苔絳底者,濕遏熱伏也”,故不能診斷為陰虛火旺證。 否則,用滋陰生津藥治之,則濕熱病邪愈重。 治以清化濕熱、分消走泄、清透郁熱,處方以溫膽湯合涼膈散加減,前者清利濕熱、分消走泄,后者清透胸膈之熱、除上半身燥熱。石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金亦能化濕清心涼血,荷葉、絲瓜絡(luò)化濕通絡(luò)。最后佐以浮小麥、麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗以治標(biāo)。 二診時(shí)患者訴燥熱感、汗出減輕,手腕、頸部刺痛,效不更方,按一診方加劉寄奴、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)除濕、活血止痛。 三診時(shí)汗出不明顯,說(shuō)明患者病情已好轉(zhuǎn),身痛,晨起口苦,為濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)之象,繼用前方;伴打噴嚏、流涕癥狀,加蒼耳子以通鼻竅、紅景天益氣活血扶助正氣。
董某,女,36 歲。
初診:2022 年2 月18 日。 主訴:產(chǎn)后間斷汗出4 個(gè)月余。 患者4 個(gè)月前行剖宮產(chǎn)術(shù),后出現(xiàn)自汗、盜汗癥狀,活動(dòng)后加重,汗后伴惡風(fēng)畏寒。平素口干、心煩,夢(mèng)多易醒,耳鳴,咽喉異物感。 產(chǎn)后33 d 月經(jīng)來(lái)潮,月經(jīng)周期21~22 d,經(jīng)期7~8 d。 大便日1 次,不成形。舌紅,苔白厚,脈緩。診斷:產(chǎn)后汗出(營(yíng)衛(wèi)不和,濕熱彌漫,熱擾心神)。 治法:調(diào)和營(yíng)衛(wèi),清化濕熱,清心除煩。方擬桂枝湯、溫膽湯合梔子豉湯加減:桂枝10 g,白芍10 g,法半夏15 g,陳皮10 g,茯苓50 g,枳實(shí)20 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,郁金10 g,煅龍骨、煅牡蠣各30 g,澤瀉10 g,荷葉20 g,麻黃根10 g,浮小麥50 g,焦梔子10 g,淡豆豉10 g,酸棗仁50 g。 14 劑,水煎,每日1 劑,分3 次溫服。
二診:2022 年3 月4 日。 汗出不明顯,大便日1~3 次,成形,易醒,夜間干咳,偶爾噯氣。舌絳,苔薄白,脈緩。 基于初診方加浙貝母20 g,桔梗10 g。 14劑,煎服法同前。
按:患者產(chǎn)后自汗、盜汗明顯,活動(dòng)后加重,伴惡風(fēng)畏寒,看似屬營(yíng)衛(wèi)虛弱、腠理疏松、表陽(yáng)不固之虛象,然其舌紅、苔白厚、脈緩,說(shuō)明體內(nèi)還有濕熱實(shí)邪,治療上則不可只專(zhuān)注益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),還應(yīng)清化濕熱,攻補(bǔ)兼施,使正邪兼顧,防止?jié)駸嵝皻庠隗w內(nèi)滋生。 口干,心煩,夢(mèng)多易醒,為熱擾心神所致。處方以桂枝湯、溫膽湯合梔子豉湯加減,桂枝湯只取桂枝、白芍兩藥,寓調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之意,生姜、大棗、炙甘草過(guò)于滋膩,故舍去;溫膽湯加減合石菖蒲-遠(yuǎn)志-郁金藥對(duì)、澤瀉-荷葉藥對(duì)清化濕熱、分消走泄;麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗;梔子豉湯清宣郁熱,清心除煩,亦可針對(duì)失眠;另加大劑量酸棗仁,茯苓用至50 g(常用劑量為30 g),法半夏用至15 g(常用劑量為10 g),以養(yǎng)心益肝、健脾化痰而安神。 二診時(shí)汗出已不明顯,舌絳,苔薄白,說(shuō)明患者體內(nèi)濕熱十去其七。 伴夜間干咳,效不更方,繼用一診方加浙貝母、桔梗以祛痰止咳。
產(chǎn)后汗證屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原發(fā)性多汗范疇,發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[21],臨床上通常使用谷維素、維生素等進(jìn)行對(duì)癥治療,但效果不佳。 根據(jù)產(chǎn)后氣血虛弱的病機(jī)特點(diǎn),醫(yī)家以益氣固表、補(bǔ)血滋陰、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為要,此論有據(jù),梅教授亦有援用之案例,但亦不可忽略濕(痰)熱邪氣在此病中的作用,臨證當(dāng)細(xì)心鑒別,有是證用是方。 梅教授還認(rèn)為此病的發(fā)生與體質(zhì)有關(guān),平素為氣虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)者產(chǎn)后較易汗出,常囑患者心情放松,不必過(guò)分擔(dān)心,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)健身,少食油膩?zhàn)棠佒贰?/p>
湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2022年8期