申麗麗，王晞星*，郝淑蘭*，高 宇，張谷慶，彭帥東

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，山西 太原 030619；2.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012）

大腸癌作為常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率高居惡性腫瘤第3 位，死亡率位居第2 位，并且其發(fā)病率與死亡率也呈逐年上升趨勢[1-2]。 大腸癌肝轉(zhuǎn)移是晚期大腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位，約50%的大腸癌患者在病程中出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)生是大腸癌患者的主要死亡原因[3-5]。 多學(xué)科綜合治療，手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移病灶是目前治愈大腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法[6]。 但是，部分大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者存在初始不能接受手術(shù)及局部治療，術(shù)后存在著極大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，肝轉(zhuǎn)移灶可切除標(biāo)準(zhǔn)未有定論[9]，靶向藥物治療在可切除大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中應(yīng)用仍存爭議[10]，多學(xué)科治療模式受各臨床中心技術(shù)水平及硬件條件等限制存在較大差異[11]，使得越來越多的大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者尋求中醫(yī)藥治療手段以延長生存期[12]。

王晞星教授，曾任山西省中醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，國醫(yī)大師，博士研究生導(dǎo)師，從事腫瘤?？漆t(yī)學(xué)多年，在腫瘤?？祁I(lǐng)域有獨(dú)特見解，療效明顯，獲廣泛贊譽(yù)。王教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，基于五行制化理論——木土關(guān)系辨證論治，結(jié)合患者病情進(jìn)展，因人因時(shí)， 分期治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者以延長患者生存期，減少疾病后期痛苦，療效顯著。 筆者有幸成為王教授弟子，現(xiàn)將王教授治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移的中西醫(yī)結(jié)合思路總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

大腸癌肝轉(zhuǎn)移基本病機(jī)為土虛不能養(yǎng)木。 脾胃為后天之本，屬土，可運(yùn)化水谷精微物質(zhì)布散于肝；肝屬木，木受脾胃之土滋養(yǎng)。 脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，肝有血可藏，即土榮木盛；反之，脾胃失健，肝無所藏，肝失滋養(yǎng)而肝體虛而受損，進(jìn)而土虛木萎；日久肝脾兩虛，虛則易受毒邪侵犯，最終導(dǎo)致土竭木枯。此外，肝主疏泄，可協(xié)調(diào)脾升胃降，氣機(jī)疏泄。肝氣乘脾，肝木上伐脾土，致木郁土虛，脾胃虛弱，土不養(yǎng)木，周而復(fù)始，土木不能相互制約，邪毒自乘虛而入。 王教授認(rèn)為，大腸癌發(fā)病的常見原因?yàn)轱嬍巢还?jié)。 脾胃有運(yùn)化、受納、腐熟飲食之功，小腸可化物，大腸則傳導(dǎo)糟粕。 飲食不當(dāng)，首犯脾胃腸道，《素問·太陰陽明論》云：“飲食不節(jié)……下為飧泄，久為腸澼”。 飲食不節(jié)，癌毒積于脾胃，脾胃不足，脾土虛不能榮木，肝木日久則萎，大腸癌自乘虛而入?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”正氣不足與腫瘤進(jìn)展互為因果，癌毒犯肝，土木不能相互制約，大腸癌迅速進(jìn)展導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移。 故大腸癌肝轉(zhuǎn)移疾病發(fā)生后，應(yīng)盡快、盡早干預(yù)疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后[13]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療可以明顯提高大腸癌患者生活質(zhì)量，減毒增效，同時(shí)在帶瘤生存等方面也發(fā)揮重要作用[14-15]。 此外，治療的及時(shí)性也與大腸癌肝轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后密切相關(guān)[16]。 故在大腸癌肝轉(zhuǎn)移疾病進(jìn)展過程中，應(yīng)盡早確立治療方案，并且盡早在治療過程中應(yīng)用中醫(yī)辨病、辨證施治，提高臨床療效，延緩疾病進(jìn)展[17-18]。

2 辨治思路

治病莫不求之于“本”，大腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、發(fā)展在于土木關(guān)系的相互制約失衡。 王教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者疾病癥狀嚴(yán)重，病情狀態(tài)常不佳，病機(jī)虛多實(shí)少[19]，故在治療時(shí)更應(yīng)注重土木制約關(guān)系的恢復(fù)，補(bǔ)土榮木，切忌大量使用攻下瀉瘀之品。 王教授根據(jù)疾病進(jìn)展情況將大腸癌肝轉(zhuǎn)移分為三期，方用補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加減化裁。補(bǔ)中益氣湯最早記載于《內(nèi)外傷辨惑論》，方中重用補(bǔ)脾益氣藥物的同時(shí)，加入柴胡、陳皮防諸藥滋膩礙脾，當(dāng)歸養(yǎng)血和營。 諸藥合用以達(dá)升脾之清陽、補(bǔ)脾之氣虛、疏肝之郁結(jié)的功效，使全身正氣充足，氣機(jī)條暢，則諸癥緩解。

2.1 初期——土木不合證

此階段正氣將傷，毒邪克伐脾胃導(dǎo)致脾胃升降失常，土剛不足，毒邪尚未及木。病處初期，以脾胃虛弱表現(xiàn)為主，可見乏力、低熱、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥。 治療時(shí)應(yīng)以扶土補(bǔ)虛為主，兼以顧護(hù)肝木，故用補(bǔ)中益氣湯合六君子湯加減，健脾益氣同時(shí)不忘化濕止瀉。 補(bǔ)中有運(yùn)，正氣足則奮起抗邪，此期驅(qū)邪之品應(yīng)酌加，用藥藥味宜少，量宜輕，切不可量大以傷正。 常用抑癌之品為麥冬、五味子，有解毒護(hù)肝之效。此外，若患者處于圍化療期，出現(xiàn)由于胃氣虛弱、痰濁中阻導(dǎo)致的心下痞硬、反胃嘔逆癥狀時(shí)，可加旋覆花、赭石降逆和胃。

2.2 中期——土虛木萎證

此階段病邪入里，土不榮木，土虛木萎，表現(xiàn)為神疲、口干、腹脹、失眠等。 治療注重補(bǔ)土榮木，和解表里，攻伐兼?zhèn)?，故用補(bǔ)中益氣湯合半夏瀉心湯加減，取其辛開苦降、甘溫調(diào)補(bǔ)、扶正祛邪之意。此期應(yīng)及時(shí)適量應(yīng)用抗邪抑癌之品，防止疾病進(jìn)展迅速，不可單純補(bǔ)虛，防止留邪。常用藥物有夏枯草，其歸肝、膽二經(jīng)，有引經(jīng)之意。 可用石見穿、蜈蚣等活血化瘀藥物入肝以消癌腫。

2.3 晚期——土竭木枯證

疾病日久，正氣消耗日久見衰，癌毒攻及全身，土竭木枯，故治療時(shí)大補(bǔ)土木、疏肝解毒并舉。 方用補(bǔ)中益氣湯合逍遙散加減，以發(fā)揮肝脾同調(diào)、疏肝養(yǎng)血功用。 同時(shí)，加用女貞子、墨旱蓮，取二至丸平補(bǔ)解毒護(hù)肝之效。 研究發(fā)現(xiàn)，二至丸具有抗肝纖維化作用[20]。若患者腎功能不全則酌加丹參活血生新，白花蛇舌草清熱解毒。此期大量攻邪抗癌之品應(yīng)慎用，在抗癌同時(shí)注重護(hù)肝，防止藥物加重肝腎損傷，加重患者病情。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 土木不和證醫(yī)案

侯某，男，44 歲。

初診：2019 年10 月11 日。 患者因“黑便、消瘦1 個(gè)月余”就診于山西省腫瘤醫(yī)院，2019 年9 月1 日行腸鏡病理檢測，提示結(jié)腸腺癌。 遂于腫瘤醫(yī)院行結(jié)腸癌切除術(shù)，術(shù)中探及腫大肝臟，不可切除，肝臟病理檢測提示轉(zhuǎn)移性肝癌。 故診斷為結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移。 患者分別于9 月2 日、9 月23 日行FOLFOX方案（奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶）化療，共2 個(gè)周期。 患者因化療出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，為求中西醫(yī)結(jié)合治療遂來王晞星教授門診求診。 刻下癥見：消瘦，神疲乏力，肝區(qū)按之疼痛，低熱，伴惡心嘔吐，眠差，大便質(zhì)稀，小便可，舌淡白，苔薄白，脈細(xì)弱。診斷：結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移（土木不和證）。 治則：扶土補(bǔ)虛，健脾和胃。 方擬補(bǔ)中益氣湯合六君子湯加減：黃芪90 g，太子參15 g，升麻6 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，白術(shù)30 g，山茱萸15 g，姜半夏10 g，麥冬15 g，五味子10 g，砂仁10 g，旋覆花15 g，赭石10 g，炙甘草6 g。 10 劑，水煎，早晚分服。

二診：2019 年10 月21 日。 患者服上方后神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐癥狀消失，偶見低熱，納食、睡眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，肝區(qū)尚疼痛。舌淡紅，苔薄白，脈稍細(xì)數(shù)。 治則：扶土補(bǔ)虛，健脾疏肝。 方擬補(bǔ)中益氣湯合六君子湯加減：黃芪60 g，黨參15 g，升麻6 g，柴胡15 g，陳皮15 g，白術(shù)15 g,姜半夏10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，麥冬15 g，五味子20 g，山慈菇30 g，莪術(shù)30 g，石見穿30 g，龍葵30 g，炙甘草6 g。 10 劑，煎服法同前。

患者服藥20 劑后，行化療，自述未見明顯胃腸道反應(yīng)，且神疲乏力癥狀消失，可耐受化療痛苦，每于化療間歇期來王教授門診服用中藥治療。2021 年11 月2 日隨訪情況：患者分別于2020 年2 月9 日、2021 年6 月10 日于山西省中醫(yī)院行2 次肝臟射頻消融術(shù)。 術(shù)后仍規(guī)律化療，同時(shí)口服王教授中藥治療，定期復(fù)查，未見新發(fā)轉(zhuǎn)移灶。 患者精神狀態(tài)尚可，偶感乏力，右側(cè)脅肋偶見脹滿，舌淡紅，苔白，脈細(xì)弱。

按：患者初診時(shí)，剛行手術(shù)治療1 個(gè)月余，此時(shí)元?dú)獯髠?，又受化療藥物之攻伐，正氣不足，難以耐受化療藥物的不良反應(yīng)，故表現(xiàn)為神疲乏力、低熱等全身癥狀，以及惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。治療時(shí)以補(bǔ)土虛、扶正氣為主，方選補(bǔ)中益氣湯合用六君子湯，以健脾和胃。 其中黃芪量大，取其扶正驅(qū)邪之效。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃芪通過對機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生，可增強(qiáng)抗氧化酶活性，并且黃芪富含微量元素，能抑制癌基因表達(dá)[21]。山茱萸、麥冬、五味子為王教授治療癌性疲乏常用對藥[22]。 姜半夏取其和解、止嘔之效。旋覆花、赭石降逆和胃。砂仁理氣開胃，引藥通行諸經(jīng)，但其芳香辛散，用藥時(shí)間不宜過久。 二診時(shí)，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故減少黃芪等補(bǔ)益藥物用量，去砂仁防其耗血，同時(shí)增加柴胡等疏肝之品藥量，酌加炒谷芽、炒麥芽健脾和中，有護(hù)胃之意。 患者癥狀好轉(zhuǎn)，故可加入莪術(shù)、山慈菇、龍葵、石見穿等散結(jié)通絡(luò)之品。 此方健脾益氣和胃、祛濕化痰散結(jié)并舉。 王教授選方、用藥、用量講究，補(bǔ)中益氣湯合用六君子湯加減為治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移化療期間常用組方，患者療效頗佳。

3.2 土虛木萎證醫(yī)案

武某，女，60 歲。

2019 年10 月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后未行特殊治療，2020 年1 月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，行射頻消融術(shù)。 術(shù)后因患者身體因素較差，未行特殊治療。 2020 年3 月23 日，因倍感神疲乏力來我院就診?？滔掳Y見：乏力，面色蒼白，精神狀態(tài)差，腹脹，手術(shù)傷口疼痛，偶有口干、反酸，納食、睡眠差，大便稀溏，小便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦數(shù)。 診斷：結(jié)腸癌術(shù)后，肝轉(zhuǎn)移術(shù)后（土虛木萎證）。治則：補(bǔ)土榮木，消痞散結(jié)。方擬補(bǔ)中益氣湯合半夏瀉心湯加減：黃芪60 g，黨參10 g，柴胡10 g，蒼術(shù)15 g，姜半夏10 g，黃連10 g，黃芩10 g，干姜10 g，海螵蛸30 g，浙貝母30 g，石見穿30 g，蜈蚣2 條，夏枯草30 g，酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志20 g，炙甘草6 g。 30劑，水煎，早晚分服。

二診：2020 年4 月22 日。 患者服用上方后，自述傷口疼痛明顯好轉(zhuǎn)，口干、反酸緩解，仍有神疲乏力感，納食、睡眠可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦。 治則：補(bǔ)益中氣，和解表里。 方擬補(bǔ)中益氣湯合半夏瀉心湯加減：黃芪90 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，升麻6 g，姜半夏10 g，黃連10 g，黃芩10 g，干姜 10 g，蜈蚣2 條，百合30 g，龍葵30 g，山慈菇30 g，夏枯草30 g，浙貝母30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g。 30 劑，煎服法同前。

此后患者規(guī)律服用中藥，治則未明顯改變，未行特殊西醫(yī)治療，至今已2 年余，未見復(fù)發(fā)。

按：“3.1”病例中侯某為圍化療期，其治療目的主要在于扶助正氣，幫助患者提高身體免疫力，使其能抵抗化療的不良反應(yīng)，故在首次治療時(shí)以大補(bǔ)脾土為主。 而此病例中的武某，因其不愿采用放療、化療等針對性治療，加之其身體素質(zhì)較差，故在治療時(shí)攻補(bǔ)兼施，防治結(jié)合。 一診中以補(bǔ)中益氣湯合半夏瀉心湯加減扶助正氣、寒熱并調(diào)。 王教授認(rèn)為蒼術(shù)、白術(shù)雖然都有健脾之效，但蒼術(shù)燥濕力度甚，可開脾，故在一診治療中選用蒼術(shù)燥濕開脾，補(bǔ)而不滯；白術(shù)功偏補(bǔ)氣，兼可除濕，故二診患者癥狀好轉(zhuǎn)后棄用辛溫蒼術(shù)防其過燥傷血，選用甘溫之白術(shù)。 方中姜半夏、黃連、黃芩、干姜4 藥共用辛開苦降，寒熱并投，協(xié)調(diào)氣機(jī)以求脾升胃降，海螵蛸、浙貝母對藥治酸，石見穿、夏枯草、蜈蚣軟堅(jiān)散結(jié)，加用治療失眠之品。 二診癥狀緩解，乏力仍見，故加重黃芪用量，以期正氣足以制邪，同時(shí)酌加解毒之品。 王教授常說：“胃中和，神氣足，則百病安?！被颊咦襻t(yī)囑，規(guī)律服藥，納食、睡眠可，二便調(diào)，自然神氣足，身心俱佳，加用攻邪之品，內(nèi)外結(jié)合，邪不可發(fā)。 補(bǔ)中益氣湯合用半夏瀉心湯加減適用于大腸癌肝轉(zhuǎn)移病情較穩(wěn)定階段。

3.3 土竭木枯證醫(yī)案

陳某，男，52 歲。

患者于2020 年8 月行直腸癌根治術(shù)，2020 年12 月發(fā)現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。能狀態(tài)評分：3 分。多學(xué)科會(huì)診評估：不可切除，支持治療。 初診：2020 年12 月19 日。 神疲乏力，肝區(qū)疼痛，伴有脅肋下憋脹感，納食可，睡眠差，大便質(zhì)?。?～2 次/d），舌淡胖，苔薄白，脈弦細(xì)。 診斷：直腸癌術(shù)后，肝轉(zhuǎn)移（土竭木枯證）。治則：大補(bǔ)土木，解毒化瘀。方擬補(bǔ)中益氣湯合逍遙散加減：黃芪60 g，白術(shù)10 g，黨參15 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，枳實(shí)10 g，土茯苓6 g，生薏苡仁20 g，片姜黃30 g，郁金30 g，莪術(shù)30 g，延胡索30 g，蜈蚣2 條，山慈菇30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g。 10 劑，水煎，早晚分服。

二診：2021 年1 月1 日。 肝區(qū)疼痛好轉(zhuǎn)，乏力及脅肋憋脹感減輕，大便日1 行，舌淡，苔白，脈沉弦。治則：疏肝益氣，活血止痛。 方擬補(bǔ)中益氣湯合逍遙散加減：黃芪60 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，柴胡10 g，升麻6 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，生地黃10 g，延胡索30 g，百合30 g，龍葵30 g，烏藥30 g，壁虎10 g，土鱉蟲6 g，蜈蚣2 條，皂角刺30 g，夏枯草30 g，炙甘草6 g。 10 劑，煎服法同前。

三診：2021 年3 月10 日。 患者以肝區(qū)疼痛為主，面色萎黃，其余癥狀均消失，舌淡，苔白，脈細(xì)。治則：補(bǔ)中益氣，解毒護(hù)肝。 方擬補(bǔ)中益氣湯合逍遙散加減：黃芪60 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍30 g，陳皮10 g，百合30 g，龍葵30 g，蜈蚣2 條，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g，蛇六谷30 g，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，雞骨草15 g，炙甘草6 g。15 劑，煎服法同前。

患者拒絕化療治療，強(qiáng)烈堅(jiān)持口服中藥治療，拒絕相關(guān)檢查，于2021 年9 月因病去世。

按：患者處于大腸癌肝轉(zhuǎn)移晚期，此期治療注重提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期。 首診時(shí)，患者可見脾氣不足，土竭木枯，痰濕瘀阻，故治療時(shí)補(bǔ)脾榮肝、利水止痛并舉。 方用補(bǔ)中益氣湯合逍遙散加減。方中柴胡、當(dāng)歸、白芍入肝經(jīng)，有疏肝郁、養(yǎng)肝血、和肝陰之意。 柴胡、白芍合用枳實(shí)又有四逆散之意，可行氣散結(jié)。土茯苓、生薏苡仁健脾除濕。郁金、片姜黃、莪術(shù)為治療肝轉(zhuǎn)移引起疼痛常用的活血止痛角藥。疼痛明顯重用抗腫瘤藥物，如延胡索、蜈蚣、山慈菇、白花蛇舌草。二診中，濕邪較前減少，主要見脾氣不足、瘀毒停留所致乏力、肝區(qū)疼痛，考慮患者病情進(jìn)展，治療時(shí)補(bǔ)益中氣為主，活血止痛為輔，擬方辨證仍繼前方思路，稍加壁虎和土鱉蟲兩味蟲類藥物走絡(luò)中之血分，以動(dòng)藥使血無所凝，皂角刺、夏枯草散結(jié)托毒，烏藥止痛。三診時(shí)，患者出現(xiàn)病情進(jìn)展，故治療不可一味攻伐，恐傷正氣，方仍用補(bǔ)中益氣湯，酌加解毒護(hù)肝之品。 百合、龍葵入肝經(jīng)，可引諸藥入肝，養(yǎng)陰、逐水、散結(jié)、解肝毒。 同時(shí)龍葵、蛇六谷、白花蛇舌草能消除腹水。 白芍柔肝陰，防諸藥傷肝、破肝。患者面色萎黃，故用女貞子、墨旱蓮、雞骨草護(hù)肝解毒?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速，補(bǔ)中益氣湯合逍遙散加減適用于土虛木郁日久之土枯木萎證。

4 結(jié)語

大腸癌肝轉(zhuǎn)移主要為土木關(guān)系，土養(yǎng)木，木克土，土木相互制約失衡。 筆者在臨床跟診中發(fā)現(xiàn)，大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者癥狀多見面色萎黃、神疲乏力、不耐勞作等脾氣虛弱表現(xiàn)。 因此，治療時(shí)應(yīng)以健脾補(bǔ)土藥物貫穿始終，以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方藥，根據(jù)患者癥狀及時(shí)調(diào)整藥物。 大腸癌肝轉(zhuǎn)移疾病初期，脾胃虛弱，肝木乘伐脾土，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥，輔以六君子湯加減健脾和胃；疾病進(jìn)展，脾胃雖虛，但癌毒壅于脾胃，脾土表實(shí)里虛，脾土反侮肝木，出現(xiàn)口干、反酸、便溏、腹脹等癥，輔以半夏瀉心湯寒溫并投；疾病晚期，土木俱傷，制約關(guān)系失衡，土枯木萎，伴見肝區(qū)憋脹疼痛、反酸、噯氣等，輔以逍遙散加減。 王晞星教授辨病、辨證施治，因“癥”制宜，用藥精準(zhǔn)，療效顯著，其三期論治大腸癌肝轉(zhuǎn)移的中西醫(yī)結(jié)合思路值得臨床推廣應(yīng)用。