季英 余妹
(1. 上海市東海老年護理醫(yī)院內(nèi)科 上海 201303;2. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院臨港院區(qū)腎臟風(fēng)濕科 上海 201306)
腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)利用對流與彌散原理,將體內(nèi)代謝物質(zhì)排出體外,達(dá)到調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡及超濾過多水份,是一種有效治療終末期腎衰竭患者的方法[1-2]。因其治療時間自由、可提高生活質(zhì)量是居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村患者居家治療的首選方法[3]。PD相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis, PDAP)是PD患者最常見的并發(fā)癥,預(yù)后較差[2]。然而,出院后患者專職照顧者輪換導(dǎo)致的環(huán)境、給藥、飲食等因素變化會增加PD感染風(fēng)險,且針對居家治療無序狀態(tài)的個性化管理模式可借鑒的護理經(jīng)驗不足。??谱o士主導(dǎo)的居家管理模式即??谱o士延續(xù)負(fù)責(zé)與家庭成員運用微信平臺進(jìn)行健康教育[4]、溝通、訪視,對居家環(huán)境管理、用藥指導(dǎo)與自我監(jiān)測進(jìn)行評估和指導(dǎo),有效應(yīng)對病人返家后面臨的健康問題,降低感染風(fēng)險[5]。本文針對1例80歲農(nóng)村終末期PD感染者出院后,通過??谱o士主導(dǎo)的居家管理模式,促進(jìn)和維護患者的健康,現(xiàn)報告如下。
患者,男,80歲,身高175 cm,體重67 kg。2021年2月28日因“體溫38.0 ℃、腹痛、PD液渾濁”考慮腹腔感染,收治于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院臨港院區(qū)腎臟科?;颊哂心I病綜合征9年余,胃癌術(shù)后3年余,同時患有高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺疾病等多種疾病,自2020年6月診斷為慢性腎臟病5期進(jìn)行PD治療。
體檢:本次入院時體溫38.0 ℃、呼吸28次/min、脈搏56次/min、血壓134/75 mmHg、血氧飽和度95%;精神萎靡,不能獨立行走,PD液渾濁、腹部置管口處有結(jié)痂和少量分泌物。
實驗室檢查:總蛋白41 g/L,白蛋白16 g/L,血紅蛋白117 g/L,C-反應(yīng)蛋白16.33 mg/L,尿素17.2 mmol/L,肌酐 652 μmol/L,尿酸 292 μmol/L,血清鉀 2.9 mmol/L,血清鈉134 mmol/L;PD液蛋白定性+++,白細(xì)胞計數(shù)0.912×109/L;病原微生物培養(yǎng)結(jié)果提示陰溝腸桿菌和口腔鏈球菌感染。
診斷:PD相關(guān)腹腔感染。
經(jīng)頭孢曲松+左氧氟沙星加入PD液中抗感染治療,糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整PD方案及給予白蛋白等支持療法,10 d后腹腔感染控制,病情穩(wěn)定出院。鑒于患者高齡、多種慢性病并存及家庭照顧者輪流特點,??谱o士采取家庭訪視、微信、視頻通話等形式,與患者及其照顧者建立有目的性的互動,發(fā)現(xiàn)問題,因地制宜建立可行性干預(yù)措施,規(guī)范照顧者、患者及訪視者行為,建立個性化照護記錄單。隨訪6個月,沒有再次發(fā)生PD相關(guān)腹腔感染,患者營養(yǎng)狀況有所改善,在輔助下能夠下床行走、進(jìn)食,生活質(zhì)量有所提高。
3.1.1 居家環(huán)境評估
??谱o士在患者出院前與照顧者溝通和出院1周內(nèi)家庭訪視,發(fā)現(xiàn)患者妻子由于腰椎盤突出術(shù)后臥床休息改為子女輪流操作PD。原居家PD專用房,變?yōu)榛颊吆推拮庸餐钆c治療的多功能室,探訪人員密集、PD用物與生活用品混亂而擁擠,不符合PD的環(huán)境要求。
3.1.2 重新設(shè)置PD專區(qū)
??谱o士因地制宜并與家屬溝通,推薦將16 m2房間調(diào)整為PD專用區(qū)和生活區(qū);移除非必須物品,降低交叉感染的風(fēng)險。
3.1.3 加強訪視人員管理
由于農(nóng)村傳統(tǒng)文化風(fēng)俗,探望人員多、不戴口罩、面對面交流均會增加感染風(fēng)險。本案例兼顧農(nóng)村訪視文化同時為降低感染風(fēng)險,采取措施:①門口張貼友情告知書,說明PD、患者休息時間,期間謝絕入室訪視;②僅提供訪客1人次/d,時間為15:00—16:00;③限制訪客語言交流4~6句;④規(guī)定訪客與照顧者移步到會客室進(jìn)一步了解患者詳情。
評估照顧者熟練掌握PD操作流程、嚴(yán)格執(zhí)行PD肝素帽接管、脫管和傷口換藥無菌操作能力,結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要問題為:①手衛(wèi)生不規(guī)范;②操作時不戴口罩;③空氣、物體表面的消毒隔離不規(guī)范。經(jīng)過強化系統(tǒng)培訓(xùn)后,連續(xù)每天微信平臺反饋PD情況,連續(xù)跟蹤互動2周照護記錄單,照顧者完全掌握;2周后每周反饋1次,發(fā)現(xiàn)異常及時向?qū)?谱o士反饋獲指導(dǎo)。
3.2.1 加強手衛(wèi)生培訓(xùn)
手衛(wèi)生不到位是引起陰溝腸桿菌感染的主要原因,看得見的手衛(wèi)生標(biāo)語能有效提高其執(zhí)行力[6],其中50%以上的PDAP與消毒隔離技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格有關(guān)[7-8]。有研究表明經(jīng)??谱o士對家屬規(guī)范化培訓(xùn),能減少操作者手部細(xì)菌菌落數(shù)、有效提高其操作依從性,降低腹膜炎發(fā)生率[3,7]。本案例由??谱o士通過運用微信平臺進(jìn)行健康教育,發(fā)放七步洗手法、消毒液規(guī)范使用的圖片及操作視頻;開展微課培訓(xùn)強化教育5個重要手衛(wèi)生關(guān)鍵點,正確洗手。
3.2.2 正確佩戴口罩
正確佩戴口罩是預(yù)防呼吸道微生物傳播最有效簡便方式[6],本案例發(fā)現(xiàn)患者PD液中感染細(xì)菌為口腔鏈球菌和陰溝桿菌。因此,指導(dǎo)照顧者PD操作護理要點為:①佩戴口罩遮蓋口鼻;②操作時不講話;③在操作區(qū)域張貼戴口罩、洗手的圖片,起到提示作用。
3.2.3 規(guī)范空氣物表消毒
紫外線具有廣譜殺菌作用,用于室內(nèi)空氣與物體表面消毒,因其操作簡便廣泛應(yīng)用于家庭[9]。??谱o士發(fā)放操作示范視頻培訓(xùn),強調(diào)要點:①紫外線燈照射時離地、墻各1 m;②每周用75%乙醇棉片擦拭燈管1次,保持燈管清潔;③累計使用時間小于1 000 h;④每日開窗通風(fēng)2次,每次大于30 min;⑤每日巴氏消毒液擦拭臺面和拖地面1次,人員頻繁出入時增加1次。
為了讓輪換制子女達(dá)到同質(zhì)化高質(zhì)量的照護,彌補PD、口服藥物治療、觀察病情、飲食管理等連續(xù)性缺陷。本案例建立照護記錄單,由照顧者實時對患者監(jiān)測記錄,可使照顧者對患者健康引起重視[10]。
3.3.1 加強飲食管理,提高營養(yǎng)攝入
蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是透析患者常見并發(fā)癥,與患者的預(yù)后密切相關(guān)[11]。掌握正確的飲食交換方法是決定飲食依從性的重要因素[12-13],推薦蛋白1.0~1.5 g/(kg·d),其中優(yōu)質(zhì)蛋白為60%~70%;能量15~20 kcal/(kg·d)?;颊連MI為21.87 kg/m2,胃納差、常吃粥、雙下肢和背部明顯凹陷性水腫。指導(dǎo)方案:①每日蛋白質(zhì)至少為67 g;②將食物分3個蛋白量層次、9小類,合理搭配食物;③少量多餐,5~6次/d;④記錄飲食時間、食物量(稱重法)及種類,利于快速計算蛋白質(zhì)和能量攝入量。本案例攝入量由最初的流質(zhì),400~800 g/d,過渡到半流質(zhì)食物,800~1 300 g/d,蛋白質(zhì)67~80.4 g/d和能量1 300~1 500 kcal/d。隨著飲食結(jié)構(gòu)優(yōu)化及攝入量增加調(diào)整PD治療方案,由家庭組長負(fù)責(zé)溝通、專科護士主導(dǎo)、醫(yī)生醫(yī)囑,PD為2.5%×2 L留腹4 h,3次/d,超濾從-150~200 mL/d到-100~100 mL/d,24 h出入量從800 mL/d到400~500 mL/d;患者從臥床不起到攙扶下步行200 m左右。
3.3.2 建立照護記錄單
照護記錄單包括藥物名稱、劑量、服藥時間及注意點;生命體征為體溫、脈搏、呼吸、血壓、指氧飽和度;飲食包括種類、量;排泄包括尿及糞時間、量、性質(zhì)和特殊情況變化等。每天總結(jié)PD情況及總出入量,有利于提高照顧者提高照顧者的預(yù)判能力、交接班質(zhì)量,及時與??谱o士溝通或就醫(yī)。
??谱o士從照顧者提供的照護記錄單和溝通獲知,照顧者把醫(yī)囑PD留腹4 h誤解為PD一個周期4 h,導(dǎo)致透析留腹時間不充分。專科護士對照顧者強化培訓(xùn)達(dá)到完全掌握。由于患者多病共存,藥物種類、劑量及服藥時間錯綜復(fù)雜且由6位家庭成員輪流照顧增加服藥執(zhí)行難度。因此,專科護士與家屬溝通,推薦一位與患者鄰近,本科學(xué)歷的子女為家庭組長,共同討論制作照護記錄單,輪值照顧者按時給藥并記錄。組長負(fù)責(zé)每天查驗24 h藥物、飲食、出入量記錄正確性,規(guī)范對患者病情監(jiān)測及治療措施落實,與??谱o士保持溝通,提早預(yù)警就醫(yī)預(yù)判能力和隨訪執(zhí)行力。
居家照顧有患者熟悉的環(huán)境、親人陪伴與關(guān)愛來慰藉其精神需求,有利于患者的康復(fù),降低再入院率[10];有研究顯示居家延續(xù)護理可提高患者的治療依從性和家庭照顧能力,但是腹透管的植入導(dǎo)致腹腔與外界相通,環(huán)境污染增加患者感染危險[14]。本案例提供??谱o士主導(dǎo)的居家延續(xù)護理管理模式,對居家環(huán)境、PD、用藥與自我監(jiān)測進(jìn)行評估和指導(dǎo),改善患者居家PD的環(huán)境、提高藥物治療依從性和自我監(jiān)測效能,有效應(yīng)對居家面臨的健康問題,降低感染風(fēng)險。隨訪6個月,居家照護者的能力提高,無PD相關(guān)腹腔感染,從而提高高齡農(nóng)村終末期腎衰竭PD患者的生命周期和生活質(zhì)量,取得較為滿意的效果,值得推廣應(yīng)用。