彭志煒 黃軼晨

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科,上海 200062

典型膀胱外翻(classic bladder exstrophy,CBE)是一種嚴(yán)重的泌尿生殖系統(tǒng)先天畸形，發(fā)病率為1/50 000～1/10 000[1]。CBE涉及多器官的發(fā)育畸形，盆底結(jié)構(gòu)異常是其重要的特征性改變。即使截骨手術(shù)改善了盆底結(jié)構(gòu)畸形，部分CBE患兒術(shù)后仍出現(xiàn)盆底功能障礙(如尿失禁、排便失禁和女性盆腔器官脫垂等)[2-4]。盆底自外向內(nèi)由三層組織構(gòu)成：外層為淺層筋膜與淺層肌；中層為尿生殖膈；內(nèi)層為盆膈，是盆底組織中最堅(jiān)韌、作用最重要的一層，主要由肛提肌構(gòu)成，對(duì)維持盆底功能形態(tài)起決定性作用。肛提肌位置較深，解剖結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)其缺乏深入了解。近年來(lái)，隨著組織病理學(xué)和放射影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，CBE盆底結(jié)構(gòu)研究越發(fā)細(xì)致，本文將主要從肛提肌及其附著的骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)兩方面對(duì)CBE患兒盆底研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、CBE的發(fā)病機(jī)制

CBE是由于泄殖腔間充質(zhì)在內(nèi)、外胚層間的遷移受限所致，主要有以下3個(gè)假說(shuō)： ①泄殖腔膜過(guò)早破裂學(xué)說(shuō)：泄殖腔間充質(zhì)在內(nèi)、外胚層間遷移受限，未能起到加固泄殖腔膜的作用，致使泄殖腔膜提前破裂，導(dǎo)致膀胱、尿道等發(fā)育缺陷； ②中胚層遷移的機(jī)械性阻塞學(xué)說(shuō)：泄殖腔膜異常發(fā)育過(guò)度，如“楔子”般阻礙泄殖腔間充質(zhì)由外側(cè)向中線處的遷移，又稱(chēng)“楔形假說(shuō)”； ③細(xì)胞功能破壞學(xué)說(shuō)：腹側(cè)上皮細(xì)胞發(fā)育和分化受限、異常凋亡，難以誘導(dǎo)間充質(zhì)增生，導(dǎo)致腹壁和膀胱等發(fā)育缺陷[5-7]。

二、正常骨盆環(huán)和盆底結(jié)構(gòu)

解剖學(xué)上的盆底概念通常指盆膈，是盆底組織中最堅(jiān)韌、作用最重要的一層，主要由肛提肌構(gòu)成。作為封閉骨盆出口的關(guān)鍵盆底肌，肛提肌對(duì)于維持盆底功能形態(tài)起重要作用。肛提肌是一對(duì)對(duì)稱(chēng)的寬厚扁肌群，起于恥骨后與坐骨棘之間的肛提肌腱弓，纖維行向內(nèi)下，止于會(huì)陰中心腱、直腸壁、尾骨和肛尾韌帶，左右聯(lián)合成漏斗狀。肛提肌由以下3組肌肉組成： ①髂骨尾骨肌，附著于恥骨和肛提肌腱弓，左右兩側(cè)的髂尾肌在髂尾縫處融合，形成一個(gè)水平的肌肉層，封閉骨盆口，起到支持其上方盆腔內(nèi)臟器的作用； ②恥骨尾骨肌，起于雙側(cè)恥骨支，包繞膀胱、尿道、陰道和直腸等中線結(jié)構(gòu)，兼有控制排便、排尿及支持盆腔內(nèi)臟器的作用； ③恥骨直腸肌位于肛提肌最內(nèi)側(cè)，它與對(duì)側(cè)的恥骨直腸肌在直腸肛門(mén)連接處匯合并共同形成一個(gè)強(qiáng)有力的“U”形吊帶，通過(guò)將陰道、膀胱和尿道向恥骨側(cè)拉動(dòng)，為陰道、膀胱和尿道提供支持。在人體解剖研究中，Shafik等[8-9]發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌吊帶與膀胱頸部的尿道亦有連接。近年來(lái)不少學(xué)者通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層顯像(computerized tomography，CT)、磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)等影像學(xué)技術(shù)對(duì)活體狀態(tài)下的肛提肌形態(tài)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)靜息時(shí)肛提肌呈圓頂狀，主動(dòng)收縮肛門(mén)時(shí)，圓頂降至水平位，張力期下降呈漏斗狀[10]。

三、CBE的骨盆環(huán)和肛提肌缺陷

1. CBE的骨盆環(huán)缺陷:開(kāi)放外旋的骨盆環(huán)是CBE患兒的特征性改變。骨盆發(fā)育起源于間充質(zhì)的生骨節(jié)，間充質(zhì)遷移受限會(huì)導(dǎo)致恥骨聯(lián)合分離等骨盆發(fā)育異常，并致使骨盆環(huán)開(kāi)放[11]。Sponseller等[12]最先通過(guò)二維CT對(duì)CBE骨盆畸形的特點(diǎn)進(jìn)行概述，隨后Yazici等[13]通過(guò)三維CT進(jìn)一步證實(shí)了Sponseller的發(fā)現(xiàn)，包括：①恥骨聯(lián)合分離,新生兒時(shí)期恥骨間距平均約4 cm，隨年齡增長(zhǎng)恥骨間距逐漸增寬，10歲時(shí)平均可達(dá)8 cm。相比之下，各年齡段正常兒童恥骨間距僅0.6 cm； ②骶骨寬度和骨盆后段(髂骨)的長(zhǎng)度均正常，但骨盆前段(恥骨和坐骨)相對(duì)于正常兒童平均縮短30%； ③骨盆前段和骨盆后段外旋畸形，相對(duì)正常兒童，骨盆前段平均外旋18°，骨盆后段平均外旋12°； ④髖臼后傾和左、右Y型軟骨間距較對(duì)照組平均增大31%。

早期認(rèn)為以上變異均與間充質(zhì)遷移受限有關(guān)，但后期研究發(fā)現(xiàn)CBE兒童骨骼的組織學(xué)特征(包括骨分化和發(fā)育、軟骨分化和發(fā)育、軟骨內(nèi)骨化的速率)與正常兒童相同，推測(cè)骨盆外旋和骨盆前段縮短并非間充質(zhì)遷移受限導(dǎo)致，而是與恥骨聯(lián)合缺失繼而導(dǎo)致骨盆機(jī)械應(yīng)力異常有關(guān)[14]。間充質(zhì)遷移受限僅造成恥骨聯(lián)合韌帶破壞，導(dǎo)致骨盆環(huán)開(kāi)放外旋。骨盆機(jī)械應(yīng)力重新分配造成骨盆前段長(zhǎng)期缺乏張力，長(zhǎng)度縮短；骨盆后段由于恥骨聯(lián)合未參與其生長(zhǎng)，長(zhǎng)度正常[15]。因此，早期關(guān)閉骨盆環(huán)，恢復(fù)正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)是保證骨盆進(jìn)行性生長(zhǎng)的關(guān)鍵。

2. CBE的肛提肌缺陷:肛提肌的研究有賴(lài)于影像技術(shù)的進(jìn)步。最初CT用于CBE患兒肛提肌的結(jié)構(gòu)研究，使人們初步了解了CBE患兒的肛提肌形態(tài)，但存在分辨率低，對(duì)比度差，軟組織分界不清的局限性。MRI克服了上述缺點(diǎn)，但新生兒肛提肌極薄，盆底脂肪較少，MRI仍難以將肛提肌和周?chē)M織區(qū)分。此外，直腸內(nèi)的空氣和糞便以及由此產(chǎn)生的偽影會(huì)影響成像質(zhì)量，尤其是恥骨直腸肌的顯示。目前有研究使用MRI結(jié)合3D可視化系統(tǒng)，將MRI獲取的圖像傳輸至對(duì)應(yīng)軟件進(jìn)行3D成像，聚焦于肌肉群而非單個(gè)部分，立體感強(qiáng)，降低了年齡或個(gè)體誤差，利于定性和定量分析[16]。

2001年，Stec等[17]通過(guò)CT三維重建技術(shù)對(duì)7例CBE患兒的盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像發(fā)現(xiàn)： ①冠狀面上肛提肌更加平坦，較對(duì)照組平31°，其他肌肉如閉孔內(nèi)肌和閉孔外肌各自外旋15°和16°； ②肛提肌裂孔較對(duì)照組寬2倍，長(zhǎng)1.3倍； ③肛提肌在直腸前段分布約32%，直腸后段分布約68%(正常人群分別為48%和52%)，支持泌尿生殖器官的肌肉減少； ④盆底肌肉的長(zhǎng)度和厚度與正常人群無(wú)顯著差異。此外，肛提肌形態(tài)方面，Williams等[18]通過(guò)MRI比較術(shù)前CBE兒童和正常兒童的盆底結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)正常兒童肛提肌輪廓為平滑的橢圓形，而CBE患兒肛提肌形態(tài)欠圓且排列不規(guī)則。Williams認(rèn)為該變異與雙側(cè)骨盆外旋，導(dǎo)致髂骨尾骨肌在雙側(cè)骨盆的附著點(diǎn)變異有關(guān)。

四、骨盆截骨術(shù)在CBE盆底修復(fù)中的應(yīng)用

骨盆截骨術(shù)有效閉合骨盆環(huán)，糾正了恥骨分離、髂骨和坐骨外旋畸形，骨盆整體如開(kāi)放的盒子變?yōu)閮?nèi)旋的吊床；間接改善了肛提肌增寬、外旋和扁平的形態(tài)；將部分肛提肌束重新分布至直腸前方，加強(qiáng)了肛提肌對(duì)盆底臟器的包繞和支持，有助于改善尿控，降低盆底臟器脫垂的發(fā)生率。骨盆截骨方法包括骨盆后外側(cè)髂骨垂直截骨、骨盆前外側(cè)無(wú)名骨水平截骨及骨盆前無(wú)名骨合并髂骨垂直截骨等，簡(jiǎn)述如下：

1. 骨盆后外側(cè)髂骨垂直截骨:該術(shù)式最先應(yīng)用于CBE骨盆截骨，與單純拉攏雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)相比，尿控率和步態(tài)異常糾正的成功率顯著提高，腹壁張力、傷口裂開(kāi)和感染的發(fā)生率顯著降低[19]。不足之處在于截骨后可能因骨盆不對(duì)稱(chēng)及出現(xiàn)骨盆垂直方向上的移位，從而出現(xiàn)下肢不等長(zhǎng)[15]。

2. 骨盆前外側(cè)無(wú)名骨水平截骨:因該術(shù)式截骨方向?yàn)樗椒较?，避免了出現(xiàn)截骨面垂直方向上的移位。其他優(yōu)勢(shì)包括： ①術(shù)中出血少； ②糾正了骨盆外旋和外展，恥骨游離度大，閉合更容易； ③平臥位手術(shù)，不需在術(shù)中調(diào)整體位； ④可直視下進(jìn)行內(nèi)外固定的放置； ⑤截骨面為干骺端，接觸面大，骨不連、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低[20]。

3. 骨盆前無(wú)名骨合并髂骨垂直截骨:更適用于2歲以上的大齡兒童，原因在于大齡兒童骶髂韌帶彈性差，僅憑前無(wú)名骨截骨很難閉合骨盆環(huán)，當(dāng)進(jìn)行恥骨對(duì)合時(shí)易造成腹股溝韌帶緊張，從而壓迫股神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后股神經(jīng)麻痹[20]。

五、骨盆截骨術(shù)后的盆底改變

1. MRI和3D可視化系統(tǒng)對(duì)骨盆截骨術(shù)后肛提肌結(jié)構(gòu)變化的研究:繼Stec對(duì)CBE的肛提肌變異進(jìn)行概述后，一些學(xué)者采用MRI對(duì)骨盆截骨術(shù)后CBE患兒的盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)部分指標(biāo)的變化與尿控相關(guān)[21-22]。在此基礎(chǔ)上，后續(xù)研究通過(guò)MRI的3D可視化技術(shù)對(duì)CBE肛提肌整體形態(tài)進(jìn)行分析。通過(guò)MRI收集肛提肌的局部成像，隨后將數(shù)據(jù)傳輸至軟件進(jìn)行三維重建，結(jié)合二維圖像所獲取的解剖細(xì)節(jié)和重建后的三維整體形態(tài)，細(xì)化盆底結(jié)構(gòu)。3D可視化系統(tǒng)聚焦于肛提肌群而非個(gè)體，包括肛提肌群的面積和曲率。曲率即弧長(zhǎng)和弦長(zhǎng)的比值，用于評(píng)估肛提肌的彎曲程度，其優(yōu)勢(shì)在于不受年齡限制[16]。

通過(guò)MRI成像，Halachmi等[21]發(fā)現(xiàn)骨盆截骨術(shù)后排尿干燥間歇超過(guò)3 h的CBE患兒恥骨間距和恥骨直腸角最小，膀胱頸位置最深。Gargollo等[22]就18例接受一期膀胱外翻修復(fù)術(shù)的CBE患兒手術(shù)前后盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)尿控時(shí)間>3 h的患兒恥骨直腸角基本接近正常兒童。在近期的前瞻性研究中，Aboul等[23]將20例年齡>3個(gè)月的CBE兒童按是否截骨隨機(jī)分為截骨組和骨盆閉合組，截骨組中膀胱頸-坐骨結(jié)節(jié)間距更加接近正常同齡兒，提示后尿道位置更深，可能有助于遠(yuǎn)期尿控。以上研究強(qiáng)調(diào)了骨盆截骨的必要性，具體來(lái)說(shuō)： ①骨性結(jié)構(gòu)是肛提肌的支點(diǎn)，閉合骨盆環(huán)有助于將肛提肌恢復(fù)至中線位置，增強(qiáng)肛提肌對(duì)后尿道的包繞； ②恥骨直腸角反映直腸前段的肛提肌分布，恥骨直腸角增大表明直腸位置相對(duì)前移，直腸前段肛提肌分布減少。CBE患兒關(guān)閉骨盆環(huán)后恥骨直腸角減小，直腸前段肛提肌分布增加，加強(qiáng)了肛提肌對(duì)后尿道的支持，排尿阻力增加，明顯改善尿控。

與既往研究不同，Stec等[24]采用基于MRI的3D可視化系統(tǒng)，對(duì)19例CBE患兒手術(shù)前后的盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)接受截骨術(shù)的嬰兒和接受骨盆閉合術(shù)的新生兒其術(shù)后盆底發(fā)生了相似的變化： ①骨盆猶如開(kāi)放的盒子變成內(nèi)旋的吊床； ②部分肛提肌束重新分配到直腸前段； ③促進(jìn)盆底平滑均勻的輪廓。Stec的研究尚需隨訪遠(yuǎn)期尿控效果，但該研究再次強(qiáng)調(diào)了骨盆閉合的重要性。根治性軟組織游離術(shù)又稱(chēng)Kelly術(shù)，其特點(diǎn)是將盆底前端的肛提肌和陰莖海綿體腳從其附著的恥骨坐骨支游離，在中線處將雙側(cè)肛提肌包繞成形尿道和膀胱頸部從而實(shí)現(xiàn)控尿，在不進(jìn)行骨盆截骨的情況下完成了膀胱外翻修復(fù)。文獻(xiàn)回顧中其短期效果良好，尿控率達(dá)82%～100%，但目前缺少其手術(shù)前后盆底結(jié)構(gòu)的對(duì)照研究，后期可通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估[25]。

2. 骨盆截骨術(shù)對(duì)尿控和盆腔臟器脫垂的影響:改善尿控是CBE治療的難題。最近一項(xiàng)涉及350例CBE患兒的回顧性研究，平均隨訪時(shí)間7.2年，結(jié)果表明僅25%的CBE患兒可在不依賴(lài)間歇導(dǎo)尿和尿流改道的情況下達(dá)到完全尿控[26]。而骨盆截骨術(shù)在改善尿控方面的價(jià)值在于其有效閉合了骨盆環(huán)，重構(gòu)肛提肌分布，加強(qiáng)了肛提肌對(duì)后尿道的包繞。Schaeffer等[27]和Carlo等[28]分別回顧了27例和42例一期膀胱外翻修復(fù)術(shù)后接受膀胱頸重建的患兒，平均隨訪時(shí)間分別為3.9年和5.8年，發(fā)現(xiàn)所有獲得滿意尿控的患兒(分別為15例和25例)均接受過(guò)骨盆截骨術(shù)。Sponseller等[11]在治療CBE中采用骨盆前無(wú)名骨截骨術(shù)，平均隨訪4.8年，術(shù)后尿控率達(dá)74%，再次證明了骨盆截骨手術(shù)的有效性。

骨盆截骨術(shù)后肛提肌匯集至中線，直腸前段肛提肌比例增加，加強(qiáng)了對(duì)盆底臟器的支持，或有助于降低盆底臟器脫垂的發(fā)生率。Jarzebowski等[29]就12例青春期后女性CBE患兒的盆腔脫垂情況進(jìn)行分析，其中9例接受根治性軟組織游離術(shù)，術(shù)后均無(wú)盆腔臟器脫垂，剩余3例未接受根治性軟組織游離術(shù)的患兒中有2例發(fā)生盆腔臟器脫垂。與文獻(xiàn)中平均18%的脫垂率相比，該研究脫垂率較低的原因可能在于根治性軟組織游離術(shù)游離肛提肌后加強(qiáng)了對(duì)盆腔臟器的支持，達(dá)到與骨盆截骨術(shù)類(lèi)似的效果。近期的研究中，Anusionwu等[30]以63例青春期后女性CBE患兒為研究對(duì)象分析了盆腔臟器脫垂發(fā)生的相關(guān)因素，結(jié)果表明恥骨間距是盆腔臟器脫垂的危險(xiǎn)因素。

六、總結(jié)和展望

CBE是一種嚴(yán)重的先天性畸形，重建手術(shù)復(fù)雜，部分患兒預(yù)后不佳。目前隨著CBE患兒群體年齡增長(zhǎng)，盆底功能障礙越發(fā)多見(jiàn)，為了獲得最佳手術(shù)效果，詳盡的盆底結(jié)構(gòu)評(píng)估必不可少。如今影像技術(shù)應(yīng)用廣泛，如超聲在評(píng)估盆底臟器脫垂的作用已經(jīng)得到證實(shí)，而MRI技術(shù)具備高分辨率、高對(duì)比度和無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)的肛提肌長(zhǎng)度、厚度和角度的測(cè)量均可借助MRI來(lái)完成，目前更有研究在 MRI引導(dǎo)下進(jìn)行CBE修復(fù)，術(shù)中識(shí)別泌尿生殖膈等重要解剖標(biāo)志，但安全性和有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。目前來(lái)看，閉合骨盆環(huán)和重構(gòu)肛提肌分布一定程度上恢復(fù)了正常的盆底解剖，并有效改善尿控，證實(shí)了骨盆截骨術(shù)在盆底修復(fù)中的有效性。此外，文獻(xiàn)回顧中Kelly術(shù)亦有良好的短期療效，且可能與盆底相關(guān)，后期可補(bǔ)充相應(yīng)研究證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為彭志煒，文獻(xiàn)資料的整理及分析為彭志煒，論文結(jié)果撰寫(xiě)為彭志煒，論文構(gòu)思和指導(dǎo)為黃軼晨