董巋然

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院外科，上海 201102

我國小兒外科微創(chuàng)手術(shù)已蓬勃發(fā)展了近30年，早在20世紀(jì)80年代，張金哲教授就曾利用當(dāng)時的內(nèi)窺鏡手術(shù)器械進行探索，但國內(nèi)真正的內(nèi)鏡手術(shù)開始于20世紀(jì)90年代晚期，尤其是在2000年以后得到了快速發(fā)展，香港的楊重光教授、北京的李龍教授為內(nèi)鏡手術(shù)在我國的推廣及相應(yīng)人才的培養(yǎng)作出了重要貢獻。2011年在李龍教授牽頭下，中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會小兒內(nèi)鏡外科學(xué)組正式成立，標(biāo)志著我國小兒外科全面進入微創(chuàng)時代。當(dāng)前內(nèi)鏡外科手術(shù)在全國各地小兒外科均有廣泛開展，幾乎涵蓋了普外科、心胸外科、泌尿外科、骨科等所有學(xué)科，治療病種范圍不斷擴大，學(xué)術(shù)活動活躍，國際地位也獲得認可。微創(chuàng)理念成為外科重要治療原則，某些疾病(如斜疝、膽管擴張癥)的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。微創(chuàng)手術(shù)在所有手術(shù)中的占比也成為了國家公立醫(yī)院績效考核的指標(biāo)。但由于受到兒童體腔空間小、先進的細小手術(shù)器械開發(fā)難度大、費用昂貴等因素的限制，兒外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展仍然有賴于兒童專用器械的進步，并常常需要借鑒成人外科的發(fā)展經(jīng)驗。

一、機器人手術(shù)是目前國內(nèi)兒外科的一大熱點

兒童的機器人手術(shù)由綜合醫(yī)院的兒外科率先開展，兒科專科醫(yī)院近年來逐漸開展。目前各單位使用的手術(shù)器械仍以進口的達芬奇手術(shù)機器人為主，手術(shù)病種包括普外科、泌尿外科和心胸外科的常見病種，并在新生兒外科選擇性地開展。目前已配備手術(shù)機器人的臨床診療中心已將機器人手術(shù)覆蓋了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)病種的絕大部分。但筆者認為，機器人手術(shù)除更為精準(zhǔn)外，結(jié)合5G的遠程手術(shù)應(yīng)用可能是其更為值得探索的方向，可將高難度手術(shù)下沉到縣級醫(yī)院進行，從而提高醫(yī)療的可及性和同質(zhì)化。另外，相關(guān)國產(chǎn)設(shè)備也已在研制之中，并取得成功。

機器人手術(shù)在小兒泌尿外科的應(yīng)用最早，應(yīng)用病例數(shù)最多。機器人輔助腎盂成形術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，手術(shù)成功率更高，手術(shù)時間、住院時間更短，且在游離、修裁腎盂輸尿管連接部組織及留置DJ管上具有較大優(yōu)勢。機器人輔助輸尿管再植術(shù)的總成功率為77%～98%，其中單側(cè)成功率為92%～100%，雙側(cè)成功率為72%～88%[2]。在機器人腎切除手術(shù)中，手術(shù)時間雖然明顯延長，但在控制術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)成功率上仍顯示出一定的優(yōu)勢。

機器人手術(shù)在小兒普外科手術(shù)中的應(yīng)用病種更多，包括肝切除術(shù)、膽總管囊腫切除術(shù)、胃底折疊術(shù)、巨結(jié)腸根治術(shù)、肛門閉鎖矯治術(shù)等。機器人胃底折疊術(shù)在手術(shù)時間和療效方面雖然沒有顯著優(yōu)勢，但對有胃造口史、既往腹部手術(shù)導(dǎo)致粘連或初次胃底折疊術(shù)失敗的患兒，尤其是合并神經(jīng)功能損傷的患兒，具有顯著優(yōu)勢。借助機器人可以完成高質(zhì)量的縫合修復(fù)、食管固定、食管精細切除以及膈食管韌帶的保護。機器人手術(shù)治療膽總管囊腫對囊腫剝離創(chuàng)面的損傷小，術(shù)后腹腔引流少，術(shù)后進食時間和出院時間均更早；機器人手術(shù)使得膽腸吻合變得更加容易，是一種治療膽總管囊腫的有效手術(shù)方式[3]。對于膽總管囊腫根治術(shù)這類需要精細解剖、且需要在狹窄解剖空間內(nèi)進行大量縫合操作的手術(shù)而言，機器人手術(shù)的優(yōu)勢更為明顯。機器人Kasai手術(shù)治療膽道閉鎖仍存在爭議，盡管機器人在纖維塊剝除和膽腸吻合方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，但手術(shù)療效主要還是由膽道閉鎖的類型以及肝硬化程度所決定。機器人輔助下行巨結(jié)腸根治術(shù)是安全有效的，這得益于機器人的3D手術(shù)視野以及靈活的機械臂，使術(shù)中可以進行廣泛精確的漿肌層切除，尤其適用于合并腸造瘺的患兒。

機器人手術(shù)應(yīng)用于小兒心胸外科的病種包括先天性肺囊腺瘤樣畸形、隔離肺、動脈導(dǎo)管未閉、食管閉鎖等。開胸手術(shù)治療上述疾病的并發(fā)癥多，包括脊柱側(cè)凸、肩部肌肉無力以及胸壁畸形等。而微創(chuàng)手術(shù)(胸腔鏡手術(shù)、機器人輔助胸腔鏡手術(shù))具有疼痛輕、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點，是心胸外科手術(shù)發(fā)展的必然趨勢。機器人輔助肺葉切除術(shù)由于缺乏觸覺，容易使術(shù)中牽拉肺力量過大，導(dǎo)致出血量較普通胸腔鏡手術(shù)多，但術(shù)中主刀醫(yī)生對于肺動脈、肺靜脈及支氣管的游離更加容易[4]。機器人手術(shù)行兒童動脈導(dǎo)管未閉封堵雖然時間延長，但是能較容易且安全地對主動脈、鎖骨下動脈、動脈導(dǎo)管或者韌帶進行解剖。另外，也有成功應(yīng)用機器人手術(shù)治療食管閉鎖的報道[5]。

空間狹小是機器人手術(shù)在兒童中應(yīng)用的最大限制。直徑8 mm的Trocar對于兒童肋間隙和胸腹腔而言體積過大，尤其是對于1歲以下的嬰兒；其次，機器人使用說明中推薦2個Trocar之間距離至少應(yīng)超過5 cm，以避免機械臂碰撞，但是較小的空間同時容納鏡頭、Trocar以及機械臂后，很難保證不發(fā)生碰撞。上述問題限制了機器人在新生兒外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用。國外已研發(fā)出針對兒童特點的手術(shù)機器人，除了達芬奇(Da Vinci)可用直徑8 mm Trocar的7個自由度的手腕外，另有Senhance機器人系統(tǒng)探索直徑5 mm Trocar并提供觸覺反饋的機械臂和小空間的操作[6]。除此之外，適合兒童的單孔或自然腔道手術(shù)機器人系統(tǒng) (SPORT平臺，Titan Medical)也在開發(fā)中。

二、軟鏡技術(shù)的應(yīng)用是近年來一大亮點

自然腔道手術(shù)通過應(yīng)用軟鏡或硬鏡自胃、陰道或直腸等自然孔洞進行手術(shù)，獲得無明顯疤痕的手術(shù)效果，并減輕疼痛，加快恢復(fù)速度。但由于自然腔道手術(shù)直接突破自然腔道的屏障進入腹腔，易發(fā)生術(shù)后穿孔和腹腔感染，其發(fā)展仍較緩慢。國內(nèi)李索林教授單純經(jīng)肛門腹腔鏡巨結(jié)腸手術(shù)曾有成功的探索[7]。黏膜下隧道技術(shù)可謂自然腔道手術(shù)的突破性進展，其原理是切開遠離病變處的消化道黏膜，用內(nèi)鏡在黏膜下和肌層間打開隧道至病變處，再切開病變肌層，手術(shù)結(jié)束時夾閉黏膜切口，使得黏膜切口和肌層切口錯開、隧道塌陷，避免了穿孔等并發(fā)癥。胃腸鏡下手術(shù)在成人外科領(lǐng)域已有長足的發(fā)展，器材上也發(fā)展出超聲內(nèi)鏡、多種能量刀頭、鏡下縫合器械以及尼龍繩荷包縫合。最先開展的是賁門失弛緩癥的治療，目前已獲得廣泛推廣，后來也開發(fā)出胃減容術(shù)、縱隔腫瘤切除、膽囊切除和闌尾切除手術(shù)等的應(yīng)用。值得驕傲的是，這些術(shù)式大多由我國醫(yī)生開創(chuàng)并受到國際關(guān)注和推廣。

目前經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥在兒童中的應(yīng)用已過百例，年齡最小者僅4個月，術(shù)后賁門壓力明顯下降，手術(shù)安全有效，此術(shù)式有望替代傳統(tǒng)的Heller手術(shù)，但長期預(yù)后尤其是胃食管反流的發(fā)生率仍有待觀察[8]。該術(shù)式不適用于食管狹窄，原因是食管狹窄中黏膜與狹窄肌環(huán)粘連，難以形成隧道。在此基礎(chǔ)上肥厚性幽門狹窄的G-POME手術(shù)也在探索中，但與腹腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)進食的時間均明顯延長，除了無疤痕外，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢。此外，胃鏡下十二指腸和高位空腸隔膜切開術(shù)也取得了良好的療效，主要適用于隔膜閉鎖，尤其是風(fēng)袋型病例。

對輕癥兒童闌尾炎的內(nèi)鏡下逆行治療已經(jīng)取得了肯定的療效，包括腸鏡下對闌尾的逆行插管、造影、取石減壓、沖洗和引流，為單純性和早期化膿性闌尾炎的治療提供了手術(shù)以外的選擇，約80%的病例癥狀得到改善，對于已形成膿腫的穿孔性闌尾炎也有快速縮小膿腫的效果[9]。存在的主要問題是對闌尾炎的早期診斷，這方面B超和CT有較好的診斷價值。目前尚未在兒童中嘗試行闌尾切除術(shù)。

三、傳統(tǒng)腔鏡朝著更加細分、精準(zhǔn)化的方向發(fā)展

對于腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)，已有各種解剖變異的術(shù)式變化探討，如單孔/單部位腹腔鏡手術(shù)、肝右動脈膽管前橫跨的處理、肝腸吻合口狹窄的預(yù)防和再手術(shù)等，均提高了腹腔鏡膽總管囊腫的手術(shù)成功率，并降低了并發(fā)癥發(fā)生率[10]。進一步研究膽總管囊腫的癌變因素，對腹腔鏡手術(shù)中膽總管囊腫切除范圍的掌握有一定意義。膽道閉鎖腹腔鏡手術(shù)的探索也有明顯成效，雖然國際相關(guān)共識中并不推薦Kasai手術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式，但國內(nèi)通過相關(guān)手術(shù)器械的改進和經(jīng)驗積累，取得了不亞于開放手術(shù)的效果，且對于膽道閉鎖的特征(如蜘蛛痣樣血管擴張)、囊腫性膽道閉鎖與膽總管囊腫的鑒別等有了獨到經(jīng)驗。國內(nèi)黃金獅教授團隊[11]基于胸腔鏡食管閉鎖手術(shù)的長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)國際分型的缺陷，提出了新的食管閉鎖分型方案，為進一步準(zhǔn)確指導(dǎo)食管閉鎖的微創(chuàng)手術(shù)提供了依據(jù)。巨結(jié)腸的自然腔道手術(shù)是各個兒童外科微創(chuàng)論壇的討論熱點。雜交手術(shù)也是各專家樂于交流的話題，常見有腹腔鏡膽道鏡雜交應(yīng)用于膽總管囊腫的治療，可更好地處理遠端結(jié)石。國外有腹腔鏡內(nèi)鏡雜交手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的報道，也有內(nèi)鏡輔助肛門直腸成形術(shù)的報道[12]。

腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)一直存在爭議，目前的共識是在遵循腫瘤手術(shù)一般性原則的基礎(chǔ)上，有選擇性地對部分病例進行微創(chuàng)手術(shù)。國內(nèi)學(xué)者已經(jīng)在腹腔鏡肝腫瘤切除、縱隔腫瘤切除、胰腺腫瘤切除、腎上腺腫瘤切除、卵巢腫瘤切除等方面有了成功的報道，但微創(chuàng)手術(shù)是否會因氣腹壓力而增加轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，仍然需要大樣本病例的觀察。

磁鐵的應(yīng)用是微創(chuàng)手術(shù)中的一部分，除了各種術(shù)中牽引裝置的巧妙設(shè)計外，將其應(yīng)用于消化道的吻合也一直是開發(fā)方向。國內(nèi)同道也曾將磁鐵應(yīng)用于長段型食管閉鎖的微創(chuàng)手術(shù)，美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準(zhǔn)了一款內(nèi)窺鏡磁鐵吻合裝置用于食管閉鎖[13]。手術(shù)導(dǎo)航也是研究的方向之一，結(jié)合吲哚菁綠熒光、納米碳和三維影像投射，可更好地定位病變，提高手術(shù)精準(zhǔn)度。

四、微創(chuàng)技術(shù)推廣的倫理問題

值得一提的是，對于微創(chuàng)手術(shù)的倫理問題仍然需要進行深層的思考。微創(chuàng)手術(shù)是否真的微創(chuàng)，以及其能達到微創(chuàng)的效果到底如何，有時并不那么確定。關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)的研究往往傾向于比較腸內(nèi)營養(yǎng)時間、下床活動時間、住院天數(shù)和傷口外觀等指標(biāo)，而對于術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后長期后遺癥的關(guān)注程度相對較低。國外研究顯示，腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率更高，而幽門環(huán)肌切開術(shù)則有較高的黏膜穿孔率和不完全切開率[14]。對于腫瘤微創(chuàng)手術(shù)，仍然需要更多的研究來進一步分層，以確保腫瘤手術(shù)的安全性。高昂的費用也常是困擾我國經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)患兒治療的問題，故對于傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)有良好效果的病種，是否推薦機器人手術(shù)應(yīng)該有倫理方面的考量。因此，我們在向患者推介微創(chuàng)手術(shù)時，除了仔細權(quán)衡利弊外，還需要從人文關(guān)懷角度予以考量。

總之，我國小兒外科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用方興未艾，既有新技術(shù)的不斷探索應(yīng)用，也有在微創(chuàng)手術(shù)條件下對疾病的新認識和手術(shù)方式的改進。未來微創(chuàng)外科的發(fā)展可能更依賴于人工智能的開發(fā)，國外已經(jīng)有微型手術(shù)機器人和手術(shù)機器學(xué)習(xí)的開發(fā)。此外，內(nèi)鏡技術(shù)的加入，也使得內(nèi)外科之間的界限越來越模糊，兒外科醫(yī)生也必須熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)，以適應(yīng)新的學(xué)科發(fā)展。醫(yī)學(xué)人文和倫理問題也值得重視，這樣才有利于內(nèi)鏡外科技術(shù)的科學(xué)發(fā)展。

利益沖突作者聲明無利益沖突