吳亭亭，劉亞飛，閆世曦，武一平，張忠波，張邯菲，房娉平

卒中是全球的第二大死因。卒中最新研究報(bào)告顯示：全球204個(gè)國家/地區(qū)1990-2019年的所有卒中新發(fā)病例中，缺血性卒中占62.4%[1]。早期再灌注治療（靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療）是缺血性卒中發(fā)病超早期改善神經(jīng)功能最有效的方法[2-4]，但其有時(shí)間依賴性，時(shí)間窗內(nèi)治療越早，預(yù)后越好[5-6]。建設(shè)高效的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）救治流程可以減少延誤，改善患者預(yù)后[7]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，以及現(xiàn)代醫(yī)院信息化、智慧醫(yī)療的不斷推進(jìn)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的卒中救治模式不斷改進(jìn)。本研究就互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在AIS救治中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為改進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”卒中救治模式提供幫助，從而更好地發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在AIS救治中的作用。

1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的急性缺血性卒中救治模式概述

“互聯(lián)網(wǎng)+”是指互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)相結(jié)合，以改善服務(wù)模式、提升服務(wù)質(zhì)量等方式實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)行業(yè)模式的升級和轉(zhuǎn)型[8]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是指以移動互聯(lián)網(wǎng)為載體，將物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、移動通信和大數(shù)據(jù)等信息通信技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)緊密融合而形成的新型醫(yī)療健康服務(wù)體系[9]。物聯(lián)網(wǎng)是指通過射頻識別、紅外感應(yīng)器、全球定位系統(tǒng)等信息傳感設(shè)備的網(wǎng)絡(luò)連接，進(jìn)行信息通信和交換，以實(shí)現(xiàn)智能化識別、跟蹤、定位、監(jiān)控和管理的智能網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。云計(jì)算是互聯(lián)網(wǎng)的“大腦”，利用互聯(lián)網(wǎng)的傳輸能力將數(shù)據(jù)處理過程由互聯(lián)網(wǎng)上的計(jì)算機(jī)集群完成數(shù)據(jù)的存儲和處理，這些集群由大型數(shù)據(jù)處理中心管理，按照需求分配計(jì)算資源，為用戶提供強(qiáng)大的計(jì)算能力[10]。

物聯(lián)網(wǎng)的管理模式是傳感端（射頻識別、傳感器等）、傳輸端（互聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)和5G技術(shù)等）、云端（云計(jì)算、大數(shù)據(jù)技術(shù)、人工智能等）和應(yīng)用端（各種網(wǎng)絡(luò)平臺）的四方聯(lián)動，形成一種集技術(shù)創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、制度創(chuàng)新于一體的現(xiàn)代化智慧管理模式。傳感端是管理模式體系的輸入端，直接作用于環(huán)境，依靠各種傳感設(shè)備識別和捕獲信息。傳輸端是物聯(lián)網(wǎng)管理模型的基礎(chǔ)層，實(shí)現(xiàn)物體間的網(wǎng)絡(luò)連接，為物聯(lián)網(wǎng)提供數(shù)據(jù)傳輸支持。云端依靠強(qiáng)大的綜合分析功能，為物聯(lián)網(wǎng)管理模式的生存源源不斷地輸出動力。云在接收到傳感端捕獲的信息后，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)進(jìn)行綜合分析，將決策者從煩瑣的信息分析過程中解脫出來。應(yīng)用端包括領(lǐng)域應(yīng)用層、公共服務(wù)層和中間層[11]。

建立“互聯(lián)網(wǎng)+”急性卒中救治模式的流程包括確定救治目標(biāo)人群，建立院前急救無線通信系統(tǒng)、卒中單元、專家數(shù)據(jù)庫，質(zhì)控機(jī)制等[12]。以一種卒中救治平臺為例，該體系包括急救調(diào)度指揮中心、卒中救治平臺等。卒中救治平臺由用戶管理、院前急救、院內(nèi)急診分診、院內(nèi)綠色通道、轉(zhuǎn)診/會診模塊和質(zhì)控、卒中專病數(shù)據(jù)庫等模塊組成[13]。各模塊相互連接，通過數(shù)據(jù)通信鏈路實(shí)現(xiàn)院前、院內(nèi)救治的無縫對接，患者未至，信息先到，減少院內(nèi)延誤，縮短救治時(shí)間，提高救治效率。

基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過手機(jī)、電腦等設(shè)備，應(yīng)用移動健康A(chǔ)pp，實(shí)現(xiàn)對患者體溫、血壓、血糖、心率等生命體征的檢測和管理，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)與醫(yī)師實(shí)時(shí)通信，提高疾病診斷和治療的準(zhǔn)確性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[14-15]，為AIS院前及院內(nèi)救治提供新的診療模式。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”在急性缺血性卒中院前急救中的應(yīng)用

AIS院前救治旨在縮短發(fā)病至入院時(shí)間（onset to door time，ODT）?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”在AIS院前急救中的應(yīng)用包括卒中識別系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。

2.1 卒中識別系統(tǒng)在急性缺血性卒中救治中的應(yīng)用 數(shù)據(jù)顯示：超過一半的患者呼叫救護(hù)車在卒中癥狀出現(xiàn)1 h之后[16]，從而導(dǎo)致院前延遲，這與公眾對卒中的識別能力不足和卒中導(dǎo)致的言語不利、意識改變、行動能力下降等神經(jīng)功能缺損癥狀相關(guān)[17-18]。因此，提高公眾對卒中的識別率并提醒及時(shí)就診至關(guān)重要?；谥悄苁謾C(jī)、智能手表/健身腕帶、臺式機(jī)/筆記本電腦/平板電腦等設(shè)備中的App識別和判斷AIS早期癥狀，并將結(jié)果傳至患者、患者家屬、醫(yī)師等終端設(shè)備，可縮短ODT。韓國延世大學(xué)醫(yī)學(xué)院開發(fā)了一款A(yù)pp幫助公眾進(jìn)行卒中篩查，該App基于辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）內(nèi)容制成相應(yīng)的漫畫圖片，公眾可選擇與癥狀相符的漫畫圖片。如果公眾點(diǎn)擊異常的漫畫，系統(tǒng)便自動提醒患者卒中了，并提醒患者呼叫院前急救，使用該App可縮短接受靜脈溶栓患者的住院時(shí)間[19]。跌倒和無法站立是AIS的常見表現(xiàn)，癥狀嚴(yán)重的患者甚至無法求救，北京航空航天大學(xué)開發(fā)了基于可穿戴設(shè)備的新型跌倒檢測系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過監(jiān)測人體的運(yùn)動，識別日?；顒拥南陆登闆r，并自動向看護(hù)人發(fā)送幫助請求與患者的位置[20]。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在急性缺血性卒中救治中的應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療是利用電信設(shè)備和信息技術(shù)向遠(yuǎn)程的個(gè)人提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)傳輸醫(yī)療信息給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，其將醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和通信技術(shù)融為一體[21]。遠(yuǎn)程醫(yī)療為AIS患者提供及時(shí)、即時(shí)的專家檢查、診斷和治療意見，而不需要考慮醫(yī)療服務(wù)時(shí)間和距離的障礙。遠(yuǎn)程醫(yī)療使有限的可用資源得到共享和充分利用，也使經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)享受更高水平的醫(yī)療共享服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于AIS患者院前急救的模式包括基于卒中急救地圖的卒中中心遠(yuǎn)程分診和對卒中患者的遠(yuǎn)程診治。

2.2.1 遠(yuǎn)程分診 AIS遠(yuǎn)程分診是指在院前急救人員缺乏卒中相關(guān)救治能力時(shí)，遠(yuǎn)程分診系統(tǒng)根據(jù)患者的癥狀、持續(xù)時(shí)間等臨床資料，進(jìn)行智能系統(tǒng)評估或院內(nèi)卒中成員評估，結(jié)合卒中急救地圖、全球定位系統(tǒng)技術(shù)，計(jì)算出患者發(fā)病位置與卒中中心的距離，選擇最近的、能力匹配的卒中中心進(jìn)行轉(zhuǎn)診。對于無大血管狹窄的卒中患者，可直接選擇最近的卒中中心進(jìn)行靜脈溶栓，對于需要血管內(nèi)介入治療的患者，直接到具備血管內(nèi)介入治療能力的高級卒中中心就診，減少卒中中心間轉(zhuǎn)診時(shí)間，從而改善AIS患者的預(yù)后[22]。美國的一項(xiàng)前瞻性研究顯示：在院前急救中開展遠(yuǎn)程會診，根據(jù)患者的癥狀及持續(xù)時(shí)間選擇就診醫(yī)院是可行的，可縮短入院至靜脈溶栓時(shí)間（door-to-needle time，DNT）和入院至穿刺時(shí)間（door to puncture time，DPT）[23]。

2.2.2 遠(yuǎn)程診治 遠(yuǎn)程診治是指基于同步視聽遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)對AIS患者進(jìn)行診斷及治療。當(dāng)院前急救無法提供現(xiàn)場診斷時(shí)，基于物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、5G、云計(jì)算等信息技術(shù)，通過移動CT等診斷設(shè)備和醫(yī)學(xué)影像傳輸和存檔、信息化疾病管理等系統(tǒng)，實(shí)時(shí)傳輸信息，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì)對患者的快速診斷和救治[24-26]。多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)了卒中遠(yuǎn)程診治實(shí)踐的可行性、可靠性、有效性、安全性，并發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的遠(yuǎn)程診治流程存在潛在危害[27-29]。研究發(fā)現(xiàn)，在卒中中心和接受遠(yuǎn)程卒中服務(wù)的卒中中心，卒中患者的發(fā)病率和死亡率一致[30-31]，在農(nóng)村等地區(qū)實(shí)施遠(yuǎn)程卒中醫(yī)療，與常規(guī)救治相比，患者臨床結(jié)局更好[32]。中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院將“扁鵲飛救”系統(tǒng)應(yīng)用于AIS院前急救中，院前急救人員接到呼救電話出車后，該系統(tǒng)與院前急救對接，創(chuàng)建患者急救群，院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場對患者進(jìn)行救治的同時(shí)，為患者佩戴腕帶、創(chuàng)建院前急救電子病歷、采集患者的基本信息、綁定腕帶編號、記錄NIHSS評分、使用藍(lán)牙耳機(jī)描述病情和記錄現(xiàn)場，系統(tǒng)實(shí)時(shí)自動采集患者的呼吸、血壓等生命體征，通過遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)將信息同步到院內(nèi)卒中救治團(tuán)隊(duì)終端和急診分診系統(tǒng)。院前急救人員基于遠(yuǎn)程設(shè)備通過救護(hù)車與急救現(xiàn)場實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控系統(tǒng)與本院或上級醫(yī)院卒中團(tuán)隊(duì)實(shí)施遠(yuǎn)程會診，結(jié)合患者信息，對確診AIS并符合靜脈溶栓條件的患者在院外進(jìn)行靜脈溶栓治療。對于疑似卒中患者，到院后，系統(tǒng)根據(jù)院前信息已提前完成掛號和分診，跳過急診科，直接到CT室檢查，縮短DNT。此外，“扁鵲飛救”系統(tǒng)通過記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)全程時(shí)間軌跡自動跟蹤，根據(jù)救護(hù)車GPS定位與跟蹤系統(tǒng)，可設(shè)定最佳轉(zhuǎn)運(yùn)路線。應(yīng)用該系統(tǒng)后，AIS患者ODT縮短，并發(fā)癥減少，預(yù)后更好[33]，證實(shí)了遠(yuǎn)程卒中診治的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”在急性缺血性卒中院前院內(nèi)銜接中的應(yīng)用

院前院內(nèi)銜接在AIS再灌注治療中至關(guān)重要。基于醫(yī)療信息和通信技術(shù)，院前急救成員接到卒中患者后，提前通知接診醫(yī)院，實(shí)時(shí)共享患者影像等醫(yī)療信息，可改善患者預(yù)后[34-35]。為了改善AIS患者預(yù)后，時(shí)間窗內(nèi)盡早溶栓，我國開發(fā)了名為“GREEN”的App應(yīng)用于北京EMS和急診科，該APP整合院前通知、實(shí)時(shí)溝通、病歷創(chuàng)建等功能，應(yīng)用該App，AIS患者DNT中位數(shù)提前，DNT≤60 min比例提高，通過救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)的AIS患者DNT短于自行到院的卒中患者[36]，由此可見，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使用智能手機(jī)平臺參與AIS患者管理是可行的。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+”在急性缺血性卒中院內(nèi)綠色通道中的應(yīng)用

我國指南指出：醫(yī)院應(yīng)建立卒中快速診治綠色通道[7]，旨在縮短DNT、DPT，提高再灌注治療率。院內(nèi)AIS救治流程包括呼叫整個(gè)AIS救治團(tuán)隊(duì)成員、神經(jīng)成像、抽血化驗(yàn)、知情同意、溶栓藥物注射等流程，傳統(tǒng)上AIS救治團(tuán)隊(duì)通過電話交流，安排各步驟“串聯(lián)”完成，耗時(shí)較長。多家醫(yī)院開發(fā)出不同功能的App應(yīng)用于AIS院內(nèi)綠色通道，實(shí)現(xiàn)患者狀態(tài)和信息的實(shí)時(shí)更新[37]，卒中救治團(tuán)隊(duì)成員溝通協(xié)調(diào)[35]，使綠色通道更加高效、便捷、實(shí)用、可視化[38-40]?；谛畔⒒夹g(shù)，可實(shí)現(xiàn)AIS救治流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)的自動采集，為質(zhì)量管理提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，實(shí)現(xiàn)臨床持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，優(yōu)化綠色通道，從而縮短DNT、DPT，改善患者預(yù)后。上海市第十人民醫(yī)院根據(jù)卒中相關(guān)指南規(guī)范，將救治流程分為15個(gè)環(huán)節(jié)，并設(shè)置各環(huán)節(jié)的執(zhí)行地點(diǎn)、執(zhí)行角色、執(zhí)行方式。對于可自動監(jiān)控的環(huán)節(jié)，設(shè)置監(jiān)控條件，對于需要手動錄入的節(jié)點(diǎn)，使用掌上電腦（personal digital assistant，PDA）掃描提前打印并布置的二維碼，從而記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)。通過PDA等移動設(shè)備，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控時(shí)間節(jié)點(diǎn)的實(shí)時(shí)采集，對卒中救治流程進(jìn)行精細(xì)化管理。將后臺自動提取和手工確認(rèn)的數(shù)據(jù)相結(jié)合，獲得客觀、準(zhǔn)確的救治流程數(shù)據(jù)，為臨床質(zhì)控提供關(guān)鍵依據(jù)[41]。

5 “互聯(lián)網(wǎng)+”在急性缺血性卒中應(yīng)用中的倫理學(xué)問題

在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、通信設(shè)備為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，我們應(yīng)重視醫(yī)療過程中的數(shù)據(jù)機(jī)密性、隱私性和安全性，德國的一家安全公司公布了健康數(shù)據(jù)泄露事件，其內(nèi)容包含了患者的姓名、疾病、影像圖像等資料[42]，因此，在使用第三方App（電腦、平板、手機(jī)上的App）來傳輸個(gè)人信息時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎。此外，應(yīng)尊重患者的自主選擇權(quán)和知情同意權(quán)，以及保證醫(yī)療服務(wù)的可及、公平、安全且符合法律法規(guī)。

總之，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)得到了充分的發(fā)展和廣泛的應(yīng)用，但在AIS救治中應(yīng)用還較少。未來，應(yīng)結(jié)合我國國情，探索AIS救治模式的完整性、科學(xué)性、客觀性和通用性，將大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能技術(shù)與AIS救治相結(jié)合，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”AIS救治的新模式。