董漪，張艷蓉，曹文杰，程忻，董強(qiáng)，顧宇翔（*第一作者）

1 腦血管病融合病房的歷史背景及前身

腦血管病診斷和治療隨著技術(shù)的發(fā)展，需要越來越多學(xué)科的參與和協(xié)作，而且在卒中的不同階段，這種多學(xué)科協(xié)作的方式也有所不同。例如：卒中超急性期再灌注治療需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、神經(jīng)重癥科、神經(jīng)介入科、放射科、藥劑科等多學(xué)科的參與；卒中急性期-亞急性期更注重二級預(yù)防、營養(yǎng)支持及康復(fù)鍛煉。因此，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、營養(yǎng)科深入?yún)f(xié)作，優(yōu)化神經(jīng)外科手術(shù)治療及介入干預(yù)的時(shí)機(jī)以及圍手術(shù)期管理與全流程管理的銜接，是探索腦血管病融合病房模式的初衷。

1985年瑞典的默奧大學(xué)附屬醫(yī)院首次提出了“卒中單元”（stroke unit）的概念（圖1）。初期的卒中單元由1名兼職醫(yī)師、1名全職護(hù)士（聯(lián)合護(hù)工）、1名兼職肢體康復(fù)師及1名兼職功能康復(fù)師組成團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)合作、員工培訓(xùn)、早期卒中康復(fù)、陪護(hù)教育為工作內(nèi)容，服務(wù)于非重癥急性卒中患者[1]。之后，卒中單元的概念也被逐漸豐富起來，具體定義為在醫(yī)院的一定區(qū)域內(nèi)，如卒中病房中，由神經(jīng)?？漆t(yī)師及專職的物理治療師、職業(yè)康復(fù)師、心理醫(yī)師、語言康復(fù)師、專業(yè)護(hù)理人員等組成一個(gè)有機(jī)整體，對卒中或TIA患者進(jìn)行全面的藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。該模式以改善患者預(yù)后、提高療效為管理核心，旨在將卒中患者的管理延續(xù)到出院后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療中，形成卒中患者管理的社會系統(tǒng)工程[2]。

圖1 最早的“卒中單元”的提出[1]

隨著1995年靜脈溶栓治療、2015年血管內(nèi)治療被逐漸規(guī)范地開展，醫(yī)院對卒中單元的管理也前移到了卒中的超急性期[3-4]。2003年，德國最早提出了移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）的概念，即在救護(hù)車上配備CT掃描儀，并盡早進(jìn)行溶栓決策、轉(zhuǎn)運(yùn)患者到具備血管內(nèi)治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得卒中患者得到更早的再灌注治療[5]。之后美國、德國等發(fā)達(dá)國家開始推廣MSU模式（圖2）[5-6]，但對于非城市、非人口集中區(qū)域以及非發(fā)達(dá)國家，目前MSU的實(shí)施頗具挑戰(zhàn)。

圖2 發(fā)達(dá)國家“移動卒中單元”經(jīng)驗(yàn)[5-6]

另外，在卒中急性期的管理中，還會遇到需要進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)、Ommaya管穿刺引流術(shù)、血管內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱內(nèi)/顱外血管成形術(shù)、動脈瘤栓塞術(shù)、動脈瘤夾閉術(shù)等情況，需要神經(jīng)外科及神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)的干預(yù)。因此，既往按照是否進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)、是否進(jìn)行介入干預(yù)來對患者進(jìn)行分診的方式，似乎不再適合當(dāng)前卒中治療的需求。

在卒中急性期-亞急性期的管理中，需要盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，以使患者獲得更好的康復(fù)療效，減少殘疾。然而，康復(fù)介入的時(shí)機(jī)取決于患者臨床癥狀的穩(wěn)定。既往的學(xué)科協(xié)作模式為“轉(zhuǎn)科”或“會診”，能否更早、更靈活地為卒中急性期和亞急性期患者銜接康復(fù)治療，也是新模式卒中單元的努力方向。

基于上述背景，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院在2018年8月由神經(jīng)外科顧宇翔教授、神經(jīng)內(nèi)科董強(qiáng)教授、康復(fù)科吳毅教授牽頭，在神經(jīng)重癥科、營養(yǎng)科、護(hù)理部、急診科的支持下，發(fā)揮各科室的優(yōu)勢，以“改善患者的預(yù)后，提高患者的就診體驗(yàn)，為患者提供全流程一站式醫(yī)療服務(wù)”為目的，探索建立了腦血管病融合病房這一新的卒中聯(lián)合診療模式。

2 腦血管病融合病房的設(shè)計(jì)愿景

隨著腦血管病診療技術(shù)的發(fā)展，2021年美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學(xué)會（American Stroke Association，ASA）按照卒中發(fā)展的時(shí)間線更新了系列診療指南，如院前、超急性期及急性期治療指南、血管內(nèi)治療/神經(jīng)重癥及圍手術(shù)治療指南、出院前治療指南等。我國國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司也在神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控中心的提議下，設(shè)定了缺血性卒中、腦出血2個(gè)單病種醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系以及4項(xiàng)神經(jīng)介入治療指標(biāo)及技術(shù)（頸內(nèi)動脈狹窄介入治療、顱內(nèi)動脈瘤介入治療、缺血性卒中介入治療、腦血管病DSA檢查）規(guī)范。其實(shí)，在臨床實(shí)踐中，單病種質(zhì)量控制與上述4項(xiàng)神經(jīng)介入治療技術(shù)密不可分，因此有探索多個(gè)科室融合管理、協(xié)同合作的必要性。

在院領(lǐng)導(dǎo)支持下和強(qiáng)勢科室推動下，華山醫(yī)院開展了以腦血管病全流程管理為目標(biāo)，以一站式卒中服務(wù)為主線的腦血管病融合病房的探索。腦血管病融合病房是由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科、護(hù)理科為主要融合科室，協(xié)調(diào)急診科、放射科、營養(yǎng)科，組織科室之間共同形成具有共識性質(zhì)的科室規(guī)章和流程，并共同摸索在不確定和隨時(shí)變化的疾病決策過程中，提出方向性的疾病管理問題。通過質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，明確臨床問題的改進(jìn)步驟和流程，有效培育與鼓舞組織內(nèi)部所有成員提升職能，激發(fā)個(gè)人潛能。通過融合病房這種新模式的探索，促使不同科室之間的協(xié)作，改善腦血管病患者的臨床結(jié)局和就診體驗(yàn)，減少殘疾及死亡。

3 腦血管病融合病房的定義及框架設(shè)計(jì)

腦血管病融合病房設(shè)立初始，由華山醫(yī)院副院長負(fù)責(zé)，集結(jié)神經(jīng)外科血管組、神經(jīng)內(nèi)科血管組、神經(jīng)內(nèi)科介入組、康復(fù)科卒中組、急診科、放射科等優(yōu)勢學(xué)科，從上述科室抽調(diào)人手成立腦血管病各個(gè)方面的亞組團(tuán)隊(duì)，提供腦血管病急性期再灌注治療、急診手術(shù)、不同類型腦血管病住院管理及融合查房、腦血管病融合疑難病例討論及多學(xué)科協(xié)作的腦血管病融合門診等多種臨床服務(wù)形式。這種多學(xué)科亞組?？漆t(yī)師基于腦血管病患者不同救治場景下的多學(xué)科協(xié)作，就是腦血管病融合病房的定義。同時(shí)，這樣的合作也有利于進(jìn)一步探索交叉學(xué)科、融合領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究前沿進(jìn)展及成果共享。腦血管病融合病房具體組織框架雛形見圖3。

基于腦血管病融合病房的組織框架，已經(jīng)應(yīng)運(yùn)而生了以下圍繞著不同場景下卒中患者的臨床服務(wù)形式。

圖3 腦血管病融合病房的組織框架雛形

（1）腦血管病急性期再灌注治療：以急診的影像學(xué)評估、溶栓、血管內(nèi)治療為基本服務(wù)內(nèi)容，通過在急診場景下多學(xué)科的協(xié)作，由急性卒中團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)，先完善在急診影像島的評估，決策是否需要溶栓，之后在神經(jīng)外科介入組、神經(jīng)內(nèi)科介入組配合下進(jìn)行血管內(nèi)治療服務(wù)，最后在評估和（或）治療后由神經(jīng)內(nèi)科血管組完成急性期卒中單元的評估和圍手術(shù)期處理。與多數(shù)醫(yī)院的綠色通道不同，華山醫(yī)院的急診影像島包含了急診CT、CT灌注成像、CT血管成像、MRI、自動識別軟件系統(tǒng)及雙C型DSA，有利于針對不同“不匹配”研究標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行不同組合方式的影像學(xué)檢查。

（2）腦血管病住院管理和疑難病例多學(xué)科協(xié)作診療討論：在腦血管病患者住院管理方面，腦血管病融合病房的特色是基于腦血管病融合查房標(biāo)準(zhǔn)（圖4），篩選出高危、有相應(yīng)的干預(yù)價(jià)值、存在治療矛盾的患者，由融合病房各亞組分別提供干預(yù)意見后進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary team，MDT）討論。例如：合并有消化道出血的缺血性卒中患者，若合并有責(zé)任側(cè)顱外段頸內(nèi)動脈重度狹窄，那么對患者的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)、圍手術(shù)期的藥物選擇等治療問題進(jìn)行MDT討論。

圖4 腦血管病融合病房的規(guī)章制度及流程

（3）優(yōu)化腦血管病的診療流程：對常見的病例，如缺血型煙霧病，對是否需進(jìn)行搭橋術(shù)以及搭橋術(shù)前的圍手術(shù)期診療方案進(jìn)行流程化的方案制訂。當(dāng)然也會遇到特殊病情，如行擇期搭橋術(shù)的患者，在圍手術(shù)期發(fā)生了急性缺血性卒中，那么抗栓藥物的選擇也是需進(jìn)一步探討的臨床問題。因此，在腦血管病融合病房，通過多學(xué)科協(xié)作，在缺血性卒中患者入院48h內(nèi)明確煙霧病的病因，即可啟動抗凝治療，可為橋接搭橋術(shù)圍手術(shù)期節(jié)約1周左右的住院時(shí)間，也避免了患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診的難題。

（4）腦血管病多學(xué)科協(xié)作診療門診：對于疑難腦血管病，設(shè)立MDT門診，將介入、外科手術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)、搭橋手術(shù)等技術(shù)與患者的腦血管病病因、血管條件、既往用藥情況相結(jié)合，選擇更適合患者的個(gè)體化治療方案。

腦血管病融合病房是基于目前循證醫(yī)學(xué)和腦血管病治療技術(shù)日益發(fā)展，單一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師或者?？漆t(yī)師無法完成所有腦血管病診療過程的所有決策的現(xiàn)狀提出的新理念。腦血管病同時(shí)還存在決策及時(shí)性以及方案的序貫性，因此對多學(xué)科合作的模式有更高的要求。腦血管病融合病房模式中，不同亞專業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行討論、合作和經(jīng)驗(yàn)分享，有助于發(fā)展出腦血管病亞專業(yè)疾病的最優(yōu)化流程、最佳決策時(shí)機(jī)和最優(yōu)化的個(gè)體化診療方案。該模式也適用于其他具有成熟神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、血管外科、康復(fù)科、急診科、放射科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)踐。

4 腦血管病融合病房的展望

華山醫(yī)院腦血管融合病房通過以急性卒中專病為導(dǎo)向，建立神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入、神經(jīng)康復(fù)醫(yī)護(hù)人員共同組成的全新卒中單元。在這種新模式下，可以有效解決患者“看病難，看病煩”的問題，省去了患者轉(zhuǎn)診的復(fù)雜手續(xù)，同樣節(jié)省了醫(yī)患雙方的時(shí)間，節(jié)省了醫(yī)療資源。在此之外，通過新型診療護(hù)理服務(wù)模式和多學(xué)科協(xié)作診療，多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)，為解決臨床學(xué)術(shù)難題創(chuàng)造了條件。華山醫(yī)院腦血管病融合病房的建立，可能突破目前傳統(tǒng)診療模式的局限性，通過學(xué)科重組，為優(yōu)化患者的住院診療流程，探索醫(yī)療資源的高效利用做出了新的嘗試，也將為上海以及全國其他地區(qū)的卒中診療實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)。