張伯煜，郭玉成，崔玉霞，李英麗，呂雨梅

2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示[1]，我國居民的卒中終身發(fā)病風(fēng)險為39.9%，居全球首位。發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓是目前缺血性卒中的最佳治療措施，而我國缺血性卒中患者的靜脈溶栓率低于3%[2]，就醫(yī)延遲為其重要原因之一。就醫(yī)延遲分為院前延遲和院內(nèi)延遲，近年來隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)中卒中綠色通道和救治網(wǎng)絡(luò)的建立及完善，院內(nèi)延遲時間已明顯縮短，而院前延遲并未顯著改善[2-4]。院前延遲分為患者延遲和轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，其中患者延遲的主要原因是決策是否就醫(yī)的時間過長，轉(zhuǎn)運(yùn)延遲主要是由患者選擇就醫(yī)工具和就醫(yī)機(jī)構(gòu)的決策不當(dāng)所致。本文關(guān)注急性缺血性卒中患者就醫(yī)行為中對就醫(yī)時機(jī)、就醫(yī)工具以及就醫(yī)機(jī)構(gòu)的決策，對其現(xiàn)狀和影響因素進(jìn)行綜述，以提出針對性的干預(yù)靶點(diǎn)。

1 就醫(yī)行為決策的概念

目前，就醫(yī)行為決策尚無統(tǒng)一概念，研究者常根據(jù)各自的研究視角及研究目的對其進(jìn)行界定。Moloczij等[5]將卒中就醫(yī)行為決策的形成過程分為癥狀識別、癥狀解釋、協(xié)商對策、采取行動等環(huán)節(jié)。Ihaji等[6]提出，決策過程先于就醫(yī)行為，該過程受個人、家庭、社會等相關(guān)特征和行為的控制。王晨力[7]則從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對就醫(yī)行為決策進(jìn)行分析，將其定義為個體在社會政治、經(jīng)濟(jì)、文化環(huán)境的影響下，綜合權(quán)衡自身需要和期望、環(huán)境資源及外在限制條件而做出的一種行為決策。本文總結(jié)既往研究的經(jīng)驗(yàn)，將就醫(yī)行為決策界定為患者在覺察出疾病癥狀后，綜合評估自身資源和社會環(huán)境而做出的當(dāng)前最恰當(dāng)?shù)倪x擇。

2 卒中患者就醫(yī)行為決策現(xiàn)狀

2.1 就醫(yī)時機(jī)決策現(xiàn)狀 是否就醫(yī)是患者在卒中發(fā)生后要進(jìn)行的首要決策，鑒于急性卒中的發(fā)病特點(diǎn)，患者多會選擇就醫(yī)，故本文僅對就醫(yī)時機(jī)進(jìn)行討論。

研究顯示，多數(shù)患者不能在發(fā)病60 min內(nèi)做出就醫(yī)決定，即發(fā)生了不同程度的決策延遲，這種延遲時間在72～600 min不等[8-10]。Ruiz等[8]的研究表明，再灌注治療時間每延長30 min，缺血性卒中患者臨床結(jié)局良好的可能性將下降15%，而在卒中癥狀發(fā)生后15 min做出就醫(yī)決策可顯著改善患者的臨床結(jié)局。Gonzalez-Aquines等[9]的研究顯示，患者從發(fā)病到求助的中位時間為60 min，僅37.5%的患者能在卒中發(fā)生后及時到達(dá)醫(yī)院溶栓。Soto-Cámara等[11]的研究顯示，卒中患者就醫(yī)決定的決策中位時間為140 min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了最佳決策時間段，而且在15 min內(nèi)做出就醫(yī)決策的患者僅占25%。楊威等[12]的研究顯示，我國卒中患者的平均就醫(yī)決策時間為125 min，延遲率為67.9%。由此可見，國內(nèi)外卒中患者就醫(yī)時機(jī)決策情況均不容樂觀，應(yīng)對高危人群及其家屬進(jìn)行卒中急救知識的普及，以期患者或家屬在發(fā)病后盡快做出就醫(yī)決策，從而提高急性期的再灌注治療率，改善患者的臨床結(jié)局。

2.2 就醫(yī)工具決策現(xiàn)狀 卒中患者的就醫(yī)工具主要包括急救車和非急救車（私家車、出租車等）。選擇急救車作為就醫(yī)工具是縮短轉(zhuǎn)運(yùn)延遲的重要因素，在該就醫(yī)模式下，急救醫(yī)師在轉(zhuǎn)運(yùn)途中即可完成對患者的初步評估并聯(lián)系卒中診療團(tuán)隊(duì)，使患者可更快速地獲得專業(yè)醫(yī)療救助[13-14]。針對卒中的院前急救調(diào)查顯示，澳大利亞急救系統(tǒng)的利用率達(dá)76%[15]、瑞典為62%[16]、美國為60%[17]，而我國卒中中心的數(shù)據(jù)顯示，僅12.5%的卒中患者使用急救車到達(dá)醫(yī)院，且急救系統(tǒng)的使用率存在較明顯的地域和城鄉(xiāng)差異[18]。目前在我國的卒中急救診療中，急救車的利用率尚有待提高，未來應(yīng)注重引導(dǎo)患者對卒中癥狀的正確認(rèn)識，鼓勵其將聯(lián)絡(luò)急救醫(yī)療服務(wù)作為發(fā)病后的首選就醫(yī)工具，以縮短就醫(yī)時間。

2.3 就醫(yī)機(jī)構(gòu)決策現(xiàn)狀 卒中患者在選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)時，常首先考慮發(fā)病地點(diǎn)與所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理距離，所選距離越近，轉(zhuǎn)運(yùn)時間越短，越有助于早期溶栓。但距離更近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等）不一定具備卒中緊急救治的能力，或者沒有進(jìn)行更高級診療（如動脈溶栓、支架置入等血管內(nèi)治療）的能力，因此造成的二次轉(zhuǎn)運(yùn)反而加重院前延遲。因此，就醫(yī)機(jī)構(gòu)決策需患者權(quán)衡醫(yī)院級別與就醫(yī)距離做出綜合判斷。王潔玉[19]對河南省卒中患者的首診機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示70.7%的患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而黃翔[20]的研究發(fā)現(xiàn)，廣州市的卒中患者以選擇省級醫(yī)院為主（41.07%）。這2項(xiàng)研究中患者對就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的不同考慮與患者所處的地理環(huán)境、可利用的醫(yī)療資源、患者的醫(yī)療知識儲備等差異有關(guān)，但總體來說，無論患者構(gòu)成和地域的差異如何，患者更多地傾向于優(yōu)先選擇距離近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[19-20]。卒中患者對就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇涉及更多的卒中救治知識，最佳決策需要綜合考慮距離、醫(yī)院的救治能力以及對患者病情的正確判斷，應(yīng)對高危人群普及醫(yī)療相關(guān)政策，宣傳醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)選擇決策，以使患者能做出最佳的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇。

3 卒中患者就醫(yī)行為決策的影響因素

3.1 人口經(jīng)濟(jì)學(xué)因素 與患者就醫(yī)行為決策相關(guān)的人口學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)因素主要有年齡、性別、經(jīng)濟(jì)水平等。Potisopha等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲是就醫(yī)決策延遲的獨(dú)立影響因素。Lee等[22]的研究顯示，相比于男性，女性卒中患者的決策延遲時間更長。不過也有研究的結(jié)果并不支持上述觀點(diǎn)[23]。總之，目前關(guān)于年齡、性別等人口學(xué)因素對卒中患者就醫(yī)行為決策的影響仍需更多的調(diào)查和分析。此外，經(jīng)濟(jì)水平可能也是影響卒中患者就醫(yī)行為決策的重要因素之一，研究提示，經(jīng)濟(jì)狀況越差，患者的就醫(yī)延遲越嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用過高和醫(yī)療保障體系不健全均可推遲患者的就醫(yī)決策[24]。

3.2 疾病相關(guān)因素 卒中發(fā)病時的癥狀特點(diǎn)與患者的就醫(yī)決策延遲相關(guān)。Kharbach等[25]發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動或語言障礙的患者其就醫(yī)決策時間較短，而表現(xiàn)為頭暈、眩暈、頭痛等不典型癥狀的患者，常由于癥狀識別和嚴(yán)重程度感知出現(xiàn)偏差，易忽略癥狀或傾向于等待癥狀自行消失，從而導(dǎo)致就醫(yī)決策延遲。此外，卒中癥狀的嚴(yán)重程度也是患者就醫(yī)決策時間及就醫(yī)工具決策的重要影響因素。有研究顯示，發(fā)病時NIHSS較高（≥17分）與患者就醫(yī)決策時間短（＜15 min）和首選急救車呈正相關(guān)[8，22]。癥狀越嚴(yán)重，越能在早期引起患者及其周圍人的重視，并促使患者盡早做出就醫(yī)的行為決策。其他的一些疾病因素，如卒中的病因分型、既往病史等也均可能影響患者的就醫(yī)決策。有研究者認(rèn)為，卒中的病因分型與決策延遲有關(guān)，如腔隙性腦梗死、部分前循環(huán)梗死患者的就醫(yī)決策時間往往相對延長[8，26]。在既往病史中，有糖尿病史或合并胰島素治療的卒中患者的就醫(yī)決策時間更短[9]。

針對不同疾病特點(diǎn)或因素對患者就醫(yī)決策的影響，后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)對不典型卒中癥狀的宣傳教育，幫助患者盡早識別卒中癥狀，促進(jìn)決策過程。另外，在合并不同基礎(chǔ)疾病、不同卒中機(jī)制的患者人群中，應(yīng)進(jìn)行針對性的卒中診療決策宣教，以優(yōu)化患者在首次卒中或卒中復(fù)發(fā)時的就醫(yī)決策。

3.3 環(huán)境因素 卒中發(fā)病時周圍的物理環(huán)境主要包括發(fā)病時間、發(fā)病地點(diǎn)、就醫(yī)距離等。與日間發(fā)病的患者相比，夜間發(fā)病者及時到達(dá)醫(yī)院的比例更低；在家發(fā)病的患者相較在工作地點(diǎn)發(fā)病者的院前延遲更長[27]。這可能因相比夜間和獨(dú)自在家，日間和在工作地點(diǎn)發(fā)病的患者可被更迅速地發(fā)現(xiàn)，因此可以更快地進(jìn)行就醫(yī)決策。就醫(yī)距離也常影響卒中患者的醫(yī)療服務(wù)利用決策，就醫(yī)距離越遠(yuǎn)，患者首選急救車的比例越高[8，25]。

社會環(huán)境是指患者的居住狀態(tài)及發(fā)病時周圍人的影響，后者在患者就醫(yī)行為決策過程中起決定性作用。卒中后尋求醫(yī)療幫助的決策僅3%～26%由患者自己做出，37%～68%的決策由家屬或周圍人做出，家屬或周圍人對疾病的不同認(rèn)識和反應(yīng)對就醫(yī)決策的時間、就醫(yī)工具以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇均有顯著的影響[28-29]。因此，通過大眾教育和動員，提高大眾識別卒中癥狀、快速做出反應(yīng)的能力，從而協(xié)助患者盡快做出正確的應(yīng)對決策是未來干預(yù)的重點(diǎn)。此外，卒中患者的居住狀態(tài)亦會影響其就醫(yī)行為決策，與他人共同居住是就醫(yī)決策時間≤60 min的獨(dú)立保護(hù)因素，而獨(dú)居則會妨礙卒中患者發(fā)病時求助急救醫(yī)療服務(wù)[30]。

3.4 認(rèn)知相關(guān)因素

3.4.1 卒中癥狀的識別和嚴(yán)重程度的感知 卒中患者及其家屬和周圍人具備的卒中相關(guān)知識可對就醫(yī)行為決策產(chǎn)生不同影響。有研究顯示，患者的卒中相關(guān)知識水平與就醫(yī)決策延遲無直接相關(guān)性[29，31]，但患者對急救電話的了解可縮短就醫(yī)決策時間[28]。1項(xiàng)系統(tǒng)評價顯示，卒中教育活動可顯著提高公眾對卒中癥狀的認(rèn)識，但對緊急事件應(yīng)對行為卻無明顯影響[32]。由此可見，在卒中的就醫(yī)決策中存在認(rèn)知和行為分離現(xiàn)象，卒中相關(guān)的知識未轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸娴男袨椤versen等[30]的研究表明，患者對卒中的核心癥狀（面癱、肢體癱瘓和失語癥/構(gòu)音障礙）知識的了解與發(fā)病時聯(lián)絡(luò)急救醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系不明顯，而家屬或周圍人了解≥2項(xiàng)卒中核心癥狀可增加呼叫急救醫(yī)療服務(wù)的比例，提示大眾的卒中相關(guān)知識水平對患者的就醫(yī)決策起重要作用。

就醫(yī)行為決策過程分為癥狀識別、解釋癥狀、協(xié)商對策、采取行動等步驟。癥狀識別為決策過程的第1步，識別出卒中癥狀、感知到癥狀的嚴(yán)重性從理論上可縮短就醫(yī)決策時間，有研究者認(rèn)為卒中患者及周圍人對疾病嚴(yán)重程度的高感知水平對患者呼叫急救醫(yī)療服務(wù)有促進(jìn)作用[6，33]。Shin等[34]的研究顯示，缺乏對卒中癥狀的認(rèn)識，可阻礙患者對急救醫(yī)療服務(wù)的利用。在真實(shí)世界中，部分患者雖識別出卒中癥狀，但仍未選擇立即就醫(yī)，未來應(yīng)進(jìn)行深層次的研究來探討患者知識與行為分離的原因，尋找有效的干預(yù)措施，以促進(jìn)患者的行為轉(zhuǎn)變。

3.4.2 健康信念 健康信念包括對疾病易感性和嚴(yán)重性的感知，健康動力及自我效能，作為健康知識向行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，健康信念是形成就醫(yī)決策及行為過程中的重要影響因素。卒中患者對正確應(yīng)對疾病相關(guān)癥狀的信念越高，決策時間則越短。Gu等[18]的調(diào)查提示，健康信念是青年卒中患者就醫(yī)延遲的獨(dú)立影響因素。因此，應(yīng)采取有效的干預(yù)措施，幫助患者樹立正確的健康信念，以利于其轉(zhuǎn)變就醫(yī)態(tài)度，優(yōu)化就醫(yī)行為決策。

3.5 心理因素 可能影響卒中患者就醫(yī)行為決策的心理因素包括擔(dān)心、恐懼、否認(rèn)、焦慮、抑郁等。患者對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，可降低其就醫(yī)意向，導(dǎo)致延遲就醫(yī)[35]。對卒中不良結(jié)局的恐懼也可導(dǎo)致患者就醫(yī)延遲，特別是經(jīng)歷過消極就醫(yī)體驗(yàn)的患者，其對住院的恐懼可能超過就醫(yī)愿望，因此往往就醫(yī)延遲甚至拒絕就醫(yī)。有研究顯示，患者還常因否認(rèn)或質(zhì)疑卒中的發(fā)生，不將癥狀歸因于卒中，從而導(dǎo)致就醫(yī)決策延遲。此外，焦慮水平高的患者，更易做出就醫(yī)決定，而抑郁水平越高，患者的就醫(yī)決策時間越長[36]。

目前針對心理因素對卒中患者就醫(yī)延遲影響的研究相對較少，但總體而言，多數(shù)研究者認(rèn)為心理因素對卒中患者的就醫(yī)行為決策形成過程有明確的影響，后續(xù)應(yīng)進(jìn)行有代表性的、更大范圍患者人群中的心理調(diào)查研究，以明確不同心理因素對卒中患者就醫(yī)決策的影響，為就醫(yī)決策延遲的心理干預(yù)提供靶點(diǎn)。

綜上所述，卒中患者的就醫(yī)行為決策受到人口學(xué)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)條件、卒中特點(diǎn)、環(huán)境因素、心理因素等多方面的影響，除此之外，一些其他因素，如家庭/社會角色沖突、就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療服務(wù)獲取難易程度等，雖然針對性的研究較少，但目前的探索結(jié)果也提示其同樣可能影響患者的就醫(yī)行為決策[5，37-38]。

患者的就醫(yī)決策是卒中診療的起始點(diǎn)，是卒中患者能否在治療時間窗內(nèi)得到再灌注治療的重要影響因素，該領(lǐng)域目前不僅研究較少，而且還缺乏高質(zhì)量、大樣本量、代表性強(qiáng)的研究，因此尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，研究結(jié)果也不能很好地轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。因此，未來學(xué)者應(yīng)重視將臨床研究的窗口提前到院前，從而進(jìn)一步地改進(jìn)患者的醫(yī)療決策過程，減少卒中再灌注治療的院前延遲，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。