王鳳丹

（江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

“腸內(nèi)營養(yǎng)”指的是將人體代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)、各種營養(yǎng)素通過胃腸道進(jìn)行提供，具有經(jīng)口、經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種方式。有研究[1]指出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提高患者胃腸黏膜屏障及功能的完整，有助于胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，使得血液供應(yīng)充足，從而獲得較高的抵抗力和免疫力，預(yù)防繼發(fā)感染，有助于患者康復(fù)。但另有研究[2-4]表明，部分患者會(huì)在危重疾病康復(fù)階段出現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受問題，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等常見的胃腸不適癥狀，容易引起胃腸功能障礙，影響營養(yǎng)吸收。因此，對(duì)國內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為臨床相關(guān)干預(yù)研究提供參考。

1 常見早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性影響因素

1.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要包括鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)胃造瘺、空腸造瘺等，其中鼻空腸管在腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用較多，因?yàn)樵撏緩娇梢詭椭颊弑M快恢復(fù)胃腸功能，營養(yǎng)指標(biāo)改善速度快，胃腸功能障礙時(shí)間短，可預(yù)防胃腸不良反應(yīng)發(fā)生。另外，在對(duì)重癥胰腺炎患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，可能出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受問題，而腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑使用情況、腹內(nèi)壓等均可導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，其中腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)間還是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。因此，在對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情、腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受情況，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，并在適當(dāng)時(shí)機(jī)開展，以此獲得理想的腸內(nèi)營養(yǎng)效果。

1.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式 鄭鵬等[6]研究對(duì)比了不同腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式在ICU重癥患者營養(yǎng)耐受中的影響，研究結(jié)果表明，對(duì)患者進(jìn)行間斷24 h泵入輸注方式，相比于持續(xù)24 h泵入輸注方式，患者營養(yǎng)耐受情況更好，患者血清總蛋白水平提升，且發(fā)生并發(fā)癥的概率低，有助于患者康復(fù)。說明不同腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式是患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的相關(guān)影響因素之一。早期腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度過快、或者營養(yǎng)液的溫度低等，也會(huì)增加患者胃腸不適的風(fēng)險(xiǎn)，可引起患者惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，加重患者胃腸功能障礙，引起消化吸收不良[7]。

1.3 腹內(nèi)壓 朱苑霞等[8]研究指出，ICU機(jī)械通氣患者腹內(nèi)壓水平與腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)，ICU機(jī)械通氣期間患者腹內(nèi)壓水平越高，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受程度越嚴(yán)重，因此需要對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，警惕腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生，提前做好預(yù)防和處理準(zhǔn)備。接受機(jī)械通氣的患者出現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的概率很高，主要表現(xiàn)形式包括腹脹、反流、腹瀉、誤吸等，其中腹脹占比最高，引起早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的客觀因素包括患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、動(dòng)脈壓、機(jī)械通氣模式、腹內(nèi)壓等[9]。隨著腹內(nèi)壓力加大，患者進(jìn)行營養(yǎng)輸注時(shí)受到的阻力加大。因此，腹內(nèi)壓大，對(duì)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療影響大。

1.4 營養(yǎng)制劑種類 標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)劑的使用，對(duì)于危重癥患者而言發(fā)生早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的概率較高，因此需要給予患者高膳食纖維等滲營養(yǎng)乳劑，對(duì)于營養(yǎng)水平改善，預(yù)防胃腸道不適反應(yīng)有一定促進(jìn)作用，患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性也有所提升。研究[10]表明，重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，與可溶性纖維、禁食時(shí)間、低蛋白血癥等有關(guān)聯(lián)，且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，通過添加可溶性纖維素可改善營養(yǎng)吸收狀況，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性干預(yù)措施

2.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)評(píng)估及管理 早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性干預(yù)需要評(píng)估患者實(shí)際情況，應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)估表，對(duì)患者的營養(yǎng)水平、營養(yǎng)耐受度、年齡、體質(zhì)量、機(jī)械通氣情況等進(jìn)行全面收集和記錄，制定不同的早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)方案，盡早開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)，給予個(gè)性化喂養(yǎng)途徑、營養(yǎng)劑等，有助于患者胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后排便時(shí)間，減少胃腸動(dòng)力藥的使用劑量[11]。有學(xué)者對(duì)膿毒癥患者實(shí)施了基于喂養(yǎng)流程的早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度評(píng)估與管理，患者胃腸道癥狀發(fā)生率降低、提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。評(píng)估包括胃腸道癥狀、耐受性、營養(yǎng)指標(biāo)。使用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分表與基于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理表，評(píng)估患者營養(yǎng)狀況及耐受情況，對(duì)嘔吐、腹瀉等臨床癥狀進(jìn)行處理，降低管飼輸注速度50%，給予藥物治療，通過喂養(yǎng)管給予止瀉藥，從而保障早期腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施[12]。宮雪梅等[13]通過構(gòu)建重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)估及管理方案，制定咨詢問卷并進(jìn)行循證護(hù)理學(xué)證據(jù)獲取，對(duì)患者進(jìn)行消化系統(tǒng)功能及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，咨詢專家意見，進(jìn)行質(zhì)量控制，做好人員培訓(xùn)，腸內(nèi)營養(yǎng)準(zhǔn)備與護(hù)理措施。促使患者胃腸功能快速恢復(fù)，減少胃腸不適反應(yīng)發(fā)生。由此可知，對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)評(píng)估及管理，可以根據(jù)患者個(gè)體差異，對(duì)其進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級(jí)，制定不同的早期腸內(nèi)營養(yǎng)方案，提高喂養(yǎng)效率，避免發(fā)生營養(yǎng)不耐受[14]。

2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)體位干預(yù) 對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)的過程中，患者采取不同的體位會(huì)得到不同的營養(yǎng)耐受性，尤其是機(jī)械通氣患者，采取俯臥位對(duì)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的影響最小。李琳等[15]基于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分對(duì)俯臥位通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，患者72小時(shí)內(nèi)70%目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率為83.33%。李豪等[16]分別采取0°、30°、45°頭高腳低俯臥位對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示30°、45°頭高腳低俯臥位患者腸內(nèi)營養(yǎng)5天后胃殘余量均少于0°組，且發(fā)生返流概率低，說明采取30°、45°頭高腳低俯臥位可減少患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。

2.3 益生菌應(yīng)用 不同營養(yǎng)制劑的使用對(duì)于患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性有一定影響，需要結(jié)合患者病情、營養(yǎng)水平合理選擇。周德仲等[17]對(duì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者分別給予百普力、瑞能、瑞能+益生菌，結(jié)果顯示瑞能+益生菌組患者干預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)血紅蛋白、總蛋白、血清蛋白均高于百普力、瑞能組，且感染率在3組中最低，說明使用益生菌可以給予患者更好的營養(yǎng)支持，并改善其腸內(nèi)免疫微生態(tài)環(huán)境，可對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。王曉等[18]對(duì)116例老年重癥急性胰腺炎患者分別進(jìn)行常規(guī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以及早期使用益生菌+腸內(nèi)營養(yǎng)，干預(yù)7天后益生菌+腸內(nèi)營養(yǎng)組患者體液免疫功能性指標(biāo)高于常規(guī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)與益生菌合用免疫增強(qiáng)效果突出，有助于患者預(yù)防感染，降低出現(xiàn)胃腸不良反應(yīng)的概率。

2.4 中醫(yī)護(hù)理干預(yù) 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多，并且在促進(jìn)患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)方面獲得理想效果，可以通過穴位針刺、穴位注射、熱敏灸、穴位電刺激等方式，增強(qiáng)患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，改善胃腸功能。馬柳一等[19]對(duì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者進(jìn)行針刺足三里、中脘，每次20分鐘，每天2次，連續(xù)治療7天后，與單純?cè)缙谀c內(nèi)營養(yǎng)支持患者比較，針刺組患者出現(xiàn)腹脹、嘔吐、便秘、腹瀉等營養(yǎng)不耐受的概率明顯降低，能量達(dá)標(biāo)時(shí)間縮短。張?jiān)僦氐萚20]對(duì)重癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)患者進(jìn)行足三里穴位注射新斯的明，干預(yù)7天后患者每日胃殘余量減少，喂養(yǎng)成功率提升。謝薄等[21]對(duì)胃癌根治術(shù)后患者采用熱敏灸，與未進(jìn)行熱敏灸患者比較，發(fā)生胃腸道不耐受癥狀概率低，且術(shù)后首次肛門排氣、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間均縮短。劉歡等[22]對(duì)膿毒癥胃腸功能早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者給予穴位電刺激，取足三里、中脘、上巨虛、天樞等穴，患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短，且急性胃腸損傷分級(jí)情況改善。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)于促進(jìn)患者胃腸功能改善，提高早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受有促進(jìn)作用，與西醫(yī)治療聯(lián)合應(yīng)用，可獲得理想的效果。

2.5 循證護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中，會(huì)存在各種可能造成營養(yǎng)不耐受的因素，需要綜合考慮影響因素，進(jìn)行循證。總結(jié)營養(yǎng)不耐受影響因素，借鑒護(hù)理干預(yù)措施，從而提高臨床護(hù)理水平，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減少營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生[23]。

3 小結(jié)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性與患者營養(yǎng)途徑、輸注方法、腹內(nèi)壓、營養(yǎng)制劑種類等諸多因素有關(guān)，并且有大量研究報(bào)道證實(shí)。因此，在對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前，需要對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，提高早期腸內(nèi)營養(yǎng)成功率，改善胃腸功能，促進(jìn)營養(yǎng)吸收代謝。