楊玄 孫文彥 李珊珊 王會(huì)英

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300060；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）

輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓（Catheter related thrombosis,CRT）指導(dǎo)管外壁或內(nèi)壁血凝塊的形成[1]，是靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism,VTE）的特殊類型，多在置管后2～3天發(fā)生，危重患者發(fā)生率高達(dá)13%～91%[2]。CRT認(rèn)識(shí)或處理不當(dāng)，增加醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致過(guò)度診斷和治療，一定程度上阻礙了導(dǎo)管合理使用[3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）因其可有效保護(hù)外周靜脈血管，留置時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)需反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。胰腺癌作為惡性度高的消化系統(tǒng)腫瘤，早期診斷困難，手術(shù)切除率低且預(yù)后差，5年生存率僅為7.2%～9%，病死率接近100%[6]。2021年6月，北京協(xié)和醫(yī)院收治1例胰腺癌患者，置管后第20天同側(cè)上肢鎖骨下靜脈遠(yuǎn)心段CRT形成。現(xiàn)將發(fā)生原因和護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，55歲，2021年6月28日主因“消瘦半年，大小便顏色異常1月余”入院，診斷為“胰腺鉤突占位病變，梗阻性黃疸”。于外院行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），術(shù)后留置PTCD引流管，伴2型糖尿病。入院查體無(wú)特殊。入院第2天，采用4Fr單腔耐高壓PICC導(dǎo)管，經(jīng)超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)于患者右臂貴要靜脈置入。測(cè)上臂圍26 cm，置管過(guò)程順利，體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度45 cm，外露長(zhǎng)度0 cm。X線胸片定位示導(dǎo)管尖端位于右側(cè)第3前肋水平，上腔靜脈內(nèi)。住院期間使用PICC為患者行腸外營(yíng)養(yǎng)輸注，采用生理鹽水脈沖式正壓沖封管。入院第12天全麻下行剖腹探查+粘連松解+膽囊切除+胰十二指腸切除+門靜脈修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過(guò)程較順利。入院第13天口服氯吡格雷75 mg每日1次抗血小板治療。入院第18天查血D-Dimer 6.98 mg/L FEU，床旁超聲示右側(cè)鎖骨下靜脈遠(yuǎn)心段血栓形成。入院第19天8:30發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回抽無(wú)回血，沖管通暢，穿刺點(diǎn)無(wú)滲血滲液，皮膚溫度正常，肢體無(wú)明顯腫脹，靜脈走向無(wú)條索狀，上臂圍25 cm，Caprini評(píng)分4分。查凝血功能示血小板計(jì)數(shù)208×109/L，D-Dimer 10.76 mg/L FEU。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，建議加強(qiáng)物理預(yù)防，密切監(jiān)測(cè)上肢癥狀和體征變化，喜遼妥外敷，PICC可繼續(xù)使用?？紤]Whipple術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，繼續(xù)口服氯吡格雷治療。期間臂圍無(wú)明顯變化，D-Dimer進(jìn)行性下降。入院第28天沖管回抽可見(jiàn)回血，復(fù)查凝血功能等指標(biāo)恢復(fù)正常。入院第31天治療結(jié)束，請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，考慮后續(xù)治療需要予以帶管出院。

2 血栓形成原因分析

2.1 CRT形成機(jī)制Virchow理論認(rèn)為，血流緩慢、血管壁損傷和血液凝血功能異常是引起靜脈血栓的主要因素[7]。《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國(guó)專家共識(shí)》[3]臨床實(shí)踐推薦依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，將CRT分為4類：深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）、血栓性淺靜脈炎、無(wú)癥狀血栓和血栓性導(dǎo)管失功。無(wú)癥狀血栓指單純影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血栓，但患者無(wú)任何主訴癥狀及客觀體征。該例患者血栓出現(xiàn)前無(wú)任何主訴癥狀及客觀體征，僅輸液發(fā)現(xiàn)回抽導(dǎo)管無(wú)回血，導(dǎo)管使用功能不受影響，判定為無(wú)癥狀血栓。

2.2 患者相關(guān)危險(xiǎn)因素 患者處于疾病狀態(tài)，住院期間主訴疲乏，伴食欲下降，惡心、嘔吐等。雖制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃方案，但患者在勞累、疲乏或心情不佳時(shí)未能完全執(zhí)行?；颊咧霉芎?周內(nèi)活動(dòng)量較置管前減少30%～60%，臥床及休息時(shí)間18～20 h/d，以至全身血流較前變緩。此外，患者為首次置入PICC導(dǎo)管，雖已反復(fù)宣教指導(dǎo)，但仍心存擔(dān)憂，以至置管側(cè)手臂活動(dòng)較置管前明顯減少。加之術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，下肢活動(dòng)明顯減少，導(dǎo)致靜脈回流緩慢，進(jìn)一步增加了CRT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)危險(xiǎn)因素PICC導(dǎo)管本身可導(dǎo)致CRT發(fā)生。研究[8]證明導(dǎo)管不同管徑、材質(zhì)、管腔數(shù)量、尖端位置等均會(huì)增加CRT形成風(fēng)險(xiǎn)。①該患者導(dǎo)管為無(wú)瓣膜設(shè)計(jì)，不能防止血液返流入導(dǎo)管，更易致前端阻塞。無(wú)瓣膜耐高壓導(dǎo)管會(huì)因體內(nèi)靜脈血管走向形成一定彎曲形狀，更易貼在血管壁上，長(zhǎng)期留置會(huì)增加對(duì)血管內(nèi)膜的損傷[9]。②該患者置管后胸片結(jié)果示，導(dǎo)管尖端位于右前3肋，處于上腔靜脈中段。2021INS[4]指南指出，尖端最佳位置為上腔靜脈(SVC)或腔室交界處的下三分之一，此處血流量及血管管腔更大。相對(duì)最佳位置，本例會(huì)引起更高的CRT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 疾病及治療相關(guān)危險(xiǎn)因素 患者疾病本身、合并癥、治療方案、手術(shù)等均會(huì)增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。①患者為胰頭癌，癌細(xì)胞膜上產(chǎn)生一定量的凝血酶，促使血小板黏附在血管內(nèi)皮上，內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和癌細(xì)胞之間的復(fù)雜作用致癌細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)壁的黏附，造成血栓形成前狀態(tài)[10]。②患者合并2型糖尿病，術(shù)前未規(guī)律服藥和監(jiān)測(cè)血糖，造成血液黏稠度增加，血小板聚集加劇血栓形成。③追蹤患者置管前后血凝指標(biāo)，纖維蛋白原和D-Dimer定量檢測(cè)均高于置管前。血小板>200×109/L更易發(fā)生血栓[11]，患者血小板在血栓出現(xiàn)當(dāng)日最高達(dá)231×109/L。D-Dimer是血液中纖維蛋白的降解產(chǎn)物，在血栓臨床診斷中具有較高的特異度和敏感度，D-Dimer連續(xù)異常升高與血栓檢出率呈正相關(guān)[12]。④該患者術(shù)后連續(xù)2天24 h出量＞24 h入量，伴夜間嘔吐，夜尿多等癥狀。當(dāng)患者體液處于不平衡，尤其入量不足可使血液相對(duì)濃縮，血液黏稠度升高，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。⑤患者術(shù)后禁食水、補(bǔ)液和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，使用抑酸、鎮(zhèn)痛、抑酶等藥物治療，可導(dǎo)致纖維蛋白在血管壁沉積，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3 護(hù)理

3.1 功能鍛煉 血栓未發(fā)生前，指導(dǎo)患者置管側(cè)行握拳功能鍛煉，使用80%最大握力，按照握2 s松2 s的方法，每次握25下、每天3次。由責(zé)任護(hù)士每班協(xié)助和督促患者進(jìn)行。白天將患者置管側(cè)肢體下墊枕抬高，督促患者健側(cè)臥位或平臥，以促進(jìn)置管側(cè)手臂血液循環(huán)。指導(dǎo)并督促患者穿彈力襪，每日行足踝屈伸運(yùn)動(dòng)，最大限度背伸或屈曲踝關(guān)節(jié)，保持在能做到的最大程度上5 s?；?qū)⒆愕椎衷诖差^上，用適當(dāng)?shù)牧α咳サ?，采取循序漸進(jìn)的方法，每日遞增活動(dòng)組數(shù)，以第2天無(wú)小腿和足踝部的疼痛不適感為度。血栓發(fā)生后，根據(jù)多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)，指導(dǎo)患者抬高患肢，避免壓迫，停止握拳功能鍛煉。進(jìn)行床上翻身，雙下肢佩戴彈力襪，適當(dāng)加強(qiáng)足踝屈伸運(yùn)動(dòng)。避免按摩、擠壓或熱敷以避免栓子脫落。給予喜遼妥外敷。待病情允許和平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者每班間斷下床活動(dòng)30～60 min，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理 患者置管后第18天，導(dǎo)管回抽無(wú)回血。遵醫(yī)囑行胸片定位檢查：導(dǎo)管尖端位于右前3肋，上腔靜脈內(nèi)。指南指出，導(dǎo)管末端位置正確，功能正常且沒(méi)有任何感染證據(jù)，不能因存在深靜脈血栓而拔出中心靜脈導(dǎo)管，可在抗凝治療同時(shí)繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管[7]。該患者導(dǎo)管未出現(xiàn)功能障礙，因此治療期間正常使用。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)，班班交接，穿刺點(diǎn)周圍無(wú)壓痛，穿刺處無(wú)紅腫、無(wú)滲出。每日輸液前回抽回血，觀察導(dǎo)管功能通暢性，PICC補(bǔ)液順利。脈沖式正壓封管，嚴(yán)格把握沖管時(shí)機(jī)。聯(lián)合應(yīng)用脈沖式?jīng)_管和正壓式封管法，以均勻的力度和速度有節(jié)奏地注射生理鹽水，可在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦沖擊管壁，沖洗附著在導(dǎo)管和血管內(nèi)壁的殘留物[13]。正確順序斷開(kāi)接頭與輸液器，為防導(dǎo)管尖端血液反流，平恒壓無(wú)針輸液接頭應(yīng)先夾閉導(dǎo)管夾，再分離接頭和輸液器。該例患者使用平恒壓無(wú)針輸液接頭，因此在沖洗導(dǎo)管過(guò)程中，夾閉導(dǎo)管夾來(lái)保持管內(nèi)正壓，夾子靠近導(dǎo)管近端夾閉，以保持管內(nèi)正壓避免返流。

3.3 密切監(jiān)測(cè)病情變化 密切監(jiān)測(cè)生命體征，每班觀察并詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、心悸等癥狀，警惕肺栓塞發(fā)生?；颊咧委熎陂g未出現(xiàn)以上癥狀。每班測(cè)量并記錄雙側(cè)上臂臂圍，右上臂圍波動(dòng)25～26.5 cm，未出現(xiàn)明顯變化。記錄患者出入量，嚴(yán)密觀察電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)，考慮患者入量低于出量，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液治療。該患者術(shù)前心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（30.180μg/L）升高，懷疑心肌梗塞，術(shù)后口服氯吡格雷抗血小板治療。CRT發(fā)生后經(jīng)多學(xué)科會(huì)診綜合考慮，防止術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，與家屬溝通后未加用抗凝藥劑量，按原方案執(zhí)行。

3.4 心理護(hù)理 患者病情復(fù)雜，不僅需要治療胰腺癌原發(fā)病灶，還面臨急性冠狀動(dòng)脈綜合征等導(dǎo)致疾病不可預(yù)測(cè)和威脅，承受著潛在死亡風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)癥狀血栓形成加劇了患者恐懼心理，患者情緒焦慮、煩躁，長(zhǎng)期處于慢性心理應(yīng)激狀態(tài)[14]。通過(guò)適時(shí)予以安慰和鼓勵(lì)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知血栓發(fā)生機(jī)制及如何預(yù)防和護(hù)理，提高患者自信心和積極性。通過(guò)與患者交談，了解患者各階段心理變化和關(guān)注重點(diǎn)，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，指導(dǎo)患者進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)，分散注意力。

4 思考與建議

4.1 正確掌握血栓評(píng)估時(shí)機(jī)PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成原因錯(cuò)綜復(fù)雜，對(duì)預(yù)防處理和護(hù)理帶來(lái)了不確定性，且置管后早期無(wú)癥狀血栓發(fā)生率高，加大了血栓排查困難。置管后1～3周為腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的關(guān)鍵時(shí)期，大多數(shù)CRT發(fā)生于置管后7～14天，隨著留置時(shí)間增加其風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高。無(wú)癥狀CRT多發(fā)于置管后7天內(nèi)，有癥狀CRT多發(fā)于置管后12天[15]。因此，置管后2周內(nèi)應(yīng)高度警惕血栓的形成，嚴(yán)密觀察患者置管側(cè)肢體的變化，督促患者保證足量有效的置管側(cè)肢體功能鍛煉及全身活動(dòng)。置管前后應(yīng)充分進(jìn)行靜脈血液流速的篩查和評(píng)估，進(jìn)一步量化上肢靜脈血液流速預(yù)警值，以更好指導(dǎo)臨床。

4.2 開(kāi)發(fā)PICC特異性血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型 本案例中，患者血栓發(fā)現(xiàn)當(dāng)天Caprini評(píng)分4分（高危風(fēng)險(xiǎn)），雖然目前Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表被廣泛應(yīng)用于臨床，但大多數(shù)置管腫瘤患者的評(píng)估結(jié)果都為中、高危風(fēng)險(xiǎn)，反而易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員麻痹大意。因此應(yīng)加強(qiáng)PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別及預(yù)警，針對(duì)該人群開(kāi)發(fā)更具特異性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)或評(píng)估工具，實(shí)施個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)防范宣教。

4.3 綜合應(yīng)用CRT預(yù)防管理策略 早期評(píng)估、功能鍛煉、脈沖式正壓沖封管、正確順序斷開(kāi)接頭與輸液器等措施均能預(yù)防血栓發(fā)生。該例患者置管后常規(guī)行握球運(yùn)動(dòng)、功能鍛煉、穿彈力襪等，但仍發(fā)生CRT，可能和未能有效執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃，功能鍛煉質(zhì)量不高，單一方案執(zhí)行不足以有效預(yù)防血栓有關(guān)。建議針對(duì)血栓高風(fēng)險(xiǎn)人群，綜合考慮各項(xiàng)預(yù)防措施，從個(gè)體化評(píng)估、功能鍛煉計(jì)劃、有效維護(hù)到健康指導(dǎo)等，專人負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查和追蹤，依據(jù)患者具體狀況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，降低此類事件的發(fā)生。

5 小結(jié)

患者出現(xiàn)CRT無(wú)癥狀血栓，科室對(duì)其制定了個(gè)案化護(hù)理，包括嚴(yán)密觀察病情、功能鍛煉、導(dǎo)管和心理護(hù)理等，保證了導(dǎo)管功能正常，最終患者順利完成治療計(jì)劃出院。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉每位患者的疾病特點(diǎn)和治療方案，強(qiáng)化輸液管理和疾病相結(jié)合的理念，對(duì)潛在并發(fā)癥需要具有評(píng)判及處理能力，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作，共同解決問(wèn)題。