王 鳳，馬微波，吳 寧，郭 琪，于 瑩，

1上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海 201203 2上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318

中國(guó)面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化挑戰(zhàn)，根據(jù)2020年中國(guó)第7次人口普查，65歲及以上人口為1.9億，占總?cè)丝诘?3.50%[1]。與此同時(shí)，與年齡有關(guān)的肌少癥的發(fā)病率也在逐步上升，并逐漸成為老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。肌少癥是一種與年齡相關(guān)的進(jìn)行性和全身性骨骼肌疾病，包括肌肉質(zhì)量和功能的加速喪失[2]。流行病學(xué)調(diào)查表明，人體肌肉量在50歲以后每年減少約1.5%，60歲以后每年減少2.5%～3.0%，80歲以上人群肌少癥的發(fā)生率甚至高達(dá)50%[3]。肌肉量減少10%會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降和感染風(fēng)險(xiǎn)增加；減少20%會(huì)導(dǎo)致肌無(wú)力、日常生活活動(dòng)能力下降以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；減少30%會(huì)導(dǎo)致殘疾、喪失獨(dú)立生活能力[4]。年齡的增長(zhǎng)也會(huì)致使老年人口腔結(jié)構(gòu)及生理功能發(fā)生顯著改變，口腔組織修復(fù)能力逐漸下降，多種慢性病也會(huì)導(dǎo)致其維持口腔衛(wèi)生的能力減弱，從而造成老年人口腔疾病的易感性相對(duì)增加[5]，出現(xiàn)牙齒缺失、牙周炎、咀嚼困難、齲病以及口干癥等老年人常見(jiàn)的口腔健康問(wèn)題。有研究表明，口腔健康不良與肌少癥之間存在一定聯(lián)系，口腔健康不良可能增加老年人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。然而，臨床上醫(yī)護(hù)人員往往更關(guān)注老年人的基礎(chǔ)疾病而忽略其口腔健康狀況。本文就老年人口腔健康不良與肌少癥的關(guān)聯(lián)性及相關(guān)的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在提高醫(yī)護(hù)人員和老年人對(duì)口腔健康的重視程度，同時(shí)為肌少癥的早期預(yù)防以及康復(fù)指導(dǎo)提供相關(guān)理論依據(jù)。

相關(guān)定義

肌少癥肌少癥的定義包括一系列測(cè)量指標(biāo)(肌肉質(zhì)量、肌肉力量和體能)，這些指標(biāo)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降[7]。2014年，亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)的共識(shí)報(bào)告[8]沿用了歐洲老年肌少癥工作組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即肌少癥應(yīng)該被描述為低肌肉質(zhì)量加上低肌肉力量和/或低體能，并規(guī)定了每種診斷成分的臨界值。2019年，最新的AWGS共識(shí)報(bào)告[9]保留了以前對(duì)肌少癥的定義，但修訂了診斷算法、方案和一些標(biāo)準(zhǔn)，即低肌肉力量定義為男性握力<28 kg，女性握力<18 kg；低體能的標(biāo)準(zhǔn)是6 m步行速度<1.0 m/s，簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估得分≤9分，或者椅子測(cè)試時(shí)間≥12 s；同時(shí)沿用了2014年肌肉質(zhì)量的臨界值(使用雙能X線(xiàn)吸收法：男性< 7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2；使用生物阻抗法：男性<7.0 kg/m2，女性< 5.7 kg/m2)。自2016年以來(lái)，根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(ICD-10-CM)診斷代碼，肌少癥已被確認(rèn)為一種獨(dú)立的疾病。相關(guān)研究結(jié)果已經(jīng)表明，營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏運(yùn)動(dòng)、慢性炎癥、睡眠障礙、慢性疾病、吸煙、飲酒等都與肌少癥密切相關(guān)[10-13]。盡管肌少癥臨床意義重大，但是由于在一定程度上缺乏可用的診斷測(cè)試和相對(duì)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌少癥在常規(guī)臨床實(shí)踐中仍未得到充分認(rèn)識(shí)和管理。在臨床實(shí)踐中，建議對(duì)老年患者和那些身體活動(dòng)能力明顯下降的患者進(jìn)行篩查。

口腔健康口腔健康是全身健康的重要組成部分。2016年，世界牙科聯(lián)盟發(fā)布了新的口腔健康定義[14]：即不僅有說(shuō)話(huà)、微笑、聞味、品嘗、接觸、咀嚼、吞咽，以及通過(guò)面部表情傳達(dá)一系列情緒的能力，而且不存在顱面復(fù)合體疾病、不適和疼痛?？谇唤】挡涣紟?lái)的危害諸多，除了會(huì)影響面部美觀、咀嚼和發(fā)音功能，導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)和消化系統(tǒng)受損，造成患者生理、心理的異常之外，它也與全身性疾病密切相關(guān)。已有研究表明，口腔健康具有潛在的多器官系統(tǒng)影響，包括復(fù)雜的多器官系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)病變以及神經(jīng)退行性疾病病理改變等[15]。因此，改善口腔健康對(duì)機(jī)體、疾病預(yù)防、社會(huì)以及個(gè)人生活質(zhì)量都具有重要的意義。

口腔健康不良和肌少癥的相關(guān)機(jī)制

炎癥機(jī)制已有研究發(fā)現(xiàn)，口腔疾病和非傳染性疾病可以通過(guò)共同潛在的炎癥途徑緊密相連[16]?？谇唤】挡涣家鸬木植垦装Y可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)。已知口腔中約有30種豐富的細(xì)菌，主要是革蘭陰性厭氧菌，它們產(chǎn)生的內(nèi)毒素可直接導(dǎo)致系統(tǒng)性疾病。牙周炎是最常見(jiàn)的口腔疾病之一，它可以增加牙齦組織中白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平[17]。而已有研究證實(shí)，炎性細(xì)胞因子如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子，可以激活骨骼肌消耗所涉及的許多分子途徑，刺激蛋白質(zhì)分解代謝和抑制肌肉合成，最終導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少[18]。在肌少癥患者中，炎癥標(biāo)志物水平將顯著升高，高水平的炎性細(xì)胞因子已被證明與肌肉力量和質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[19]。因此，口腔健康與肌少癥可能通過(guò)炎癥機(jī)制相互影響。然而，考慮到血清中炎癥細(xì)胞因子水平是否可以代表肌少癥的生物學(xué)標(biāo)志是不明確的[20]，未來(lái)有必要對(duì)炎癥細(xì)胞因子如何介導(dǎo)肌少癥及其在診斷成分中的可用性做進(jìn)一步研究。

營(yíng)養(yǎng)機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)通過(guò)改變口腔組織穩(wěn)態(tài)、降低對(duì)微生物生物膜的抵抗力和組織愈合能力導(dǎo)致口腔疾病的發(fā)生和進(jìn)展[21]。同時(shí)，口腔健康不良也是造成老年人營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因之一。研究表明，口腔健康不良將影響攝入食物的組成結(jié)構(gòu)，并且降低老年人的食欲，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[22]。例如，雖然蔬菜為維持營(yíng)養(yǎng)狀況所必需的食物，含有豐富的維生素、礦物質(zhì)和纖維物質(zhì)，但因老年人牙齒數(shù)量有限、義齒安裝不當(dāng)或者口腔內(nèi)疼痛等原因均可影響個(gè)人的食物選擇，致使老年人避免不易咀嚼的堅(jiān)硬食物，造成蔬菜、水果等攝入量過(guò)低，也可增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，口腔健康不良不僅會(huì)影響蛋白質(zhì)、鈣、維生素A、維生素D和維生素E等多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，而且可能在肌肉質(zhì)量、肌肉力量和體能的下降中發(fā)揮重要作用，促進(jìn)了肌少癥的發(fā)展[23]。這是因?yàn)榧∪赓|(zhì)量的合成需要一定的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如果蛋白質(zhì)供應(yīng)和蛋白質(zhì)需求之間不能維持動(dòng)態(tài)平衡，將在一定程度上造成肌肉蛋白質(zhì)合成和降解之間的平衡被長(zhǎng)期破壞，導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量和力量的損失，并最終促使老年人發(fā)生肌少癥[24]。所以，認(rèn)識(shí)、治療口腔疾病和營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)于肌少癥的預(yù)防以及改善老年人的健康和生活質(zhì)量非常重要。

神經(jīng)機(jī)制除上述兩種機(jī)制外，口腔健康也可以通過(guò)神經(jīng)機(jī)制維持軀體的平衡和運(yùn)動(dòng)功能。由于牙齒數(shù)量有限，咀嚼活動(dòng)也會(huì)相對(duì)減少，這可能導(dǎo)致牙周組織本體感覺(jué)對(duì)中樞神經(jīng)的刺激減少，從而致使其他身體功能的降低[25]。此外，一些研究報(bào)告稱(chēng)，來(lái)自三叉神經(jīng)的口面感覺(jué)輸入可影響肌肉力量和平衡能力[26]。因此，外周口面感覺(jué)輸入可能會(huì)影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)機(jī)體其他部位肌肉力量發(fā)揮作用的控制，從而促使肌少癥的發(fā)生[27]。

口腔健康不良與肌少癥的關(guān)系

近年來(lái)，口腔健康與肌少癥的關(guān)系備受關(guān)注。日本老年牙科醫(yī)學(xué)會(huì)提出了口腔功能減退的概念，并認(rèn)為口腔健康受損會(huì)導(dǎo)致肌少癥[28]。一項(xiàng)為期5年的隊(duì)列研究顯示，口腔健康不良會(huì)增加老年人虛弱、肌少癥、殘疾和死亡率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[29]。在≥75歲的居住在社區(qū)的日本老年人中，牙列狀態(tài)受損與肌少癥顯著相關(guān)[30]。他們也報(bào)告了各自研究的局限性，包括沒(méi)有評(píng)估義齒狀況和樣本量小。國(guó)內(nèi)研究表明口腔科門(mén)診老年患者肌少癥的發(fā)生率較高，而且肌少癥與較差的口腔健康狀況及較低的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量密切相關(guān)[31]。一項(xiàng)最新的Meta分析涵蓋了廣泛的口腔健康因素，包括牙齒數(shù)量、咬合支持、牙周狀態(tài)、咬合力、咀嚼功能、舌壓和吞咽功能，總體發(fā)現(xiàn)是口腔健康指數(shù)可能與肌少癥及其診斷因素(如握力、行走速度和肌肉質(zhì)量)顯著相關(guān)[27]。

口腔健康狀況和肌少癥是相互關(guān)聯(lián)的，口腔健康問(wèn)題可能會(huì)導(dǎo)致肌少癥，反之亦然。肌少癥在引起全身肌肉容量與功能下降的同時(shí)，也會(huì)累及與口腔吞咽功能相關(guān)的肌肉，如下頜舌骨肌、頦舌肌、腭咽肌等，從而影響吞咽功能[32]。除此之外，肌少癥與咀嚼功能下降有關(guān)[33]。也有研究發(fā)現(xiàn)患有肌少癥的參與者中牙周炎的檢出率明顯高于無(wú)肌少癥的參與者，肌少癥患者的天然牙齒數(shù)量明顯減少[34]。Inui等[35]發(fā)現(xiàn)在行走速度較慢的個(gè)體中，身體功能、肌肉質(zhì)量包括咀嚼肌可能會(huì)降低，這將導(dǎo)致不良的口腔衛(wèi)生和牙齒脫落。并且，通過(guò)定期鍛煉，體能好的人患牙周病的概率可能會(huì)降低[36]。

綜上，大多數(shù)研究都是橫向的，尚不能得出二者的因果關(guān)聯(lián)，仍然需要進(jìn)一步的縱向研究來(lái)證實(shí)。即便如此，橫向研究結(jié)果所提出的警示對(duì)于肌少癥患者以及高風(fēng)險(xiǎn)者，督促其注重口腔衛(wèi)生以及積極治療口腔疾病仍然是十分必要的。

干預(yù)措施

醫(yī)療護(hù)理人員對(duì)于老年人肌少癥的管理應(yīng)該是多模式和多學(xué)科的，特別是對(duì)那些營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人。迄今為止，越來(lái)越多的證據(jù)表明，口腔修復(fù)治療結(jié)合個(gè)性化飲食指導(dǎo)可能會(huì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。這對(duì)醫(yī)護(hù)人員將口腔問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥的三者結(jié)合應(yīng)用于患者的治療及今后的康復(fù)具有一定的參考價(jià)值。

口腔管理雖然老年人群的口腔健康問(wèn)題較為突出，存在牙齒缺失、口腔頜面部疼痛以及牙周炎等疾病引起的咀嚼、吞咽困難等口腔問(wèn)題，導(dǎo)致老年人出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、心理問(wèn)題、社會(huì)功能障礙等不良結(jié)局[37]，但研究表明，即便是老年人口腔頜系統(tǒng)非常脆弱，經(jīng)過(guò)特別護(hù)理，它仍然可以終生保存[38]。目前我國(guó)老年人口腔保健意識(shí)較為淡薄，表現(xiàn)為口腔健康知識(shí)缺乏，口腔健康行為差，并且重治療而輕預(yù)防，易引發(fā)多種口腔疾病和相關(guān)并發(fā)癥[39]。相關(guān)研究表明，為老年人提供恢復(fù)性和預(yù)防性護(hù)理的主要挑戰(zhàn)之一是定期檢查牙齒狀況[40]。預(yù)防是盡早發(fā)現(xiàn)口腔疾病的關(guān)鍵。然而，98%的老年人看牙的原因是急慢性牙痛或其他口腔問(wèn)題，定期進(jìn)行口腔檢查的人口比率極少[40]。因此，患者和護(hù)理人員都應(yīng)該更加意識(shí)到檢查牙齒狀況和口腔衛(wèi)生的重要性。醫(yī)療護(hù)理人員除了為患者制定個(gè)性化的計(jì)劃，還可針對(duì)刷牙頻率、刷牙時(shí)間、口腔健康知識(shí)掌握情況等口腔健康行為進(jìn)行健康宣教以防止所有與衰老過(guò)程有關(guān)問(wèn)題的發(fā)生。

目前，口腔衰弱已經(jīng)成為牙齒和口腔健康最重要的問(wèn)題之一?！翱谇凰ト酢笔侨毡居?013年引入的一個(gè)與口腔功能相關(guān)的新概念，日本牙科協(xié)會(huì)將口腔衰弱定義為伴隨著精神和身體功能下降的口腔功能下降[41]。在一項(xiàng)對(duì)2000名老年人進(jìn)行的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有口腔衰弱的人相比，有口腔衰弱的人患身體衰弱、肌少癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高[29]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人口腔衰弱是口腔健康管理的關(guān)鍵。日本一項(xiàng)研究將口腔衰弱定義為累積的不良口腔狀況，建議將6個(gè)項(xiàng)目作為口腔衰弱的組成部分，即3項(xiàng)口腔功能測(cè)試(口腔運(yùn)動(dòng)技能、咀嚼能力和舌壓)、牙齒狀況(天然牙齒數(shù)量)和2項(xiàng)口腔功能主觀評(píng)估(主觀吞咽困難和主觀咀嚼困難)[29]。然而，該評(píng)估方法中使用的評(píng)估方法需要客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)，可能難以用作篩選工具。目前還沒(méi)有普遍接受的指標(biāo)或篩選工具來(lái)評(píng)估口腔衰弱的存在和嚴(yán)重程度。有必要制定口腔衰弱的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具，這對(duì)于口腔健康管理具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)不良作為肌少癥的一個(gè)重要組成部分，在老年人中很常見(jiàn)，對(duì)其功能、獨(dú)立性和生活質(zhì)量有很大影響[42]。除此之外，營(yíng)養(yǎng)不良也可能對(duì)牙齒礦化過(guò)程產(chǎn)生消極影響，增加齲齒的易感性，也會(huì)加劇口腔感染的嚴(yán)重性[6]。營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，主要原因是營(yíng)養(yǎng)攝入不足。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)65歲及以上老年人的膳食攝入不合理的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，且超過(guò)70%的老年人蛋白質(zhì)攝入不足，尤其是農(nóng)村老年人和高齡老人[43]。所以，營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)在肌少癥和口腔健康問(wèn)題的治療中就顯得舉足輕重。由于血清維生素D水平隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降，并且與肌肉質(zhì)量和力量的減少也有關(guān)，因此也應(yīng)考慮對(duì)老年人進(jìn)行維生素D的適量補(bǔ)充[6]。除此之外，食物的質(zhì)地應(yīng)該根據(jù)咀嚼和吞咽的情況進(jìn)行調(diào)整，以避免窒息的風(fēng)險(xiǎn)。β-羥基-β-甲基丁酸作為亮氨酸的關(guān)鍵活性代謝產(chǎn)物，在蛋白質(zhì)合成和裂解中發(fā)揮重要作用，其血漿濃度與四肢肌肉質(zhì)量和肌肉力量顯著相關(guān)[44]。最近的研究表明，富含蛋白質(zhì)(包括亮氨酸)和維生素D的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑不僅可以增加肌肉質(zhì)量，還可以降低肌少癥患者的腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6等生物標(biāo)志物炎癥參數(shù)[45]。有研究發(fā)現(xiàn)，ω-3多不飽和脂肪酸的抗炎特性可以改善肌少癥的炎癥狀態(tài)，可能成為其替代治療藥物[46]。然而，其治療和預(yù)防肌少癥的確切劑量、頻率和使用方法仍需進(jìn)一步探索。盡管如此，還是應(yīng)該提倡食用富含ω-3的食物，比如富含脂肪的魚(yú)。

鍛煉和康復(fù)策略定期體育鍛煉已經(jīng)成為預(yù)防慢性病和功能障礙性疾病的關(guān)鍵，因此對(duì)于所有年齡段實(shí)現(xiàn)健康的生活方式是非常重要的，特別是在老年人群中[47]。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可降低牙周以及血清和齦溝液炎癥生物標(biāo)志物濃度，對(duì)口腔健康也有一定好處[48]。相關(guān)研究表明，運(yùn)動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，肌少癥和肌少癥前期的患病率就越低[49]。雖然任何單一的干預(yù)都不能完全防止與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量、力量和再生能力的喪失，但是運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)可以顯著減弱或在某些情況下防止肌肉代謝和功能的下降[50]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(特別是阻力訓(xùn)練)一直被認(rèn)為是最有希望增加老年人肌肉質(zhì)量和力量的方法。Landi等[51]建議對(duì)肌少癥的老年人可實(shí)行耐力和阻力訓(xùn)練的干預(yù)計(jì)劃，其中耐力訓(xùn)練應(yīng)該通過(guò)更高的頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度來(lái)增加(每周5 d，每天30～60 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；每周3 d，每天20～30 min的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，連續(xù)休息時(shí)間不超過(guò)2 d)，阻力訓(xùn)練應(yīng)每周進(jìn)行2次或2次以上的非連續(xù)訓(xùn)練，包括1組涉及主要肌肉群的8～10次訓(xùn)練，漸進(jìn)強(qiáng)度允許8～12次重復(fù)。然而，對(duì)于某些醫(yī)療條件下或存在特殊需要的老年人，這些建議的具體實(shí)施方法可能需要再次被討論和修改。也有研究認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)結(jié)合體育鍛煉聯(lián)合干預(yù)可以改善肌少癥患者肌肉狀態(tài)[52]。目前，針對(duì)肌少癥患者的臨床試驗(yàn)數(shù)量有限，仍然需要更多的研究來(lái)確定針對(duì)老年肌少癥高危人群的適當(dāng)干預(yù)方法類(lèi)型。

小結(jié)與展望

綜上，口腔健康不良對(duì)肌少癥的發(fā)病、進(jìn)展以及預(yù)后均可產(chǎn)生不良影響，而肌少癥也可能會(huì)促進(jìn)口腔健康的惡化。本文通過(guò)對(duì)肌少癥以及口腔健康的相關(guān)定義、二者相關(guān)機(jī)制、關(guān)系以及相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)行闡述，以便于提高醫(yī)護(hù)人員和口腔醫(yī)師對(duì)肌少癥及口腔健康關(guān)系的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，盡早關(guān)注老年人口腔問(wèn)題，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)老年患者和那些身體活動(dòng)能力明顯下降的患者進(jìn)行早期篩查。目前，關(guān)于肌少癥的防治主要集中在康復(fù)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)管理，未來(lái)可以協(xié)同口腔疾病的治療在肌少癥的防治方面有所突破，口腔科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科的聯(lián)合干預(yù)可能有助于為老年人提供更好的護(hù)理并保持其正常的功能狀態(tài)。