寧曉紅，李佳頤，戴曉艷，劉 茜，史 迪，趙小萱，李 杰，王 磊，葛 楠，曲 璇，杜鐵寬，朱華棟

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1老年醫(yī)學(xué)科 2國(guó)際醫(yī)療部 3急診科 4信息管理處 5血管外科，北京 100730

緩和醫(yī)療可以幫助重癥患者維持生命質(zhì)量，在國(guó)際上已發(fā)展成為一個(gè)成熟的學(xué)科[1-4]。隨著全球人口老齡化，預(yù)計(jì)到2060年對(duì)緩和醫(yī)療需求的人數(shù)將超過(guò)1.13億[5]。美國(guó)目前已有超過(guò)3000家緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)和超過(guò)4500家臨終關(guān)懷院[6]。2011年美國(guó)接受臨終關(guān)懷服務(wù)后死亡的患者約為105.9萬(wàn)人，占當(dāng)年死亡人數(shù)的42.14%[7]。緩和醫(yī)療體系從最開(kāi)始主要以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的臨終關(guān)懷系統(tǒng)，逐漸發(fā)展為大型醫(yī)院的住院服務(wù)等多方聯(lián)合[3-4]。緩和醫(yī)療的實(shí)施途徑包括病房、門診、會(huì)診等，急診科也成為提供緩和醫(yī)療服務(wù)的常見(jiàn)場(chǎng)所[8]。緩和醫(yī)療近幾年在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅速，2017年我國(guó)發(fā)布了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》，2017和2019年確定了兩批安寧療護(hù)試點(diǎn)城市/地區(qū)[9]，進(jìn)一步推進(jìn)了各地安寧療護(hù)的發(fā)展。但是，大眾對(duì)于安寧療護(hù)的認(rèn)知還停留在建立安寧病房讓臨終患者離世，對(duì)于如何在非安寧病房的場(chǎng)所幫助末期患者的嘗試和報(bào)道非常有限。本研究對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院急診科發(fā)起的緩和醫(yī)療會(huì)診進(jìn)行總結(jié)，以期為今后的緩和醫(yī)療會(huì)診實(shí)踐提供參考。

資料和方法

資料來(lái)源2017年1月至2020年6月北京協(xié)和醫(yī)院急診科發(fā)起的院內(nèi)緩和醫(yī)療會(huì)診。本研究通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意(倫理審批編號(hào)：K0356)。

方法收集請(qǐng)求緩和醫(yī)療會(huì)診患者的基本信息，包括年齡、性別、診斷、癥狀、發(fā)起會(huì)診的原因、會(huì)診內(nèi)容、患者和家屬傾向的照顧及離世地點(diǎn)、患者死亡距首次會(huì)診的時(shí)間、是否行有創(chuàng)救治、是否進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)或搶救室等。

結(jié) 果

一般情況發(fā)起會(huì)診的急診科醫(yī)生共9名，包括住院醫(yī)師6名、主治醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名。共18例患者請(qǐng)求緩和醫(yī)療會(huì)診，其中，男6例，女12例，平均年齡(65±8)歲(36～88歲)。10例患者會(huì)診1次，6例患者會(huì)診2次，2例患者未完成會(huì)診，共完成會(huì)診22次。每例患者會(huì)診總時(shí)長(zhǎng)為60～120 min。

會(huì)診細(xì)節(jié)患者疾病類別分布：請(qǐng)求緩和醫(yī)療會(huì)診的18例患者中惡性腫瘤15例，包括乳腺癌3例，胰腺癌3例，盆腔腫瘤、宮頸癌、頭頸癌、卵巢癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸癌、喉癌、輸尿管癌各1例；非腫瘤性疾病3例，分別為心力衰竭、膽道感染、癡呆合并腸梗阻。患者痛苦癥狀情況：實(shí)施會(huì)診的16例患者中，1例患者意識(shí)不清，不能表達(dá)，其余15例患者主訴多種癥狀，其中疼痛發(fā)生率最高，占所有癥狀的20%(8/40)，其次為乏力、水腫、便秘、焦慮和口干，分別占10%、10%、7.5%、7.5%、7.5%，其他癥狀還包括憋氣、腹脹、咳嗽、發(fā)熱、自殺傾向、嘔吐、納差、失眠、恐懼等。請(qǐng)求會(huì)診的目的：18例請(qǐng)求會(huì)診的患者中，61.1%(11/18)需要在癥狀控制方面給予幫助；61.1%(11/18)涉及溝通，其中63.6%(7/11)希望會(huì)診團(tuán)隊(duì)與家屬進(jìn)行溝通，幫助他們面對(duì)親人即將到來(lái)的死亡，18.2%(2/11)因?yàn)榛颊呒覍儆胁粷M情緒，36.4%(4/11)希望會(huì)診團(tuán)隊(duì)與患者進(jìn)行溝通，幫助他們面對(duì)自己生命的終結(jié)，18.2%(2/11)沒(méi)有提出具體需求，希望會(huì)診團(tuán)隊(duì)能夠進(jìn)行綜合指導(dǎo)，18.2%(2/11)希望會(huì)診團(tuán)隊(duì)幫助患者出院或轉(zhuǎn)科，9.1%(1/11)希望會(huì)診團(tuán)隊(duì)與家屬討論照顧地點(diǎn)。未完成會(huì)診的原因：2例未完成會(huì)診的患者中，1例在發(fā)出會(huì)診請(qǐng)求后6 h離世，另1例在經(jīng)過(guò)會(huì)診醫(yī)生初步判斷后，建議請(qǐng)心理醫(yī)學(xué)科會(huì)診，故會(huì)診請(qǐng)求撤回。

會(huì)診人員100%(22/22)的會(huì)診均由醫(yī)生參與。9.1%(2/22)的會(huì)診有芳香治療師加入，幫助患者控制腹脹、腹痛的癥狀，指導(dǎo)家屬做床旁照顧。9.1%(2/22)的會(huì)診有社工加入，其中1例因患者的孩子年齡小，社工協(xié)助聯(lián)系患者的丈夫，評(píng)估孩子的哀傷情況，幫助孩子為失去母親做準(zhǔn)備；1例患者患有喉癌，氣管切開(kāi)后要求持續(xù)住在急診，社工2次前往患者家里和單位了解情況，并幫助協(xié)調(diào)照顧地點(diǎn)問(wèn)題。

緩和醫(yī)療會(huì)診后隨訪18例進(jìn)行緩和醫(yī)療會(huì)診的患者中，首次會(huì)診到死亡/失訪的隨訪天數(shù)為0.3～278 d，平均(58.8±15.3)d。27.8%(5/18)患者在會(huì)診后7 d內(nèi)死亡，16.7%(3/18)患者在會(huì)診后8～14 d死亡，16.7%(3/18)在會(huì)診后15～28 d死亡，38.9%(7/18)患者在會(huì)診后29 d以上死亡。會(huì)診次數(shù)為2次的6例患者中，有5例是會(huì)診團(tuán)隊(duì)主動(dòng)發(fā)起的隨訪，1例是主管醫(yī)師要求隨訪，隨診的主要目的是幫助對(duì)止痛藥物的使用進(jìn)行調(diào)整。同一患者前后兩次會(huì)診的間隔時(shí)間為3～13 d，平均(7.5±4.0)d。

離世地點(diǎn)在會(huì)診時(shí)征詢患者或家屬對(duì)于死亡地點(diǎn)的傾向性，均選擇在醫(yī)院離世。在隨訪到死亡的14例患者中，8例在本院離世，其中7例在急診科離世，1例轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房離世；6例在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)離世，其中2例轉(zhuǎn)入北京其他醫(yī)院安寧療護(hù)病房離世，1例轉(zhuǎn)入醫(yī)聯(lián)體消化科病房離世，1例轉(zhuǎn)回患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院離世，1例在轉(zhuǎn)院途中離世，1例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救室離世。

有創(chuàng)救治的使用情況8例在我院離世的患者均未選擇有創(chuàng)救治措施，未進(jìn)入搶救室或者ICU。6例在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)離世的患者中有5例未選擇有創(chuàng)救治措施，未進(jìn)入搶救室或者ICU；僅1例患者回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后進(jìn)入搶救室，并采用了有創(chuàng)救治措施直至離世。

討 論

急診請(qǐng)求會(huì)診的原因及會(huì)診帶來(lái)的幫助緩和醫(yī)療會(huì)診的主要目的為癥狀控制及協(xié)助溝通[10]。本研究中需要對(duì)癥狀進(jìn)行控制和協(xié)助溝通的比例均達(dá)到61.1%。面對(duì)重癥末期患者，醫(yī)生需要各種復(fù)雜的溝通，如病情告知、談生前預(yù)囑、有創(chuàng)救治、離世地點(diǎn)等，而主管醫(yī)生常常不知道如何和患者及家屬談及死亡相關(guān)話題，因此需要加強(qiáng)與末期病患和家屬溝通方面的培訓(xùn)[11]。對(duì)于原治療團(tuán)隊(duì)難以控制的癥狀、溝通困難、召集家庭成員共同決定下一步治療決策等情況可以請(qǐng)緩和醫(yī)療會(huì)診[2，8，12-14]。

本研究中有2例會(huì)診是因?yàn)榛挤降牟粷M造成醫(yī)患糾紛隱患。會(huì)診后1例患者很快離世，家屬對(duì)急診科醫(yī)護(hù)人員表示感謝；而另1例并沒(méi)有解決患者不滿的問(wèn)題，患者長(zhǎng)期滯留在急診科，給科室?guī)?lái)持續(xù)的床位壓力問(wèn)題。重癥末期患者相關(guān)醫(yī)患糾紛的原因之一常常是患者和家屬對(duì)死亡沒(méi)有充分的準(zhǔn)備，難以接受死亡即將來(lái)臨的事實(shí)，當(dāng)下的困惑和訴求不能得到滿足，家屬不知道還可以或者應(yīng)該做什么。而一線醫(yī)生通常不善于面對(duì)患方死亡相關(guān)情緒，從而引發(fā)患方的不滿。緩和醫(yī)療會(huì)診能針對(duì)這類家屬面對(duì)死亡時(shí)的困難給予針對(duì)性地處理、傾聽(tīng)，并配合少量的分析和建議，讓他們了解患者接近生命終點(diǎn)的客觀事實(shí)，同時(shí)及時(shí)有效地指導(dǎo)家屬做一些具體事情，包括如何照料和陪伴、完成患者心愿、四道人生(道謝、道愛(ài)、道歉、道別)等內(nèi)容，為家屬解決困惑、疏解情緒從而化解死亡相關(guān)的醫(yī)患矛盾。這其中大部分是急性醫(yī)療所忽略而緩和醫(yī)療重點(diǎn)關(guān)注的心理、社會(huì)、靈性照顧的內(nèi)容。

緩和醫(yī)療會(huì)診除了關(guān)注原治療團(tuán)隊(duì)提出的請(qǐng)求，也會(huì)常規(guī)對(duì)每一例會(huì)診患者進(jìn)行全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)未被注意到的問(wèn)題，尤其是未被充分關(guān)注的軀體癥狀及心理、社會(huì)方面(焦慮、抑郁、死亡恐懼、疾病認(rèn)知)等，以及家庭支持系統(tǒng)薄弱和家屬意見(jiàn)不一致帶來(lái)的問(wèn)題，或是未被照顧到的靈性問(wèn)題(如未了心愿、未化解的人際關(guān)系隔閡、對(duì)死亡的不接受等)。

疾病種類和癥狀分布本研究中83.3%的患者患有惡性腫瘤，以乳腺癌和胰腺癌最多。16.7%患者為終末期的非腫瘤性疾病。一項(xiàng)納入700例患者的研究結(jié)果顯示急診重癥末期患者中患腫瘤人數(shù)僅占11.2%～19.2%[15-16]。本研究腫瘤患者比例高的原因可能是到北京協(xié)和醫(yī)院急診科就診的患者大多數(shù)是癥狀負(fù)荷重的腫瘤患者，這種現(xiàn)象的發(fā)生和我國(guó)醫(yī)療體系的特征有關(guān)。

腫瘤患者和非腫瘤患者末期的癥狀負(fù)荷不同。腫瘤患者癥狀負(fù)荷重，常見(jiàn)癥狀為全身疼痛、器官衰竭，乏力等[3，14，17]；而非腫瘤性疾病，如重癥呼吸道感染性疾病(新型冠狀病毒肺炎)常見(jiàn)癥狀為呼吸困難、咳嗽和疲勞等，腦血管疾病常見(jiàn)癥狀為頭疼、乏力、躁動(dòng)、意識(shí)喪失等[6]。本研究中疼痛在癥狀中占比最大，和文獻(xiàn)報(bào)道一致[2，18]，其次為乏力、水腫、便秘、焦慮和口干。

急診醫(yī)生對(duì)疼痛控制的知識(shí)比較有限，尚不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、完整評(píng)估和盡快緩解急診末期患者的疼痛。緩和醫(yī)療的理念為傳統(tǒng)末期病患的救治帶來(lái)了新思路，對(duì)于末期病患，鼓勵(lì)迅速給予藥物或非藥物的方法緩解患者的痛苦癥狀，對(duì)于患者及其家屬的焦慮和抑郁情緒也積極進(jìn)行識(shí)別和干預(yù)。但是，根據(jù)現(xiàn)有的末期照顧需求量和緩和醫(yī)療會(huì)診提供能力來(lái)看，幫助末期患者的主力應(yīng)是有緩和醫(yī)療初步實(shí)踐能力的急診科醫(yī)生，對(duì)于困難問(wèn)題再請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生協(xié)助解決。急診科醫(yī)生需要學(xué)習(xí)緩和醫(yī)療的理念和知識(shí)，發(fā)揮主觀能動(dòng)作用，掌握疼痛等主要癥狀控制的方法和基本的溝通能力，更有效地提高患者的末期生存質(zhì)量。

發(fā)起會(huì)診的及時(shí)性緩和醫(yī)療早期介入對(duì)保障末期患者生命品質(zhì)非常重要。Temel等[18]研究顯示緩和醫(yī)療的早期介入能夠改善末期非小細(xì)胞肺癌患者的生存期和生活質(zhì)量。明確晚期癌癥患者的治療偏好和照護(hù)目標(biāo)是緩和醫(yī)療的重要起點(diǎn)，緩和醫(yī)療的實(shí)施還可以降低醫(yī)療花費(fèi)[19]。本研究急診發(fā)起會(huì)診距離轉(zhuǎn)歸的平均時(shí)間為(58.8±15.3)d。早期緩和醫(yī)療在會(huì)診中介入，能夠提升患者的生活質(zhì)量[20]。請(qǐng)求會(huì)診時(shí)間太晚會(huì)使會(huì)診很難有足夠?qū)嵺`對(duì)患者和家屬發(fā)揮更大作用。本研究發(fā)起會(huì)診與患者死亡時(shí)間間隔最短為6 h，如果能更早發(fā)起會(huì)診，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)有更充足的時(shí)間從身體、心理、社會(huì)、靈性的角度去發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)患者的痛苦并給予相應(yīng)的處理。緩和醫(yī)療介入的時(shí)間也是評(píng)價(jià)緩和醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)之一。會(huì)診發(fā)起晚，提示緩和醫(yī)療的開(kāi)展不到位，反映一個(gè)科室或醫(yī)院的緩和醫(yī)療理念的狀態(tài)[1，3，21]。而急診緩和醫(yī)療實(shí)踐的更早啟動(dòng)，有賴于在醫(yī)學(xué)生教育和醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育中加入緩和醫(yī)療的內(nèi)容。

安寧緩和醫(yī)療會(huì)診對(duì)有創(chuàng)救治使用的影響本院急診2019至2021年間搶救室死亡患者心肺復(fù)蘇的比例分別為15.1%(48/317)、10.9%(39/359)、13.0%(39/301)，顯示急診搶救室對(duì)臨終患者的處置觀念已經(jīng)有了很大改善，即在臨終前減少無(wú)效醫(yī)療和減輕患者痛苦。緩和醫(yī)療會(huì)診可以提高拒絕心肺復(fù)蘇的比例[22]。本研究中明確死亡的14例患者中僅有1例選擇了有創(chuàng)救治措施。Weng等[23]研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行緩和醫(yī)療干預(yù)前后的拒絕心肺復(fù)蘇比例由17.1%提高至22.8%。由此可見(jiàn)，緩和醫(yī)療干預(yù)有助于減少臨終前對(duì)患者無(wú)意義的心肺復(fù)蘇的發(fā)生。本研究中唯一的1例選擇臨終前有創(chuàng)救治的患者，年齡39歲，患病到死亡的時(shí)間僅為2個(gè)月，期間患者及其家屬接觸緩和醫(yī)療會(huì)診團(tuán)隊(duì)只有1次且時(shí)長(zhǎng)不足1 h，回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后選擇在搶救室治療直至患者離世。如果接觸緩和醫(yī)療時(shí)間足夠長(zhǎng)，可能會(huì)對(duì)患者更有幫助。

安寧緩和醫(yī)療會(huì)診對(duì)急診工作的意義急診科是重病、末期病患集中的科室，在中國(guó)很多醫(yī)院急診科通常是承接患者離世的重要場(chǎng)所?；颊呒捌溆H屬往往希望在急診科得到更好的救治，因此，對(duì)于一個(gè)病情危重、接近生命終點(diǎn)的患者，尤其是由于急性原因引發(fā)的臨終，急診主管醫(yī)生一般會(huì)請(qǐng)眾多相關(guān)?？茣?huì)診，例如惡性腫瘤晚期消化道出血伴彌漫性血管內(nèi)凝血，腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科通常會(huì)被邀請(qǐng)并給出救治意見(jiàn)，但這并不能阻止患者死亡的發(fā)生，這種情況下，醫(yī)方持續(xù)承受無(wú)力感和挫敗感，導(dǎo)致職業(yè)倦怠。其實(shí)在死亡前的相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，緩和醫(yī)療會(huì)診團(tuán)隊(duì)就可以在?？浦委煹耐瑫r(shí)，通過(guò)全面評(píng)估及給予藥物或非藥物等方法，幫助患者及其家屬為即將到來(lái)的死亡做準(zhǔn)備。患者的痛苦可以得到更好地緩解，家人在得到支持后可以更好地照顧患者，這些是對(duì)臨終患者最有效的幫助；醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐安寧緩和醫(yī)療時(shí)醫(yī)療照護(hù)目標(biāo)更加明確，可以體會(huì)到職業(yè)成就感。安寧緩和醫(yī)療治療更能體現(xiàn)生命全周期照顧的理念和做法。心肺復(fù)蘇、氣管插管等有創(chuàng)操作比例的下降，也有助于ICU及其他醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。

對(duì)醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，需要盡早判斷患者已經(jīng)接近生命終點(diǎn)，及早進(jìn)行溝通和干預(yù)，逐步傳遞死亡的諸多細(xì)節(jié)并引導(dǎo)患者及其家屬開(kāi)始準(zhǔn)備和討論死亡事宜。患方的情緒應(yīng)該被及時(shí)回應(yīng)，意愿和訴求應(yīng)該被充分聆聽(tīng)，醫(yī)方需要關(guān)注患者“最放不下什么”，幫助家屬探索“此刻我們可以做什么”。有時(shí)需要主動(dòng)提示死亡的結(jié)局，引導(dǎo)患者、家屬、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)三方就有創(chuàng)救治、是否入住ICU、離世地點(diǎn)等關(guān)鍵性問(wèn)題進(jìn)行討論。緩和醫(yī)療理念的實(shí)施過(guò)程就是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者死亡全過(guò)程的一種溫暖陪伴。

會(huì)診能給予醫(yī)護(hù)人員心理支持，減少職業(yè)倦怠感[25]。請(qǐng)求會(huì)診的急診團(tuán)隊(duì)成員反饋：“會(huì)診前我們不知道還可以做什么，一切似乎都陷入僵局，會(huì)診后知道可以為患者和/或家屬做點(diǎn)兒什么了”，“會(huì)診能幫助患者和家屬善用最后的寶貴時(shí)光，可以讓患者盡早啟動(dòng)去完成心愿，并指導(dǎo)家人進(jìn)行有效的陪伴，為患者的離世做更充分的準(zhǔn)備”。會(huì)診也能幫助搭建醫(yī)患溝通橋梁，拉近醫(yī)患間的距離[24]，有“意見(jiàn)”的家屬在會(huì)診后能夠平靜接受死亡，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員表示感謝。

本研究的局限性在于只能對(duì)目前較少的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究分析。對(duì)急診緩和醫(yī)療會(huì)診的效果反饋尚未全面系統(tǒng)地挖掘，未來(lái)可以通過(guò)對(duì)發(fā)起會(huì)診的醫(yī)護(hù)人員的深入調(diào)查來(lái)證實(shí)院內(nèi)會(huì)診對(duì)其助益的具體證據(jù)，增加對(duì)于接受安寧緩和醫(yī)療會(huì)診的急診患者、家屬和主管醫(yī)護(hù)的質(zhì)性訪談，以深入剖析相關(guān)人員的需求和體驗(yàn)；亦可通過(guò)在單中心擴(kuò)大樣本數(shù)，或開(kāi)展多中心研究，以探索在綜合醫(yī)院急診實(shí)施緩和醫(yī)療會(huì)診的有效路徑，深入挖掘緩和醫(yī)療在急診工作中可以發(fā)揮的重要作用；此外，目前急診緩和醫(yī)療會(huì)診尚未普及的現(xiàn)狀提示應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)緩和醫(yī)療在急診醫(yī)護(hù)人員中的教育與推廣是近期努力的方向。

綜上，緩和醫(yī)療會(huì)診能夠給急診醫(yī)護(hù)和患方帶來(lái)幫助，急診醫(yī)護(hù)人員和緩和醫(yī)療會(huì)診團(tuán)隊(duì)可以通過(guò)會(huì)診相互配合，為末期患者及其家屬提供更好的照顧。