成佳奇，楊微微，寧曉紅

1北京同愿安緩文化中心，北京 100102 2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730

安寧緩和醫(yī)療(hospice and palliative care，HPC)是以提高患者生存質(zhì)量，盡早治療或預(yù)防疾病相關(guān)癥狀，并應(yīng)對(duì)患者面臨的身體、心理、社會(huì)、顯性痛苦為目的，對(duì)病情危重以及進(jìn)入生命終末期患者給予的醫(yī)療照顧[1]。HPC團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、社工、心理師、其他專業(yè)人員以及志愿者組成。在HPC相對(duì)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，各專業(yè)機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)為志愿者是HPC團(tuán)隊(duì)的重要組成部分，牛津安寧志愿者管理指南認(rèn)為志愿者管理者和醫(yī)生管理者的行政級(jí)別是相同的[2]。不同于其他志愿服務(wù)，HPC志愿者需要掌握一定的醫(yī)療、護(hù)理、心理、社會(huì)工作等專業(yè)知識(shí)，不但需要專業(yè)系統(tǒng)的長(zhǎng)期培訓(xùn)和服務(wù)指導(dǎo)，更需要細(xì)致入微的心理督導(dǎo)和呵護(hù)，才能保證志愿服務(wù)的專業(yè)性和可持續(xù)性[2]。研究顯示各國(guó)的HPC志愿者項(xiàng)目的運(yùn)作方式不同，英國(guó)、法國(guó)、美國(guó)、德國(guó)、波蘭、荷蘭等國(guó)是通過(guò)國(guó)家或區(qū)域級(jí)的志愿者組織來(lái)管理志愿者的招募和培訓(xùn)[3]。我國(guó)最早出現(xiàn)的HPC志愿者培訓(xùn)源于1994年臺(tái)灣地區(qū)的馬偕醫(yī)院首次開(kāi)展安寧療護(hù)義務(wù)工作人員訓(xùn)練方案，后來(lái)臺(tái)灣地區(qū)的院外培訓(xùn)由蓮花基金會(huì)開(kāi)辦“安寧志工學(xué)苑”實(shí)施，取得了非常好的效果[4]。隨著HPC越來(lái)越為人所熟知，個(gè)別有HPC項(xiàng)目的社會(huì)組織已開(kāi)始嘗試開(kāi)展安寧志愿者培訓(xùn)，但普遍規(guī)模較小且不成體系[3]。北京協(xié)和醫(yī)院自2012年成立安寧志愿服務(wù)隊(duì)，就一直致力于打造專業(yè)志愿者培訓(xùn)平臺(tái)。2021年，北京協(xié)和醫(yī)院正式搭建中國(guó)大陸地區(qū)首個(gè)HPC志愿者培訓(xùn)平臺(tái)。本文從HPC志愿者培訓(xùn)的現(xiàn)狀和問(wèn)題、培訓(xùn)平臺(tái)建設(shè)、培訓(xùn)成果等方面闡述了HPC志愿者培訓(xùn)平臺(tái)的建設(shè)情況。

HPC志愿者培訓(xùn)的現(xiàn)狀和問(wèn)題

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件整體提升，志愿服務(wù)也逐步在我國(guó)穩(wěn)步發(fā)展。HPC在我國(guó)落地最早可以追溯到1988年，2017年開(kāi)始啟動(dòng)安寧療護(hù)工作試點(diǎn)(國(guó)衛(wèi)辦家庭函〔2017〕993號(hào))，同期發(fā)布《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2017號(hào))，其中明確提出要“充分發(fā)揮志愿者或社會(huì)支持系統(tǒng)在居喪期隨訪和支持中的作用。”在HPC發(fā)展比較早的國(guó)際發(fā)達(dá)地區(qū)，志愿者項(xiàng)目是通過(guò)國(guó)家或區(qū)域級(jí)的志愿者組織來(lái)管理志愿者的招募、培訓(xùn)、分配等工作，一些國(guó)家已經(jīng)有立法來(lái)規(guī)范HPC志愿服務(wù)的管理運(yùn)作[5]。

我國(guó)的HPC事業(yè)發(fā)展起步較晚，已開(kāi)展的HPC項(xiàng)目及相關(guān)研究中，志愿者的招募、選拔、培訓(xùn)及評(píng)估體系都仍有很大的發(fā)展空間[6-8]。相關(guān)研究表明，志愿者培訓(xùn)亟待常規(guī)化、系統(tǒng)化，建立循序漸進(jìn)的培訓(xùn)計(jì)劃，并與實(shí)踐相結(jié)合；增加一對(duì)一針對(duì)性的培訓(xùn)；增加網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)及培訓(xùn)網(wǎng)點(diǎn)；增加人文素養(yǎng)培訓(xùn)及團(tuán)隊(duì)精神氛圍的建設(shè)[3]。我國(guó)大陸地區(qū)雖然有個(gè)別組織在開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，但主要培訓(xùn)還是局限在生命教育、陪伴技巧、導(dǎo)醫(yī)指導(dǎo)等基礎(chǔ)內(nèi)容，截至目前并沒(méi)有看到針對(duì)HPC志愿者的規(guī)范系統(tǒng)培訓(xùn)體系的出現(xiàn)[9-10]。參考國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，HPC志愿者培訓(xùn)重點(diǎn)應(yīng)放在：(1)基礎(chǔ)知識(shí)與勝任力培養(yǎng)；(2)激勵(lì)成長(zhǎng)、自我覺(jué)察、可持續(xù)發(fā)展的韌性培養(yǎng)；(3)培育志愿者內(nèi)部支持系統(tǒng)；(4)團(tuán)隊(duì)合作、完善的督導(dǎo)及個(gè)體調(diào)試體系[2，4-5]。HPC志愿者也期待專業(yè)、系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，可以學(xué)習(xí)更多的醫(yī)療知識(shí)和溝通技巧等[11]。

HPC志愿者培訓(xùn)平臺(tái)的建設(shè)

針對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題，北京協(xié)和醫(yī)院安寧緩和醫(yī)療組決定打造專業(yè)HPC志愿者培訓(xùn)平臺(tái)。通過(guò)系統(tǒng)專業(yè)的內(nèi)容和培訓(xùn)設(shè)置，由培訓(xùn)師引領(lǐng)，將HPC志愿者培訓(xùn)常態(tài)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，從而為我國(guó)HPC事業(yè)培養(yǎng)更多的專業(yè)人才。同時(shí)針對(duì)未來(lái)全行業(yè)HPC志愿者培訓(xùn)同質(zhì)化進(jìn)行探索，爭(zhēng)取形成行業(yè)共識(shí)。

培訓(xùn)理念HPC志愿者培訓(xùn)不同于學(xué)校及社會(huì)的其他教育，HPC志愿者絕大多數(shù)為成年人，具有年齡跨度大、地域分布廣，學(xué)歷、行業(yè)、認(rèn)知水平、學(xué)習(xí)類型不同等特點(diǎn)。在大多數(shù)情況下，成年人在自主選擇的學(xué)習(xí)環(huán)境中，了解學(xué)習(xí)內(nèi)容與生活的關(guān)系，并且能夠看到學(xué)習(xí)內(nèi)容與取得自身提升之間的直接聯(lián)系。因此，了解成年人的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)對(duì)于設(shè)計(jì)最有效的教學(xué)方法和培訓(xùn)計(jì)劃至關(guān)重要。本團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)參考了針對(duì)成年人的教育理念：成人教育理論、以人為本、轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)[12-14]。培訓(xùn)的具體方法可以歸納總結(jié)為STEPS法[15]，分別為：(1)自我導(dǎo)向(self-directed)：成人學(xué)習(xí)者更需要自我指導(dǎo)，其更喜歡獨(dú)立和控制自己的生活決定。在學(xué)習(xí)方面，重要的是能夠讓其自主選擇在何時(shí)何地完成強(qiáng)制性學(xué)習(xí)計(jì)劃[16-18]。(2)教授他人(teaching-others)：根據(jù)費(fèi)曼學(xué)習(xí)法，最好的學(xué)習(xí)方式就是成為老師，用最簡(jiǎn)單的言語(yǔ)教會(huì)他人[19]。平臺(tái)要求每個(gè)小組有兩人在小組分享時(shí)進(jìn)行串講，該方法不但保證了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，還避免了學(xué)員消極應(yīng)對(duì)，促進(jìn)其主動(dòng)思考的能力，讓其逐漸成為學(xué)習(xí)的主角。(3)經(jīng)驗(yàn)分享(experience-sharing)：經(jīng)驗(yàn)在成人的學(xué)習(xí)活動(dòng)中有著十分重要的意義，平臺(tái)充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，并加以有效利用[20]。學(xué)員每周學(xué)習(xí)死亡相關(guān)課程并進(jìn)行分享，其他組員從中獲取經(jīng)驗(yàn)，并直接作用于既往認(rèn)知，從而產(chǎn)生觀點(diǎn)融合。(4)同伴競(jìng)爭(zhēng)(peer-competition)：有研究表明適度的競(jìng)爭(zhēng)有助于小組完成目標(biāo)[21]。平臺(tái)基于人性的本能競(jìng)爭(zhēng)，設(shè)置了組間以及個(gè)人競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)學(xué)員自發(fā)努力、積極爭(zhēng)先的精神，從而帶動(dòng)平臺(tái)整體的學(xué)習(xí)氛圍。(5)自我探索(self-discovery)：參加HPC志愿者培訓(xùn)學(xué)習(xí)的主要目的之一是希望得到個(gè)體成長(zhǎng)。培訓(xùn)平臺(tái)能否提供大家需要的成長(zhǎng)，以及能帶來(lái)怎樣的成長(zhǎng)至關(guān)重要。個(gè)體成長(zhǎng)首先從認(rèn)識(shí)自我開(kāi)始，在安全的設(shè)定中進(jìn)行自我探索和了解[22]。

培訓(xùn)內(nèi)容本平臺(tái)在報(bào)名階段采用了新手任務(wù)包的形式進(jìn)行報(bào)名篩選，通過(guò)設(shè)計(jì)思考的知識(shí)表格填空作業(yè)和具備人才選拔功能的4選1作業(yè)，讓學(xué)員們先行深入了解HPC的核心理念，完成任務(wù)的學(xué)員才可開(kāi)啟正式課程的學(xué)習(xí)。正式課程分為3個(gè)階段：第1階段(4～6周)學(xué)習(xí)HPC的基礎(chǔ)知識(shí)、國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀、基本理念和實(shí)施方法；第2階段(8～10周)學(xué)習(xí)HPC的全面知識(shí)、疼痛及癥狀控制、哀傷撫慰、溝通及同理、倫理與法律、實(shí)操演練等；第3階段(20周以上)只針對(duì)致力于長(zhǎng)期從事HPC事業(yè)的學(xué)員，培訓(xùn)目標(biāo)是培養(yǎng)可以參與個(gè)案工作的安寧志愿者。HPC志愿者根據(jù)接受的培訓(xùn)進(jìn)行能力分級(jí)，第1階段培訓(xùn)完成后可以從事文職工作(不直接接觸患者和家屬)，包括宣傳員、協(xié)調(diào)員、秘書(shū)、攝影、攝像、文案、視頻剪輯、設(shè)計(jì)等；第2階段培訓(xùn)完成后可參與臨床服務(wù)，包括安寧病房臨床陪伴，服務(wù)于患者及其家庭；第3階段培訓(xùn)完成后可參與個(gè)案服務(wù)，可加入HPC團(tuán)隊(duì)深度服務(wù)患者及其家庭。

培訓(xùn)方式由志愿者培訓(xùn)平臺(tái)項(xiàng)目執(zhí)行組負(fù)責(zé)整體運(yùn)營(yíng)管理，由平臺(tái)志愿者培訓(xùn)工作組負(fù)責(zé)課程設(shè)計(jì)，由志愿者培訓(xùn)師全程指導(dǎo)帶領(lǐng)完成學(xué)習(xí)。培訓(xùn)采用小組學(xué)習(xí)法，培訓(xùn)師負(fù)責(zé)統(tǒng)籌課程內(nèi)容、把控培訓(xùn)質(zhì)量，每個(gè)小組配備資深志愿者作為護(hù)航員起到指導(dǎo)和督導(dǎo)職能。要求學(xué)員每周自學(xué)并輪值分享討論學(xué)習(xí)內(nèi)容，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織管理小組學(xué)習(xí)。每個(gè)學(xué)習(xí)階段都設(shè)置工作坊和定期交流會(huì)，通過(guò)培訓(xùn)師帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行自我探索和角色演練，幫助學(xué)員熟悉死亡議題并融會(huì)貫通學(xué)習(xí)的內(nèi)容。培訓(xùn)采用階段考評(píng)，綜合評(píng)分制。在各個(gè)階段通過(guò)作業(yè)、出勤、串講、分享、線下活動(dòng)、實(shí)操作業(yè)、期末考試等方式進(jìn)行綜合評(píng)分，根據(jù)得分情況判斷是否通過(guò)考核。

培訓(xùn)師資研究表明培訓(xùn)師的勝任力主要表現(xiàn)在：組織主動(dòng)/建設(shè)性學(xué)習(xí)的能力、組織自主學(xué)習(xí)的能力、組織合作學(xué)習(xí)的能力、強(qiáng)大的人際交往能力以及創(chuàng)造情境學(xué)習(xí)的能力[23]。本平臺(tái)擁有兩位接受過(guò)系統(tǒng)HPC培訓(xùn)并且有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也具備良好勝任力的培訓(xùn)師，在平臺(tái)設(shè)計(jì)、課程梳理及培訓(xùn)過(guò)程等各個(gè)環(huán)節(jié)中起到核心作用。

培訓(xùn)效果2021年度共報(bào)名1117名，通過(guò)第1階段考核835名，通過(guò)率74.8%；通過(guò)第2階段考核646名，通過(guò)率57.8%。平臺(tái)在每個(gè)階段都進(jìn)行了滿意度問(wèn)卷調(diào)查，在滿分10分的反饋評(píng)價(jià)中，第1階段學(xué)習(xí)整體滿意度為9.03分，組長(zhǎng)評(píng)分9.47分，組內(nèi)學(xué)習(xí)組織9.34分，組內(nèi)學(xué)習(xí)討論9.19分，組內(nèi)溝通互動(dòng)9.10分；第2階段學(xué)習(xí)整體滿意度為9.45分，組長(zhǎng)評(píng)分9.60分，組內(nèi)學(xué)習(xí)組織9.60分，組內(nèi)學(xué)習(xí)討論9.45分，組內(nèi)溝通互動(dòng)9.36分。從反饋評(píng)分中可以看出，隨著培訓(xùn)的深入，學(xué)員的整體體驗(yàn)越來(lái)越好。問(wèn)卷中對(duì)于整體學(xué)習(xí)感受的反饋，出現(xiàn)頻次最高的詞匯是內(nèi)容豐富實(shí)用、受益匪淺、時(shí)間安排合理，提出最多的建議是增加線下交流、增加案例討論。由于新型冠狀病毒肺炎疫情原因，線下會(huì)議組織受限，只有部分小組能夠開(kāi)展。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

培訓(xùn)平臺(tái)設(shè)計(jì)在經(jīng)過(guò)需求調(diào)查和學(xué)習(xí)研究后，本培訓(xùn)平臺(tái)沒(méi)有采用傳統(tǒng)的講座式教學(xué)方式。傳統(tǒng)培訓(xùn)遇到的最大問(wèn)題是必須由培訓(xùn)師引領(lǐng)和輸出，學(xué)員處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，這就導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果很大程度上取決于培訓(xùn)師的水平，容易造成學(xué)員學(xué)習(xí)掌握不牢、無(wú)法深入理解等問(wèn)題[24]。本平臺(tái)通過(guò)“以學(xué)員為中心”方式的實(shí)現(xiàn)，采用自主學(xué)習(xí)、教授他人、經(jīng)驗(yàn)分享、同伴競(jìng)爭(zhēng)、自我探索等具體方法，結(jié)合案例討論、實(shí)操工作坊對(duì)學(xué)員進(jìn)行綜合考評(píng)。值得注意的是，因?yàn)樵撆嘤?xùn)方法更偏向于西方的自主學(xué)習(xí)和自主探索，有部分學(xué)員反映對(duì)培訓(xùn)模式不適應(yīng)。部分年長(zhǎng)的學(xué)員在培訓(xùn)初期表現(xiàn)出對(duì)非傳統(tǒng)課堂式教學(xué)的不適，經(jīng)過(guò)幾周的磨合，逐漸適應(yīng)并融入。

培訓(xùn)平臺(tái)的效果評(píng)價(jià)學(xué)員的反饋得分很高，除了平臺(tái)本身的培訓(xùn)設(shè)計(jì)因素外，也反映出學(xué)員對(duì)于HPC培訓(xùn)的熱情以及需求。目前平臺(tái)尚處于起步階段，不論在內(nèi)容和培訓(xùn)方法上都還有很大的提升空間。隨著時(shí)間的推移，當(dāng)社會(huì)大眾更熟悉HPC的理念，更適應(yīng)本平臺(tái)的培訓(xùn)方法，可能會(huì)對(duì)培訓(xùn)提出更多需求。平臺(tái)計(jì)劃結(jié)合中國(guó)本土實(shí)際情況，持續(xù)深耕并發(fā)展具有中國(guó)特色的HPC志愿者培訓(xùn)體系。

培訓(xùn)學(xué)員發(fā)展平臺(tái)在1年內(nèi)就完成了646名志愿者的培訓(xùn)，大多數(shù)志愿者都希望能夠參加臨床實(shí)踐，但突如其來(lái)的疫情使得志愿者進(jìn)病房操作難以實(shí)現(xiàn)，這也對(duì)培訓(xùn)平臺(tái)提出了新的挑戰(zhàn)：如何讓培訓(xùn)后的志愿者發(fā)揮力量。平臺(tái)密切關(guān)注疫情政策，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)階段國(guó)情發(fā)展更多元化的HPC志愿服務(wù)，滿足學(xué)員的需求，讓培訓(xùn)后的學(xué)員可以發(fā)揮自己的力量。

培訓(xùn)本地化除了參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，因文化相通，HPC志愿者培訓(xùn)借鑒了我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)內(nèi)容。但臺(tái)灣地區(qū)的HPC培訓(xùn)皆是根據(jù)該地區(qū)的實(shí)際情況發(fā)展而來(lái)，雖然培訓(xùn)非常系統(tǒng)和先進(jìn)，但兩岸的HPC發(fā)展情況、社會(huì)和醫(yī)療情況皆有很大不同。臺(tái)灣地區(qū)有大量的安寧病房，并且全島開(kāi)展居家安寧服務(wù)，這就為志愿者提供了大量的實(shí)踐機(jī)會(huì)。我國(guó)大陸地區(qū)HPC剛剛起步，安寧病房屈指可數(shù)，加上社會(huì)對(duì)HPC的了解不足，無(wú)法直接照搬臺(tái)灣地區(qū)的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。疫情形勢(shì)下，平臺(tái)培訓(xùn)應(yīng)向公眾傳播方向傾斜，而不是以臨床導(dǎo)向?yàn)橹鳌Ｅ嘤?xùn)內(nèi)容本地化工作也迫在眉睫。

培訓(xùn)運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)的培訓(xùn)師和執(zhí)行團(tuán)隊(duì)都主要由志愿者擔(dān)任，在人數(shù)和響應(yīng)速度上都有一定影響，同時(shí)也不利于平臺(tái)的健康持續(xù)發(fā)展。平臺(tái)計(jì)劃在未來(lái)努力爭(zhēng)取社會(huì)組織及熱心人士的支持，探索專人專職可持續(xù)發(fā)展的可能性。

未來(lái)展望

平臺(tái)搭建、內(nèi)容設(shè)置以及培訓(xùn)過(guò)程的完成需要借助國(guó)內(nèi)安寧志愿者的發(fā)展，目標(biāo)是推進(jìn)HPC領(lǐng)域志愿者培訓(xùn)的行業(yè)共識(shí)以及整體水平的提升。HPC事業(yè)方興未艾，平臺(tái)計(jì)劃探索培訓(xùn)師養(yǎng)成計(jì)劃，依托于現(xiàn)有平臺(tái)，培養(yǎng)更多培訓(xùn)師輻射全國(guó)不同地區(qū)。平臺(tái)也計(jì)劃組織行業(yè)交流，將取得的經(jīng)驗(yàn)和成果分享給行業(yè)內(nèi)同行，通過(guò)完善本土化內(nèi)容、借助培訓(xùn)網(wǎng)站或移動(dòng)終端應(yīng)用，讓培訓(xùn)不斷優(yōu)化。同時(shí)，該培訓(xùn)模式不僅適用于志愿者培訓(xùn)，其培訓(xùn)構(gòu)架及平臺(tái)使用和培訓(xùn)的模式對(duì)HPC專業(yè)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)也具有很大的參考價(jià)值，醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用此平臺(tái)進(jìn)行培訓(xùn)的可行性值得探索。