朱嘉琦，拓西平

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,上海 200433

繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，當(dāng)原發(fā)疾病控制后，血壓也會隨之下降或恢復(fù)正常。過去認(rèn)為，繼發(fā)性高血壓的發(fā)生率較低，占高血壓人群的1%～5%。近年來，隨著對高血壓病因的不斷探索和診斷技術(shù)水平的提高，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓所占比例達5%～10%，甚至更高(10%～15%)。繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)除了血壓增高外，還具有導(dǎo)致血壓增高的原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，如電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失衡、低氧血癥等；若原發(fā)疾病未正確診治，血壓常難以控制；原發(fā)疾病伴隨的內(nèi)環(huán)境紊亂與難以控制的高血壓合并存在，?？蓪?dǎo)致更嚴(yán)重的心腦血管損害。與原發(fā)性高血壓不同，繼發(fā)性高血壓更重視原發(fā)疾病的治療，一般情況下單用降壓藥效果不佳。因此，繼發(fā)性高血壓的病因鑒別，對于血壓的控制非常重要，只有及時識別，才能做到正確處置[1-3]。

1 繼發(fā)性高血壓的篩查人群

《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]推薦2類高血壓人群需要進行繼發(fā)性高血壓的篩查，首先是新診斷高血壓患者，其次是難治性高血壓患者。但在臨床實踐中，為平衡醫(yī)療資源同時減少不必要的檢查、檢驗，建議對至少符合其中之一條件的患者進行繼發(fā)性高血壓的篩查[5]：(1)發(fā)病年齡<30歲，≤2級高血壓的年輕患者。(2)老年患者，原來血壓正?；蛘咭?guī)律服用降壓藥物的情況下血壓控制穩(wěn)定，但突然出現(xiàn)血壓升高或者原有降壓藥物療效下降的情況[6]。(3)血壓控制不平穩(wěn)，藥物治療反應(yīng)差，頑固性高血壓。(4)急進性或惡性高血壓，靶器官損害嚴(yán)重，病程短。(5)肌無力、周期性四肢麻痹；明顯怕熱、多汗、消瘦；陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、睡眠時反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停低通氣的現(xiàn)象。(6)不明原因的腎功能異常、血象異常、電解質(zhì)紊亂、雙腎不等大、腎上腺偶發(fā)瘤的高血壓患者。(7)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測出現(xiàn)非杓型或者反杓型高血壓[7]。

2 常見繼發(fā)性高血壓的診治

常見繼發(fā)性高血壓類型包括：腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥及其他內(nèi)分泌性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、主動脈狹窄、藥物性高血壓、單基因遺傳性高血壓以及其他少見的繼發(fā)性高血壓。各種繼發(fā)性高血壓的目標(biāo)血壓均為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.1 腎實質(zhì)性高血壓[8]常見病因：各種原發(fā)性腎小球腎炎；多囊腎性疾??；腎小管-間質(zhì)疾?。淮x性疾病腎損害；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害；單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎臟疾病；遺傳性腎臟疾病等。

診斷要點：腎臟病史；蛋白尿/血尿；腎功能異常；腎臟大小、形態(tài)異常；必要時行腎活檢。同時，腎實質(zhì)性高血壓需與高血壓引起的腎臟損害相鑒別，前者在發(fā)現(xiàn)高血壓之前或同時存在蛋白尿/血尿、貧血、腎功能明顯受損等情況；血壓較高且不易控制。

飲食控制：低鹽飲食(每日鈉攝入量<2.3 g)；對于腎功能不全者，建議優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.3～0.6 g·kg-1·d-1)，同時配合必需氨基酸和(或)α-酮酸治療。藥物選擇：合并蛋白尿者，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)；若血壓控制欠佳，長效鈣離子拮抗劑(CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可用。

2.2 腎血管性高血壓 常見病因：腎動脈主干或分支狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，引起腎功能不全及高血壓。腎動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的重要原因，占高血壓人群的1%～3%。我國腎動脈狹窄的常見病因包括動脈粥樣硬化(82%)，大動脈炎(12%)、纖維肌性發(fā)育不良(5%)，其他病因(1%)。常見于嚴(yán)重且頑固的中青年高血壓患者[9]。

確診手段：腎動脈彩色多普勒超聲，增強CT或腎動脈造影。藥物治療，首選CCB類藥物；對于單功能腎或雙側(cè)腎動脈狹窄的患者，慎用ACEI或ARB類藥物。對于嚴(yán)重腎動脈狹窄(>70%)，如出現(xiàn)血壓控制欠佳、腎萎縮或腎功能減退的情況，建議行血管重建治療，首選經(jīng)皮腎動脈成型及支架植入術(shù)，次選開放直視手術(shù)。

2.3 原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥是腎上腺皮質(zhì)球狀帶自主分泌過多醛固酮，導(dǎo)致以“高血壓、低鉀血癥、腎素活性受抑制”為特點的臨床綜合征，占高血壓人群5%～10%。常見類型包括醛固酮瘤(35%)、特發(fā)性醛固酮增多癥(60%)、其他少見類型(5%)。

臨床診斷流程包括篩查、確診、分型：(1)篩查采用血醛固酮(ng/dL)/腎素活性(ng·mL-1·h-1)，比值>30有提示作用，大于50有診斷意義。主要針對人群為難治性高血壓、高血壓合并低鉀血癥、腎上腺意外瘤、一級親屬患原醛癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、早發(fā)高血壓或早發(fā)心血管事件家族史。(2)確診試驗主要有：高鈉飲食試驗、靜脈0.9%氯化鈉注射溶液試驗、氟氫考地松抑制試驗及卡托普利試驗。(3)分型診斷方法：腎上腺影像學(xué)檢查和分側(cè)腎上腺靜脈取血。

治療：原發(fā)性醛固酮增多癥的治療與臨床類型相關(guān)。對于醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生，首選外科手術(shù)切除；對于特發(fā)性醛固酮增多癥，首選藥物治療，如螺內(nèi)酯、依普利酮；若為糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥，推薦小劑量糖皮質(zhì)激素治療[10]。

2.4 其他內(nèi)分泌性高血壓

2.4.1 嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤，是起源于腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻細胞的腫瘤，瘤體可持續(xù)或間斷分泌過多兒茶酚胺，引起高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性或陣發(fā)性加重的高血壓；“頭痛、心悸、多汗”三聯(lián)征；糖、脂代謝異常。

診治要點：測定血或尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基苦杏仁酸及甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素的水平。通常，對于胸、腹、盆腔病灶的定位首選增強CT；對于顱底和頸部病灶的定位，首選MRI；對于轉(zhuǎn)移性、腎上腺外的腫瘤的定位，首選間碘芐胍、18F-FDG PET 及生長抑素顯像。

治療：首選手術(shù)切除瘤體。一般術(shù)前建議服用 α 受體阻滯劑2周以上，對于心動過速或心律失常的患者，可加用β受體阻滯劑。特別注意，禁忌在未用α受體阻滯劑的情況下使用β受體阻滯劑，由于單獨阻斷β受體介導(dǎo)的舒血管效應(yīng)而使血壓升高，進而發(fā)生肺水腫。

2.4.2 庫欣綜合征 庫欣綜合征是各種原因所致的腎上腺分泌過多皮質(zhì)醇所致疾病的總稱。典型的臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、皮膚紫紋、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松等。

診斷：檢測血皮質(zhì)醇激素水平，但其定性、定位診斷及治療比較復(fù)雜。

治療：手術(shù)切除病灶為庫欣病、腎上腺腺瘤、腎上腺腺癌的首選治療方法。對于無法手術(shù)切除病灶的患者，需服用阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物。對于庫欣綜合征，首選ACEI或ARB類降壓藥物。若血壓控制不良，可聯(lián)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑或CCB類藥物。若血壓仍>130/80 mmHg，可進一步加用α-受體阻斷劑或硝酸制劑；滴定劑量后血壓仍不能達標(biāo)者，可謹(jǐn)慎選用β阻斷劑和利尿劑[11]。

2.5 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) OSAS的患者，睡眠期間上呼吸道肌肉塌陷，呼吸暫停或口鼻氣流量減低，導(dǎo)致間歇性低氧、睡眠片段化、交感神經(jīng)過度興奮、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙等，進而引起血壓升高。此類患者中，高血壓的發(fā)病率達35%～80%。且隨著肥胖患者的增多患病率上升。

診斷及分度：多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測是OSAS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)是指平均每小時睡眠呼吸暫停低通氣的次數(shù)，依據(jù)AHI 將OSAS病情分為3個等級：輕度(AHI 為5～15 次/h)、中度(AHI為15～30 次/h)、重度(AHI≥30 次/h)。

治療：首先是生活模式改良，包括減重、適當(dāng)運動、戒煙限酒、側(cè)臥睡眠。對于輕度OSAS的患者，建議行口腔矯正器治療；對于輕度OSAS 但癥狀明顯或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等的患者，和中度以上OSAS 患者，建議無創(chuàng)通氣治療，嚴(yán)重者行顎咽成形術(shù)[12]。

2.6 主動脈狹窄 先天性主動脈縮窄表現(xiàn)為主動脈的局限性狹窄或閉鎖。獲得性主動脈狹窄主要包括大動脈炎、動脈粥樣硬化及主動脈夾層剝離等所致的主動脈狹窄[4]。主動脈狹窄表現(xiàn)為上肢血壓顯著增高而下肢脈弱或無脈或者雙下肢血壓明顯低于上肢(ABI<0.9)；可聞及明顯的血管雜音。

診斷：主動脈造影是“金標(biāo)準(zhǔn)”。

治療：根據(jù)具體病情選擇經(jīng)皮介入血管成形術(shù)或開放手術(shù)；對于活動期的大動脈炎，給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。

2.7 藥物性高血壓 藥物性高血壓是常規(guī)劑量的藥物或藥物之間發(fā)生相互作用而引起的血壓升高。涉及的藥物種類包括:激素類、中樞神經(jīng)類、非類固醇類抗炎、中草藥類等。例如：甲狀腺手術(shù)后服用的左甲狀腺素鈉片；治療咳嗽常用的甘草；治療關(guān)節(jié)炎服用非甾體消炎藥[13]。一旦考慮血壓升高與藥物相關(guān)，應(yīng)盡快停藥或采取降壓藥物治療。

2.8 單基因遺傳性高血壓 編碼腎單位離子轉(zhuǎn)運蛋白或RAS系統(tǒng)組分的基因突變所致的高血壓，是最常見的單基因遺傳性高血壓。主要分為以下幾類:(1)基因突變直接影響腎小管離子通道轉(zhuǎn)運系統(tǒng)相關(guān)蛋白的功能:包括 Liddle 綜合征、Gordon 綜合征等;(2)基因突變導(dǎo)致腎上腺類固醇合成異常:包括家族性醛固酮增多癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、家族性糖皮質(zhì)激素抵抗;(3)以嗜鉻細胞瘤為代表的各種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、高血壓伴短指畸形、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤等。

3 老年繼發(fā)性高血壓的特點及診治要點

老年繼發(fā)性高血壓患者常合并動脈粥樣硬化性疾病及多重危險因素，如心腦血管病、外周血管病、原發(fā)性高血壓、缺血性腎病、血脂異常和糖尿病等，要制定合理的個體化的血壓目標(biāo)值及降壓方案。老年人可在繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上合并原發(fā)性高血壓的危險因素，在糾正繼發(fā)因素后仍應(yīng)規(guī)范監(jiān)測老年患者的血壓，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療原發(fā)性高血壓。老年高血壓患者約占高血壓人群的65%以上，表現(xiàn)為單純收縮壓增高為主，脈壓明顯增高，晝夜節(jié)律異常，直立性低血壓多發(fā)等特點。鑒于繼發(fā)性高血壓的特殊性，目前推薦診室血壓結(jié)合24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓綜合評估血壓情況，以便排除白大衣高血壓，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，了解血壓節(jié)律變化。老年人身體狀況差異較大，有些患者不能耐受手術(shù)治療去除繼發(fā)性高血壓的因素。因此，藥物降壓是老年繼發(fā)性高血壓患者的主要的治療手段[14]。

總之，隨著生活方式，飲食習(xí)慣的改變，原發(fā)性高血壓患者在我國的人數(shù)日益增加，且呈現(xiàn)低齡化的趨勢，如何有效地篩查出繼發(fā)性高血壓患者顯得尤為重要；而繼發(fā)性高血壓的實際發(fā)病率較高，因病因繁多，需要仔細鑒別。鑒別繼發(fā)性高血壓需要從病史、體檢、輔助檢查進行一系列完整的篩查[15]，病因確診后，對因治療后高血壓能治愈。其中對于老年人高血壓的診療要注意規(guī)范、個體化，以及合并癥的綜合治療。