張小麗，周麗梅，張傳云，王靜，黎紹芳，李敏，樊凡，鄭陽(yáng)

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 230031

腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙主要表現(xiàn)為腹部脹滿、惡心嘔吐、腹痛、便秘等[1-3]。治療胃腸道功能障礙主要從術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理兩方面出發(fā)，減少手術(shù)創(chuàng)傷的影響。術(shù)后雖可采用藥物治療和早期活動(dòng)等措施，但對(duì)術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)的作用仍有待提升。近年來，耳穴貼壓作為中醫(yī)外治法的一種應(yīng)用已日趨成熟，因簡(jiǎn)便實(shí)用、安全無創(chuàng)、價(jià)格優(yōu)惠，患者易接受等優(yōu)勢(shì)在治療腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙中得到廣泛應(yīng)用，取得顯著的臨床療效[4-5]。

1 腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制

1.1 腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙病因及發(fā)病機(jī)制 目前腹部手術(shù)后引起胃腸道功能障礙的具體病因尚不明確，研究顯示，術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能障礙的主要原因是手術(shù)造成機(jī)體解剖關(guān)系改變以及胃腸神經(jīng)阻斷，也可能與手術(shù)方式選擇、內(nèi)環(huán)境紊亂、手術(shù)操作、手術(shù)應(yīng)激、炎癥、感染、麻醉、鎮(zhèn)痛、血液灌流、神經(jīng)內(nèi)分泌素等眾多因素有關(guān)，這些因素單個(gè)或共同參與了腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)生和發(fā)展[6-7]。外科手術(shù)操作刺激胃腸系統(tǒng)，去甲腎上腺素被下丘腦和迷走神經(jīng)背核激活釋放，通過抑制迷走神經(jīng)反射來抑制胃腸道的運(yùn)動(dòng)[8-9]。

1.2 中醫(yī)對(duì)腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙病因及發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)也對(duì)腹部手術(shù)后胃腸功能障礙的病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行廣泛探討，研究認(rèn)為，手術(shù)后患者經(jīng)歷手術(shù)和麻醉等打擊，導(dǎo)致臟腑氣血受損，陰陽(yáng)失和，脾胃運(yùn)化失司，氣滯于內(nèi)，上下不通。表現(xiàn)為術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)能力降低、排氣排便停止，腹脹不通，屬虛中夾實(shí)之證，以“瘀”為主，屬虛中夾實(shí)，實(shí)中有虛[10-12]。

2 耳穴貼壓治療腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙的方法和機(jī)制

2.1 耳穴貼壓的方法 耳穴貼壓法又稱耳穴壓丸法、耳穴壓豆、耳穴埋籽法，臨床上多用大小合適的膠貼將王不留行籽或磁珠貼敷在相應(yīng)耳穴位置，用手指對(duì)壓耳穴，通過刺激耳穴，間接調(diào)控人體的臟腑器官，達(dá)到循經(jīng)通絡(luò)，治療疾病等目的，具有省時(shí)、方便、簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[13]。鮑娜等[14]的研究證實(shí)了耳穴貼壓效果顯著，外科愈顯率(痊愈+顯效率)最高，達(dá)81.41%。

2.2 耳穴貼壓治療腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙的機(jī)制 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的耳穴全息理論認(rèn)為，耳部的位置與人體臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切對(duì)應(yīng)關(guān)系，是全身疾病的反映區(qū)和治療點(diǎn)。耳穴貼壓通過刺激這些敏感點(diǎn)，可以疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，對(duì)相應(yīng)的臟腑有一定的調(diào)治作用，從而達(dá)到防治疾病的目的[15-16]。研究表明，一方面，耳廓及其周圍分布著豐富的神經(jīng)、淋巴、血管，相互交織吻合，與內(nèi)臟、大腦皮質(zhì)關(guān)系密切，按壓刺激耳穴可以有效地調(diào)節(jié)神經(jīng)體液系統(tǒng)，恢復(fù)大腦皮質(zhì)的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，影響激素及消化液等分泌釋放，從而調(diào)節(jié)胃腸道功能促進(jìn)患者術(shù)后排氣、排便及腸鳴音恢復(fù)[17-18]，另一方面，耳穴貼壓可刺激機(jī)體釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激水平起到重要的作用，有利于患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)[19-20]。

3 耳穴貼壓治療腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙的臨床應(yīng)用

3.1 耳穴貼壓治療腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙的穴位選擇 耳穴貼壓在治療腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙的研究中，不同研究者所取穴位有所不同[21-23]。少數(shù)研究者依據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13734-2008耳穴名稱與定位》進(jìn)行耳部取穴，而臨床多是依據(jù)相應(yīng)部位和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行耳部選穴。耳穴貼壓治療患者腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙主穴選擇：大腸、小腸、肝、脾、胃、肺、內(nèi)分泌、交感等，配穴根據(jù)手術(shù)部位選擇，胃部手術(shù)加膈、賁門、膽、腎、食管；小腸手術(shù)加膽、胰、十二指腸；直腸、結(jié)腸手術(shù)加神門、賁門、直腸、三焦；剖宮產(chǎn)手術(shù)加子宮、盆腔；腹痛加神門、皮質(zhì)下；有精神神經(jīng)癥狀加腦、枕、心、腎點(diǎn)[24-26]。臨床大多學(xué)者主張單獨(dú)采用主穴或者主穴加配穴，目前選穴處方尚不統(tǒng)一。

3.2 耳穴貼壓治療腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙的時(shí)間選擇 部分研究者選取了術(shù)前1、2、12、24 h，還有部分學(xué)者選取了術(shù)后4、5、6 h為干預(yù)時(shí)間點(diǎn)。郭書娟等[27]在對(duì)手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的胃癌患者實(shí)施耳穴貼壓效果研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前耳穴貼壓促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的療效優(yōu)于術(shù)后，提示耳穴貼壓干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不一樣可影響治療效果。大部分研究者每穴每次按壓持續(xù)時(shí)間一般選取30～120 s的時(shí)間不等，同時(shí)在耳穴按壓療程上研究者一般選擇術(shù)后1～7 d[28-30]。

3.3 耳穴貼壓治療腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙的臨床應(yīng)用 耳穴貼壓治療腹部手術(shù)后患者胃腸道功能障礙主要應(yīng)用在胃癌、胃潰瘍、直腸癌、結(jié)腸癌、大腸息肉、原發(fā)性肝癌、膽囊手術(shù)、闌尾手術(shù)、子宮肌瘤手術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、剖宮術(shù)等手術(shù)，臨床療效明顯[31-33]。

3.3.1 胃癌、胃潰瘍等胃大部分切除術(shù)后 胃大部分切除術(shù)后不可避免會(huì)出現(xiàn)胃腸道功能障礙[34-36]。譚萍等[37]在研究耳穴貼壓對(duì)老年胃癌術(shù)后胃腸道功能障礙的作用中，隨機(jī)將腹腔鏡手術(shù)后68例老年胃癌患者分為2組，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以耳穴貼壓，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者腸鳴音的恢復(fù)、首次肛門排氣時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間和腹脹發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，由此可見，在老年胃癌術(shù)后使用耳穴貼壓的治療方式可以促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)。在袁大仙等[38]研究中也證實(shí)了胃癌患者術(shù)后采用耳穴貼壓，患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，緩解手術(shù)后疼痛效果顯著，促進(jìn)患者身體功能的恢復(fù)，且可提高患者護(hù)理滿意度，應(yīng)在臨床上推廣與應(yīng)用。還有學(xué)者[39]在研究耳穴貼壓對(duì)胃癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響中發(fā)現(xiàn)，胃動(dòng)素與胃泌素是參與胃腸道蠕動(dòng)與消化道分泌的主要胃腸激素。研究者觀察胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間及比較患者術(shù)前與術(shù)后4 d胃泌素、胃動(dòng)素水平變化，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者血清胃動(dòng)素和胃泌素升高水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，耳穴貼壓組者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了耳穴貼壓用于胃癌根治術(shù)后可以促進(jìn)胃腸激素的分泌，對(duì)恢復(fù)胃腸功能的效果較肯定。

3.3.2 直腸癌、結(jié)腸癌、大腸息肉等腸道疾病術(shù)后 李紅芳等[40]在對(duì)直腸癌腹腔鏡術(shù)后患者實(shí)施耳穴貼壓聯(lián)合艾灸治療對(duì)腸功能恢復(fù)影響效果的研究中，研究組予以耳穴貼壓+艾灸的治療方式后，該組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后1、2、7 d研究組舒適度GCQ 評(píng)分也高于對(duì)照組(P<0.05)，說明耳穴貼壓與艾灸聯(lián)合治療可加快術(shù)后患者腸功能恢復(fù)，提高患者舒適感。陸洲等[41]研究也指出，耳穴貼壓可以調(diào)節(jié)結(jié)腸術(shù)后患者的胃腸功能，有效促進(jìn)腸道平滑肌蠕動(dòng)，有利于緩解腹脹，加快術(shù)后患者的康復(fù)。還有學(xué)者[42]對(duì)40例大腸息肉術(shù)后腹脹患者使用耳穴貼壓治療，發(fā)現(xiàn)可明顯縮短患者術(shù)后排氣排便時(shí)間，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，提示耳穴貼壓能夠改善患者術(shù)后腹脹，且耳穴貼壓組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

3.3.3 肝癌、膽囊疾病術(shù)后 呂芳等[43]在對(duì)術(shù)后腹脹的55例原發(fā)性肝癌患者實(shí)施足三里穴位敷貼與耳穴貼壓聯(lián)合治療方法后，患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)?？梢妼?shí)施足三里穴位敷貼聯(lián)合耳穴貼壓的方法，可減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者早進(jìn)食，緩解術(shù)后腹脹，縮短住院時(shí)間。崔玥等[44]在對(duì)耳穴貼壓治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者胃腸功能影響的研究中，證實(shí)了耳穴貼壓在術(shù)后24 h內(nèi)可加快患者胃腸功能恢復(fù)，降低惡心、嘔吐發(fā)生率。陳大碧等[45]研究中，將62例腹腔鏡膽囊手術(shù)后患者分為2組，研究組術(shù)前12 h使用王不留行籽用大小合適的膠貼在相應(yīng)耳穴位置，交替規(guī)律按壓，對(duì)照組將相應(yīng)規(guī)格膠布貼于同處耳穴，不進(jìn)行按壓，比較2組患者術(shù)后72 h內(nèi)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，肛門排氣、排便時(shí)間，研究結(jié)果表明通過王不留行籽按壓刺激肝、膽、胃、大腸、小腸、脾及交感等耳穴能健脾和胃，有效加快腸蠕動(dòng)恢復(fù)。研究組、對(duì)照組患者治療總有效率分別為80.6%、67.8%(P<0.05)。由此可見，不同學(xué)者在耳穴貼壓治療患者膽囊術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的研究中，選擇了不同的研究時(shí)間，但都得出了耳穴貼壓可有效促進(jìn)膽囊切除手術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)的結(jié)論，進(jìn)一步證實(shí)了耳穴貼壓的臨床效果[46-47]。

3.3.4 急性闌尾炎術(shù)后 陳翔等[48]在對(duì)實(shí)驗(yàn)組47例急性闌尾炎老年手術(shù)后患者實(shí)施耳穴貼壓治療方式后，發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓不僅使患者胃腸道蠕動(dòng)能力明顯增強(qiáng)、且在降低血清C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度水平方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。羅麗霞[49]采用耳穴貼壓加循證護(hù)理方法觀察腹腔鏡闌尾手術(shù)后患者的胃腸道功能及不良情緒狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、HAMD、HAMA 評(píng)分均低于對(duì)照組，患者滿意度更高，說明耳穴貼壓加循證護(hù)理的方法可以調(diào)節(jié)患者胃腸分泌功能，明顯縮短患者的排氣排便時(shí)間，緩解負(fù)性不良情緒，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3.5 子宮肌瘤、卵巢腫瘤等腹腔鏡術(shù)后 有研究表明耳穴貼壓的治療方法對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后胃腸道功能障礙有顯著臨床效果，可靠安全，且可主動(dòng)干預(yù)[50]。楊箏等[51]對(duì)40例婦科腹腔鏡手術(shù)后患者，在術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用耳穴貼壓觀察患者胃腸功能的臨床療效及安全性，對(duì)照組40例僅予以術(shù)后西醫(yī)基礎(chǔ)治療，結(jié)果顯示耳穴貼壓治療組總有效率為95.00%，而對(duì)照組總有效率為72.50%，耳穴貼壓組患者胃腸道功能恢復(fù)的臨床療效和中醫(yī)證候積分也明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)2組患者安全性分析結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，表明耳穴貼壓安全性高，進(jìn)一步明確耳穴貼壓在婦科術(shù)后快速康復(fù)的作用。還有部分研究者對(duì)腹腔鏡婦科手術(shù)后腹脹的患者實(shí)施耳穴貼壓治療，于術(shù)后6 h開始進(jìn)行耳穴貼壓直至肛門排氣，結(jié)果顯示耳穴貼壓有效降低手術(shù)后患者腹內(nèi)壓、腹脹發(fā)生率，促進(jìn)了患者胃腸道功能恢復(fù)，減少患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間[52]。

3.3.6 剖宮產(chǎn)術(shù)后 大多剖宮產(chǎn)患者因?yàn)楦箟侯D減、肌肉張力降低、麻醉及手術(shù)打擊，術(shù)后短期內(nèi)多不能恢復(fù)正常胃腸道蠕動(dòng)功能[53-54]。謝元莉等[55]對(duì)85例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施耳穴貼壓加穴位貼敷的治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者胃腸功能恢復(fù)的各項(xiàng)指標(biāo)、產(chǎn)婦泌乳量明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，純母乳喂養(yǎng)比例均有明顯提高，而患者血紅蛋白下降水平低于對(duì)照組(P<0.05)，可能與耳穴貼壓聯(lián)合穴位貼敷促進(jìn)腦垂體激素分泌，子宮收縮力加強(qiáng)，血紅蛋白的相關(guān)指標(biāo)趨于正常，減少了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者滿意度。還有學(xué)者[56]發(fā)現(xiàn)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者使用耳穴貼壓，可明顯縮短其首次肛門排氣、排便時(shí)間，有利于加快胃腸道蠕動(dòng)速度，減少了術(shù)后患者胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)耳穴貼壓療法的積極治療作用。

4 思考與展望

耳穴貼壓在腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙治療方面已積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)勢(shì)，療效確切，使用方便，易被患者接受。但目前關(guān)于耳穴貼壓治療腹部手術(shù)后胃腸道功能障礙的臨床研究方面仍存在一些不足，主要表現(xiàn)在：(1)臨床醫(yī)護(hù)人員在穴位選擇上標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究者大多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)單雙耳取穴，在干預(yù)時(shí)間、按壓時(shí)間，間隔時(shí)間、按壓強(qiáng)度和按壓療程等方面沒有統(tǒng)一的量化規(guī)定。這些還需要臨床工作者和相關(guān)學(xué)者制定更規(guī)范的操作方案，以便在臨床推廣運(yùn)用。(2)操作人員的資質(zhì)不一，即是否接受過耳穴貼壓的系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)多長(zhǎng)時(shí)間，研究者需要制訂較為權(quán)威統(tǒng)一的實(shí)施耳穴貼壓人員的資質(zhì)要求。(3)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，缺乏統(tǒng)一客觀的結(jié)局指標(biāo)，大多以肛門排氣、排便、腸鳴音、腹脹發(fā)生率、首次進(jìn)食時(shí)間等作為胃腸功能的恢復(fù)指標(biāo)，缺乏評(píng)價(jià)胃腸道功能的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，不能精準(zhǔn)反映胃腸道功能狀態(tài)，需要在后期的研究中不斷完善。