魏 崢，林遠超

喉結(jié)核是呼吸系統(tǒng)結(jié)核病中較常見的肺外病變，目前發(fā)病率較高，是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種喉部感染性疾病[1]。該病絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核或胃腸道結(jié)核，原發(fā)者少見，臨床容易漏誤診。近年來隨著全球結(jié)核病發(fā)展趨勢的不斷擴大，喉結(jié)核發(fā)病率也逐漸增高[2]，且部分患者未繼發(fā)肺結(jié)核，無全身結(jié)核中毒癥狀，加之多以聲音嘶啞等咽喉部癥狀就診于耳鼻咽喉科，使部分接診醫(yī)師常關(guān)注喉部局部病變，進而考慮為喉部良、惡性腫瘤及喉部炎癥性疾病而誤診[3]。故本文回顧分析2019年4月—2020年8月我院耳鼻咽喉科收治的喉結(jié)核共153例的臨床資料，其中11例(7.19%)病初誤診?，F(xiàn)分析其誤診及確診經(jīng)過，并總結(jié)發(fā)生誤診的原因以及防范誤診的措施，以減少此類誤診誤治情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共11例，其中男8例(72.73%)、女3例(27.27%)，男女性別比例為2.67∶1；年齡25～58(48.24±6.72)歲。病程3～12(6.12±0.85)個月。2例(18.18%)有肺結(jié)核病史，但已治愈；有吸煙史者6例(54.55%)，飲酒史者2例(18.18%)；病變累及部位：聲帶6例(54.55%，左右聲帶各3例)，會厭3例(27.27%)，室?guī)?例(18.18%)，右披裂2例(18.18%)，其中累及2個部位者2例(18.18%)；伴糖尿病及慢性支氣管哮喘1例(9.09%)；11例均首診于我院耳鼻咽喉科。

1.2癥狀體征 本組中發(fā)音無力、進行性聲音嘶啞8例(72.73%)，咽部異物感或不適感(咽干)4例(36.36%)，咽痛2例(18.18%)，吞咽困難1例(9.09%)，食欲缺乏6例(54.55%)，咳嗽4例(36.36%)，咳白色泡沫痰3例(27.27%)，咳血絲痰1例(9.09%)，失語1例(9.09%)，但均無發(fā)熱、盜汗、疲乏、消瘦等全身中毒癥狀。2例(18.18%)可觸及頸部增大淋巴結(jié)。

1.3實驗室檢查 11例均行血常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)輕度增高[(13.6～15.8)×109/L]7例(63.64%)，紅細胞沉降率明顯增快(20～28 mm/h)4例(36.36%)，均為男性。2例(18.18%)行結(jié)核菌素純化蛋白衍生物(PPD)試驗及痰涂片抗酸桿菌均陰性，余患者未行此項檢查。11例行喉鏡檢查示：喉黏膜慢性充血肥厚7例(63.64%)，潰瘍4例(36.36%)，蒼白水腫4例(36.36%)，肉芽增生3例(27.27%)；6例(54.55%)出現(xiàn)杓狀軟骨或聲帶活動障礙。

1.4影像學(xué)檢查 所有病例行X線胸片檢查結(jié)果顯示：肺紋理增粗7例(63.64%)，陳舊性肺結(jié)核2例(18.18%)，均已鈣化，右肺支氣管擴張1例(9.09%)，余未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.5誤診誤治情況 本組11例經(jīng)上述癥狀體征及醫(yī)技檢查初步診斷為喉癌2例、慢性喉炎3例、聲帶息肉6例。誤診時間14 d～1個月，平均20 d。初步診斷喉癌2例擬行手術(shù)治療，初步診斷慢性喉炎3例予抗感染和聲休治療后效果不佳，初步診斷聲帶息肉6例擬行電子喉鏡下聲帶息肉手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 初步診斷喉癌2例及聲帶息肉6例行術(shù)前電子喉鏡下多次病理學(xué)檢查；初步診斷為慢性喉炎3例因予抗感染治療1周后癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，行喉鏡引導(dǎo)下喉部可疑病灶病理學(xué)檢查。11例病理學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)喉黏膜彌漫性充血或蒼白水腫，鼠咬狀局限性潰瘍，一處或多處腫瘤樣結(jié)節(jié)或肉芽增生性病變，并見多核巨細胞、類上皮細胞，再綜合分析病情遂確診為喉結(jié)核。

2.2治療及預(yù)后 11例確診后予系統(tǒng)性抗結(jié)核治療，具體方案：異煙肼0.3 g口服，每日1次；利福平0.45 g口服，每日1次；吡嗪酰胺0.5 g口服，每日3次；乙胺丁醇0.75 g口服，每日1次；療程1年。同時予地塞米松5 mg+異煙肼0.2 g+丁胺卡那0.2 g+0.9%氯化鈉注射液20 ml每日1次超聲霧化吸入，療程1～2個月。當(dāng)患者喉部癥狀明顯減輕時停止超聲霧化治療。同時予加強營養(yǎng)、注意休息、聲休等基礎(chǔ)治療。治療2個月后復(fù)查，患者聲音嘶啞、咽痛等癥狀均減輕。復(fù)查喉鏡示：喉黏膜充血或蒼白水腫基本消失6例，潰瘍灶變淺或范圍縮小3例，肉芽增生縮小2例。12個月后復(fù)查，11例咽痛、吞咽困難和聲音嘶啞等癥狀消失，喉黏膜光滑，無滲出，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 喉結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的喉部病變，是呼吸系統(tǒng)結(jié)核最常見的肺外病變，既往多發(fā)于20～30歲人群，目前有高齡化趨勢，男女發(fā)病比例為2︰1[4]，本組11例中男8例、女3例，男女性別比例為2.67︰1，年齡25～58歲，與上述報道喉結(jié)核流行病學(xué)特點大致相符。喉結(jié)核是目前喉部發(fā)病率最高的肉芽腫性疾病，60%～80%的喉結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核，占所有肺結(jié)核的0.3%～1.2%[5]。近年來隨著世界范圍內(nèi)結(jié)核病發(fā)病率的升高，喉結(jié)核發(fā)病率也在逐漸上升[6]。喉結(jié)核的感染途徑多為直接感染，少數(shù)經(jīng)由血液循環(huán)和淋巴循環(huán)感染。

3.2臨床特點 喉結(jié)核多為肺結(jié)核繼發(fā)感染，也可為原發(fā)感染所致，以喉后部鼠咬狀淺潰瘍和局部增殖肥厚為特點，原發(fā)者易誤診，本組均為原發(fā)感染者。臨床表現(xiàn)常有輕中度咽痛，累及會厭者吞咽時疼痛更為明顯，累及聲帶、室?guī)Ъ拌奸g區(qū)者會產(chǎn)生聲音嘶啞癥狀，聲音嘶啞是喉結(jié)核最常見癥狀[5]。喉結(jié)核早期以聲音嘶啞為主，可伴喉灼熱、刺激、干燥感，開始癥狀較輕，后逐漸加重，晚期甚至可完全失聲。喉鏡檢查可見局部喉黏膜蒼白、局限性或彌漫性充血水腫，增生性肉芽腫和潰瘍病灶，環(huán)杓關(guān)節(jié)受累時可出現(xiàn)聲帶運動受限或固定，多數(shù)患者常為多部位受累，少數(shù)患者可單一部位受累[7]，本組累及2個部位者2例。既往喉結(jié)核患者常伴咳嗽、發(fā)熱、消瘦、體質(zhì)量下降等肺結(jié)核全身中毒癥狀，而近年來喉結(jié)核全身中毒癥狀多不明顯甚至缺如，以咽痛、吞咽痛及聲音嘶啞等局部癥狀為主。既往喉結(jié)核局部特征主要為喉黏膜蒼白和鼠咬狀潰瘍，而近來局部表現(xiàn)多為局限性喉黏膜充血和肥厚，一處或多處腫瘤樣結(jié)節(jié)或肉芽增生[8]。既往喉結(jié)核多侵犯喉腔后部，很少侵犯聲帶、會厭、室?guī)У群砬磺安?，但近年喉結(jié)核侵犯范圍擴大，可侵及聲帶、會厭、室?guī)9]，本組受累部位為聲帶6例，會厭3例，室?guī)?例，右披裂2例。

3.3診斷及鑒別診斷 對高度懷疑喉結(jié)核者應(yīng)及時行PPD試驗、X線胸片、痰培養(yǎng)等相關(guān)檢查，PPD試驗可作為結(jié)核病重要輔助檢查手段，是判斷有無結(jié)核分枝桿菌感染的重要依據(jù)，但在體質(zhì)虛弱、免疫抑制劑應(yīng)用等情況下，有可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，故PPD試驗陰性者也不能排除本病。還有少部分患者無肺結(jié)核證據(jù)，本文11例即是如此，此時可在密切觀察下行診斷性治療甚至病理學(xué)檢查，病理學(xué)檢查仍是本病確診金標(biāo)準(zhǔn)。

近年喉結(jié)核誤診率較高，多誤診為喉癌、喉會厭潰瘍、聲帶息肉、會厭炎、慢性喉炎等。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻并結(jié)合臨床實際總結(jié)鑒別診斷要點如下：①與慢性喉炎鑒別：早期喉結(jié)核常有聲音嘶啞、輕度咽痛或吞咽痛，喉鏡檢查見喉黏膜充血、聲帶黏膜充血水腫，與慢性喉炎鑒別困難。當(dāng)擬診為慢性喉炎患者行常規(guī)治療2周無效時，特別是還伴有低熱、乏力等全身結(jié)核中毒癥狀時，接診醫(yī)師應(yīng)警惕喉結(jié)核可能，加行胸部X線或CT檢查、紅細胞沉降率、痰涂片抗酸桿菌、PPD試驗、喉鏡甚至病理學(xué)檢查以盡早確診[10]。②與喉癌鑒別：喉結(jié)核早期癥狀隱匿，喉黏膜及聲帶慢性炎癥明顯，加之病史較長，典型病理改變?yōu)楹眇つぞ窒扌曰驈浡猿溲楸砻娌灰?guī)則水腫，鼠咬狀局限性潰瘍和肉芽增生等表現(xiàn)，一處或多處腫瘤樣結(jié)節(jié)或肉芽增生性病變，故難以與腫瘤性疾病鑒別。故二者鑒別不能僅單純依靠病史、臨床癥狀體征和喉鏡檢查，病理學(xué)檢查是確診的重要手段，但須注意病理學(xué)檢查時應(yīng)不同部位反復(fù)多次取材，以提高檢出率[11]。③與聲帶息肉鑒別：聲帶息肉也可影響到聲帶振動和黏膜波動，但病變一般不侵及聲帶本體，不會造成聲帶振動和黏膜波動的顯著減弱或消失，必要時可反復(fù)多次取病理學(xué)檢查以明確診斷[12]。

3.4誤診原因分析

3.4.1癥狀隱匿、表現(xiàn)多樣且無特異性：近年隨著抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，使喉結(jié)核癥狀體征缺乏特異性。大多數(shù)喉結(jié)核患者早期癥狀隱匿，體征不典型且無特異性，而未繼發(fā)于肺結(jié)核的原發(fā)患者癥狀較輕，不易引起臨床醫(yī)師注意[13]。本組均為原發(fā)喉結(jié)核，無典型全身結(jié)核中毒癥狀，加之癥狀體征多無特異性，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

3.4.2認(rèn)識不足、診斷思維狹隘：接診醫(yī)師對本病缺乏足夠的認(rèn)識，問診及查體不詳細，對聲音嘶啞、咽痛等癥狀常用固有思維判斷，診斷思維狹隘，優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病而誤診[14]。本組中2例因聲音嘶啞伴頸部淋巴結(jié)增大而考慮為喉癌導(dǎo)致誤診。

3.4.3警惕性不高：本組均以咽喉部癥狀為主,首診于醫(yī)院耳鼻咽喉科，僅2例有肺結(jié)核病史，但均已治愈，且均無全身中毒癥狀或癥狀輕微，因接診醫(yī)師對喉結(jié)核的警惕性不高，未引起注意，而未進一步行針對性檢查，遂根據(jù)已有證據(jù)做出了錯誤的診斷。

3.4.4未認(rèn)真綜合分析相關(guān)實驗室檢查結(jié)果：PPD試驗可作為結(jié)核病的重要輔助檢查手段，但在患者體質(zhì)虛弱、有免疫抑制劑應(yīng)用史的情況下，有可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，故PPD試驗陰性也不能排除結(jié)核病診斷。還有少部分患者無繼發(fā)肺結(jié)核證據(jù)，本文11例即是如此。還有患者呼吸道癥狀不明顯和留痰樣本方式不正確等原因會影響痰檢結(jié)果。本文2例行PPD試驗及痰涂片抗酸桿菌均陰性，但最終經(jīng)病理學(xué)檢查確診為喉結(jié)核。

3.4.5未及早行病理學(xué)檢查：本文11例早期均未行病理學(xué)檢查導(dǎo)致誤診。故對可疑喉結(jié)核患者，即使無全身結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗和痰結(jié)核菌檢查陰性，亦應(yīng)行病理學(xué)檢查以及早明確診斷。

3.5防范誤診措施

3.5.1加強學(xué)習(xí)，提高警惕性：接診醫(yī)師應(yīng)加強對喉結(jié)核相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，熟知其臨床特點及影像學(xué)特征和病理表現(xiàn)，了解其與易誤診疾病的鑒別診斷要點，提高警惕性。

3.5.2詳細詢問病史，認(rèn)真查體，仔細鑒別診斷：詳細詢問病史，了解患者有無結(jié)核病史、家族史和接觸史，有無低熱、盜汗、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀，尤其是曾診斷為慢性喉炎者，當(dāng)經(jīng)聲休、霧化及抗感染等治療無效時應(yīng)高度懷疑本病。

3.5.3及時行相關(guān)檢查：喉結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌肺外感染的常見疾病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或胃腸道結(jié)核，多數(shù)合并肺結(jié)核，故胸部X線及CT是常用的檢查手段，其他輔助檢查還包括痰結(jié)核菌、紅細胞沉降率、PPD試驗、喉鏡等，喉鏡對喉黏膜微小病變的顯示清晰度較高，可了解喉部、聲帶病變情況，痰結(jié)核菌、紅細胞沉降率、PPD試驗可了解有無活動性肺結(jié)核表現(xiàn)。對于未繼發(fā)肺結(jié)核者，應(yīng)及時行痰結(jié)核菌、PPD試驗甚至病理學(xué)檢查，還需注意病理學(xué)檢查時應(yīng)多次多部位取標(biāo)本以提高檢出陽性率[15-17]。診斷性抗結(jié)核治療也有助于本病的確診。

3.6治療及預(yù)后 喉結(jié)核患者確診后應(yīng)按早期、全程、正規(guī)、聯(lián)合的原則，采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案進行病因治療，為提高療效，局部可加用抗結(jié)核藥物吸入或超聲霧化治療[18-19]。藥物療程一般為1～2年。同時還需加強營養(yǎng)，注意休息。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。本文11例確診后予系統(tǒng)性抗結(jié)核治療：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇口服，療程1年；同時予地塞米松+異煙肼+丁胺卡那+0.9%氯化鈉注射液超聲霧化吸入，療程1～2個月。12個月后復(fù)查，11例咽痛、吞咽困難和聲音嘶啞等癥狀消失，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

綜上所述，喉結(jié)核早期臨床表現(xiàn)不典型，無特異性，當(dāng)患者以咽喉部癥狀就診，又無結(jié)核中毒全身癥狀時，若未及時行病理學(xué)檢查極易誤診。詳細詢問病史，仔細查體，認(rèn)真鑒別診斷，及時行胸部X線、胸部CT、痰結(jié)核菌、PPD試驗、喉鏡等檢查，必要時可行診斷性抗結(jié)核治療及病理學(xué)檢查，以及早明確診斷并治療。