毛曉群 詹春霞 黃惠芬

心力衰竭（簡稱心衰）是心血管疾病的防治重點(diǎn)，死亡率高，危害嚴(yán)重。心衰通常為自發(fā)性慢性進(jìn)展性疾病，隨著心功能由代償向失代償?shù)牟粩嘧兓^程中，逐漸出現(xiàn)各種癥狀或體征，且程度逐漸加重，因此對(duì)患者早期心衰的癥狀識(shí)別和關(guān)注顯得至關(guān)重要。而在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，生物標(biāo)志物如N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）的檢測在心衰患者的篩查、診斷、危險(xiǎn)分層、治療護(hù)理和預(yù)后評(píng)估等發(fā)揮著關(guān)鍵作用，所以對(duì)NT-proBNP 跟蹤也是很重要的。臨床上心衰的積極治療、病情監(jiān)測和護(hù)理等，一切宗旨是為了患者盡快康復(fù)，獲得更好的生活質(zhì)量［1］，因此充分掌握患者的癥狀、NT-proBNP 和生活質(zhì)量間存在的相關(guān)關(guān)系有利于更好把握病情、制定方案、及時(shí)治療，加快心臟康復(fù)。因此本研究擬對(duì)心衰患者癥狀、NT-proBNP 和生活質(zhì)量進(jìn)行橫斷面的調(diào)查，并探討三者間的交互作用，為改善心衰患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選擇本院2017 年1 月-2020 年5 月住院或門診的心力衰竭患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)心衰指南診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為心力衰竭患者；②年齡≥18 周歲；③資料齊全。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙性疾?。虎跀?shù)據(jù)缺失比例＞5%。樣本量：根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)果［2］，估計(jì)心衰患者疲勞乏力、呼吸困難等癥狀所占比例為78%，規(guī)定允許誤差5%，置信度1-α=0.95，PASS 15.0 軟件計(jì)算樣本量為282 例。假定研究對(duì)象無應(yīng)答率為10%，樣本量為312 例，資料合格率為90%，共需樣本量347 例。本研究樣本量372 例，樣本量充足。

1.2 研究方法 通過登錄中國心衰中心網(wǎng)站，提取本單位錄入的有關(guān)于心力衰竭患者的數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)錄入SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。收集主要資料如下。（1）人口學(xué)資料：性別、年齡、職業(yè)等。（2）生活方式：吸煙、喝酒情況。（3）病史：初診心力衰竭的時(shí)間、心衰的主因、誘因，合并癥等。（4）心衰癥狀：包括乏力與疲勞、氣短/呼吸困難、疼痛等。（5）生活質(zhì)量：采用0-100 分?jǐn)?shù)字評(píng)分法，0 分為生活質(zhì)量最低，100 分為最高，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。（6）體格檢查和生命體征：體重、身高、血壓、心率等。（7）檢驗(yàn)結(jié)果：NT-proBNP、鈉、鉀等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布采用（）表示，非正態(tài)采用中位數(shù)（P25，P75）表示。多組間數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊采用方差分析，非正態(tài)方差不齊采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。采用Spearman 或Kendall's tau-b 相關(guān)進(jìn)行分析。對(duì)于部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失的處理，采用個(gè)案剔除法。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 最初納入372 例患者，剔除數(shù)據(jù)缺失比例＞5%、資料不合格等患者26 例，最終納入346 例患者進(jìn)行分析，男227 例，女119 例，見表1。患者最近一次住院主要原因?yàn)樾乃夯?6.4%），次要原因?yàn)樾掳l(fā)心力衰竭（35.8%）。心衰的主要原因和主要誘因均為冠狀動(dòng)脈疾病。

表1 一般資料

吸煙患者男性占91.9%，女性占8.1%，χ2=34.959，P＜0.001。男性吸煙比例最高的前2 位職業(yè)分別是個(gè)體經(jīng)營者（26.4%）；生產(chǎn)，運(yùn)輸工人和相關(guān)人員（22.6%），χ2=14.108，P＜0.05。

2.2 心衰患者癥狀分布情況 見圖1。

圖1 心力衰竭患者癥狀分布圖

2.3 不同心衰癥狀患者的NT-proBNP 比較 在346 例患者中，缺失NT-proBNP 值29 例，僅納入317 例患者進(jìn)行分析，見表2、表3。

表2 不同等級(jí)疲勞乏力患者的NT-proBNP 比較

表3 不同程度氣短/呼吸困難患者的NT-proBNP 比較

2.4 不同心衰癥狀患者生活質(zhì)量比較 在346 例患者中，缺失生活質(zhì)量評(píng)分8 例，僅納入338 例患者進(jìn)行分析，見表4、表5。

表4 不同程度疲勞乏力患者生活質(zhì)量比較

表5 不同程度氣短/呼吸困難患者生活質(zhì)量比較

2.5 心衰癥狀、NT-proBNP 和生活質(zhì)量的關(guān)系 氣短/呼吸困難（對(duì)應(yīng)NYHA 心功能Ⅰ-Ⅳ級(jí)）與乏力疲勞程度之間呈正相關(guān)，Kendall's tau-b=0.771，P＜0.001。心功能分級(jí)與NT-proBNP 呈正相關(guān)，Kendall's tau-b=0.294，P＜0.05。心功能分級(jí)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，Kendall's tau-b=0.482，P＜0.05。NT-proBNP 和生活質(zhì)量呈正相關(guān)，Spearman 相關(guān)系數(shù)rs=0.277，P＜0.05。

3 討 論

3.1 從職業(yè)方向降低吸煙率，減輕癥狀負(fù)擔(dān) 雖本研究未得到吸煙對(duì)心力衰竭癥狀的顯著影響，可能與樣本量較少有關(guān)。但吸煙危害嚴(yán)重，有分析顯示16%的患者在確診心衰后仍繼續(xù)吸煙，持續(xù)的吸煙會(huì)加重病情，死亡率增加38.4%，再入院率增加44.8%［3］。本研究也有23.2%的心衰患者持續(xù)吸煙，因此需要對(duì)該類患者進(jìn)行健康宣教，督促患者及時(shí)戒煙。本研究顯示90%以上的吸煙患者為男性，排在前2 位的職業(yè)分別是個(gè)體經(jīng)營者；生產(chǎn)工人，運(yùn)輸工人和相關(guān)人員。與Takako 研究結(jié)果相似［4］，運(yùn)輸和郵政行業(yè)類人員的吸煙率最高，不同職業(yè)背景與吸煙率有一定關(guān)系。提示需要重點(diǎn)關(guān)注不同職業(yè)人群的吸煙情況，對(duì)個(gè)體經(jīng)營戶、生產(chǎn)運(yùn)輸行業(yè)人群，加強(qiáng)戒煙宣教和跟蹤隨訪，改變不良的生活方式。

3.2 氣短/呼吸困難癥狀較為熟知，疲勞乏力也需高度重視 本研究結(jié)果顯示87.6%的患者感覺到疲勞乏力、高于氣短/呼吸困難發(fā)生率（86.7%），是心衰患者感受到的明顯身體不適。氣短/呼吸困難是心衰較為熟知的癥狀，疲勞乏力更需要引起格外重視，與楊貝貝的研究結(jié)果一致，77.9%測患者感受疲勞、73.6%的感覺步行/爬樓梯困難，疲勞乏力是心衰的高發(fā)癥狀［2］。其次疲勞乏力和氣短/呼吸困難兩個(gè)癥狀間具有很強(qiáng)的相關(guān)性，說明不同癥狀間是相互聯(lián)系的，臨床需要關(guān)注患者癥狀群的變化，提供整體性護(hù)理。

3.3 心衰癥狀越重患者的NT-proBNP 越高、生活質(zhì)量越差 NT-proBNP 是國內(nèi)外心力衰竭指南均推薦的心衰首選血清標(biāo)志物［5］。NT-proBNP 與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。疲勞乏力可能是因?yàn)樾乃r(shí)心排血量降低，器官或組織灌注不足及代償性心率加快導(dǎo)致［6］。本研究發(fā)現(xiàn)疲勞乏力越明顯，患者NT-proBNP 水平越高，Carine FB 在特發(fā)性室早合并左心室功能齊全患者研究中，也體現(xiàn)出相似的結(jié)果，疲勞與較高的基線NT-proBNP 和cESS 有關(guān)［7］，這一研究結(jié)果有利于根據(jù)初診患者的疲勞乏力程度，估計(jì)患者的NTproBNP。

氣短/呼吸困難程度越高的患者，NT-proBNP 值越高，預(yù)示著心衰的嚴(yán)重程度越重。因?yàn)樾乃r(shí)肺循環(huán)淤血，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)，患者進(jìn)行性呼吸困難加重，出現(xiàn)勞力性呼吸困難、進(jìn)而不能平臥，端坐呼吸等。臨床需要重視改善患者的疲勞乏力和呼吸困難，從而改善患者的生活質(zhì)量。

3.4 重視病因宣教，降低再入院率 本研究發(fā)現(xiàn)心衰患者入院的主要原因和主要誘因都與冠狀動(dòng)脈疾病有關(guān)。周燕研究［8］也表明冠心病與不同亞組的心衰發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，射血分?jǐn)?shù)減低型心衰的全因死亡率增加。本研究結(jié)果提示要重視對(duì)患者冠狀動(dòng)脈疾病的關(guān)注，重視病因宣教和一級(jí)預(yù)防，減少原發(fā)性心肌損害，才能從源頭上減少心衰的惡化或新發(fā)的心力衰竭。