劉淑瓊 楊煉紅

隨著醫(yī)療水平的提高，越來越多具有心腦血管基礎(chǔ)疾病或相關(guān)危險因素患者也獲得手術(shù)機(jī)會。對外科手術(shù)服務(wù)需求增加的同時，圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險也明顯升高。圍手術(shù)期卒中不僅導(dǎo)致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加，還因致殘性給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，更是患者圍手術(shù)期死亡的重要原因，是卒中領(lǐng)域不可忽視的研究點。暫未見對消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期卒中特點總結(jié)報道，因此我們分析了我院此類疾病的特點，以提高臨床警惕，減少此類疾病的發(fā)生、發(fā)展。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：搜索中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，篩選2015 年1 月至2020 年12 月診斷及病程記錄中提及圍手術(shù)期出現(xiàn)缺血性腦卒中的消化系統(tǒng)惡性腫瘤（包括胃、腸、肝膽、胰腺）患者。其中，缺血性卒中的診斷均由神經(jīng)科醫(yī)生會診確診，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 制定的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性卒中患者。本研究得到了中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析入選病人臨床資料（包括年齡、性別、既往史、手術(shù)情況、腫瘤情況、卒中類型等）、實驗室檢查（術(shù)前糖類抗原-125、術(shù)后次日血常規(guī)、凝血常規(guī)等指標(biāo)）、頭顱影像學(xué)資料特點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量以（）表示，計數(shù)資料采用率表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 根據(jù)電子病歷信息搜索記錄，我院2015年1 月1 日至2020 年12 年31 日期間診斷為消化系統(tǒng)惡性腫瘤且接受手術(shù)切除的患者共有8238 例，其中共有16 例患者圍手術(shù)期中發(fā)生了缺血性卒中。在這16 例病人當(dāng)中，男女患者各8 例，發(fā)病年齡51-93 歲，平均（70.1±2.1）歲；卒中發(fā)生時間在術(shù)后6-9 小時多見，最長發(fā)生時間為術(shù)后第9 天，平均（51.4±12.7）小時。按TOAST 分型，有12例卒中類型為大動脈粥樣硬化型，4 例為小動脈閉塞型；預(yù)后方面，6 例病人病情好轉(zhuǎn)，均為輕型卒中，NIHSS 評分＜4 分；7 例死亡，3 例自動放棄治療出院，該類病例NIHSS 評分均大于4 分，為中重度卒中。術(shù)前抽血結(jié)果提示糖類抗原125（CA-125）7.6-214 U/ml（參考值≤35 U/ml），平均（57.97±14.07）U/ml；病人術(shù)后抽血提示均有貧血，血紅蛋白59-113 g/L，平均（92.63±4.720）g/L，其中10 例輕度貧血，5 例中度貧血，1 例重度貧血；D-2 聚體0.48-34 mg/L（參考值0-0.55 mg/L），平均（10.03±2.554）mg/L；纖維蛋白原1.5-3.92 g/L（參考值2-4 g/L），平均（2.874 ±0.1865）g/L。余病例特點見表1，表2。

表1 卒中相關(guān)臨床特點

表2 原發(fā)腫瘤及手術(shù)相關(guān)情況

2.2 臨床表現(xiàn) 患者均在術(shù)后突然出現(xiàn)言語不清、肢體乏力、麻木、昏迷等神經(jīng)功能缺損癥狀。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 所有病例均未接受血管內(nèi)溶栓或介入治療，在院期間未接受腦血管病二級預(yù)防治療如抗板、降脂等，僅予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及糾正可能潛在的致病因素治療。7 例患者因并發(fā)肺部感染致全身多器官功能衰竭而死亡，3 例患者家屬因病情危重放棄治療自動出院，6例好轉(zhuǎn)后出院。

3 討 論

圍手術(shù)期卒中（Perioperative Stroke，PS）［1］指的是術(shù)中或術(shù)后30 天內(nèi)出現(xiàn)卒中的臨床表現(xiàn)，包括出血性卒中及缺血性卒中。其中，缺血性卒中占了約99%，是PS 的主要類型［2］。該類疾病的致死率高達(dá)20-60%，是手術(shù)醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生需要密切關(guān)注的疾病。在本研究中，消化系統(tǒng)腫瘤患者圍手術(shù)期中缺血性卒中的發(fā)病率約0.19%，與文獻(xiàn)報道［3］的非心腦血管圍手術(shù)期發(fā)生缺血性卒中的發(fā)病率（0.1-1.9%不等）大致相符。

3.1 病因探討 圍手術(shù)期缺血性卒中的原因，總的來說分三方面。一方面，圍手術(shù)期全麻、出血、禁食、利尿、血容量不足等引起血壓波動、腦灌注不足，容易導(dǎo)致分水嶺性腦梗塞。另一方面，圍手術(shù)期停用抗板、抗凝藥物、血糖控制不良、手術(shù)激活凝血相關(guān)機(jī)制、血管內(nèi)皮損傷、凝血瀑布反應(yīng)等可致動脈血栓形成性腦梗塞。最后，惡性腫瘤切除時，可能有癌栓脫落，導(dǎo)致腦栓塞［4］。

有研究表明癌癥合并腦梗死患者血清CA-125 水平明顯升高［5］，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CA-125 有黏蛋白特性，可導(dǎo)致患者血液凝固性升高。這可能癌癥并發(fā)腦梗死的高危因素。而CA-125 的升高常見于消化系腫瘤［6］，如腸癌、胰腺癌等。在本研究中，50%患者出現(xiàn)CA-125 升高，腫瘤類型以胰腺癌、腸癌為主（分別為43.8%、37.5%）。另有研究表明［3］，血紅蛋白低于9 g/dl 及大出血、圍手術(shù)期使用非特異性β-受體阻滯（以美托洛爾為最）的手術(shù)患者中風(fēng)風(fēng)險明顯增加，可能相關(guān)的機(jī)制包括在貧血的情況下β 受體阻滯劑的使用減少腦血管舒張和CO 調(diào)節(jié)腦組織氧輸送的調(diào)節(jié)功能受損。當(dāng)然，目前關(guān)于術(shù)中β-受體阻滯劑與腦血管疾病結(jié)局相關(guān)性的數(shù)據(jù)很少，需要更多的證據(jù)確定圍手術(shù)期使用該類藥物的風(fēng)險及獲益。

我們的研究數(shù)據(jù)表明，除了傳統(tǒng)的高血壓、糖尿病、冠心病、高凝狀態(tài)、停用抗板藥物等血管危險因素外，復(fù)雜的四級手術(shù)、手術(shù)時間大于3 小時、術(shù)后貧血、發(fā)熱，均可能是圍手術(shù)期缺血性卒中的高危因素。另，YI 的研究表明，大動脈粥樣硬化與PS 相關(guān)［7］，在我們的研究病例中，大動脈粥樣硬化類型的腦梗占多數(shù)且預(yù)后欠佳。

3.2 治療方面 雖然PS 多發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，但治療方面仍是以營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理為主。圍手術(shù)期存在較大的出血風(fēng)險，是靜脈溶栓的禁忌；在院期間也較少立即啟動抗板、穩(wěn)定斑塊等二級預(yù)防治療；另一方面，因?qū)δX卒中的認(rèn)識不足，確診腦梗塞時往往已錯過血管內(nèi)治療的時間窗。有研究表明，在治療時間窗內(nèi)的圍手術(shù)卒中，動脈溶栓、機(jī)械取栓術(shù)可能是有效的治療手段。本組病例中，均采用保守治療，療效欠佳，預(yù)后差，尤其是中重度卒中，病死率高達(dá)90%。

3.3 預(yù)防方面 如何避免消化系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)缺血性卒中？首先，術(shù)前應(yīng)充分識別腦卒中高?；颊?，必要時完善頸動脈超聲、頭顱MRA 檢查，評估相關(guān)危險因素并進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，制定個體化的治療方案。其次，術(shù)中應(yīng)注意穩(wěn)定血壓，避免血壓波動超過30%。術(shù)后注意維持水電解質(zhì)平衡，維持血糖、血壓平穩(wěn)，避免感染，對患者進(jìn)行分層及精細(xì)化管理，慎重使用β 類降壓藥物［3］。近年研究表明他汀類藥物除降脂作用外，還改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、調(diào)節(jié)炎癥及免疫反應(yīng)，抑制和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化，并可修復(fù)破裂或潰瘍的動脈粥樣硬化斑塊，避免血栓形成。故筆者認(rèn)為，如無他汀類藥物的使用禁忌，存在卒中高風(fēng)險的患者術(shù)后應(yīng)盡早啟動他汀類藥物預(yù)防治療［8］。最后，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)科醫(yī)生對卒中臨床表現(xiàn)的認(rèn)識，當(dāng)神經(jīng)功能癥狀缺失發(fā)生時，臨床醫(yī)生能及時識別，盡快啟動院內(nèi)卒中綠色通道，爭取血管內(nèi)治療手段的時間窗，以期改善卒中的預(yù)后。

消化系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期卒中是多種危險因素綜合作用的結(jié)果，可在預(yù)防為主的基礎(chǔ)上，盡早識別、診斷及治療該病，以提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率。