楊俊鋒

上消化道出血是臨床常見(jiàn)急癥，患者常表現(xiàn)為嘔血、黑便、頭暈，該病具有發(fā)病急、病死率高的特點(diǎn)，及時(shí)有效的評(píng)價(jià)病情對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要［1］。在院前急救過(guò)程中，如何在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者病情做出準(zhǔn)確判斷，提高搶救成功率，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是目前臨床上重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（MEWS）［2］是一種疾病危險(xiǎn)性評(píng)估工具，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床病情分級(jí)，但較少涉及上消化道出血院前急救。體溫校正休克指數(shù)（ASI）［3］常用來(lái)進(jìn)行患者臨床病情判斷，排除了體溫波動(dòng)對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，是用來(lái)評(píng)價(jià)患者病情敏感而有效的指標(biāo)之一。本研究旨在探討體溫校正休克指數(shù)結(jié)合改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估上消化道大出血患者院前急救病情的價(jià)值。以下為具體報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將廣東省梅州市嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科2019 年2 月至2021 年1 月收治的上消化道大出血患者200 例，分為對(duì)照組（100 例）和試驗(yàn)組（100 例）。其中對(duì)照組年齡21-78 歲，平均（56.47±6.08）歲；男性62 例，女性38 例。試驗(yàn)組年齡20-79 歲，平均（56.25±6.33）歲；男性59 例，女性41 例。兩組患者資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡、內(nèi)鏡判斷為上消化道大出血者。參照《消化道出血》［4］中關(guān)于上消化道大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者及家屬知曉本試驗(yàn)內(nèi)容并簽署醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書(shū)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于自身原因放棄治療者；醫(yī)護(hù)人員到達(dá)時(shí)已經(jīng)病死者等。

1.2 方法 急診科及消化科醫(yī)生接到急救電話(huà)后迅速趕到發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，兩組患者均接受電話(huà)指導(dǎo)、病情評(píng)估、氣道管理、轉(zhuǎn)運(yùn)期間監(jiān)護(hù)等常規(guī)院前護(hù)理操作。醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行止血處理：先垂體后葉素6 u 加入20 mL 葡萄糖注射液緩慢進(jìn)行靜脈滴注，后改為垂體后葉素60 u 溶于250 mL 生理鹽水中靜脈滴注（0.4 U/L，100 mL/h）；之后出血仍難以控制者進(jìn)行留置三腔兩囊管操作壓迫止血；同時(shí)進(jìn)行格林液、右旋糖酐等補(bǔ)液操作（平均動(dòng)脈壓＞80 mmHg）；補(bǔ)液后出血仍難以控制者，根據(jù)病情加入適量多巴胺，并采取心肺復(fù)蘇、輔助通氣等。對(duì)照組在常規(guī)院前護(hù)理操作的同時(shí)進(jìn)行MEWS 評(píng)分：包括對(duì)患者進(jìn)行心率（HR）、舒張壓（SBP）、呼吸頻率（RR）、體溫、意識(shí)進(jìn)行檢測(cè)，每項(xiàng)0-3 分，得分越高，代表患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)越高，病情越嚴(yán)重。評(píng)分＜5 分，患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)和用藥，2 h/次，不需要住院；評(píng)分為5-9，心電監(jiān)護(hù)并記錄出入量，1 h/次；患者入住專(zhuān)科病房；評(píng)分＞9 分，患者入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）。MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］：分值范圍在0-3 分之間。試驗(yàn)組在常規(guī)病情監(jiān)護(hù)與處理的同時(shí)進(jìn)行MEWS 評(píng)分和ASI 評(píng)分，監(jiān)測(cè)指標(biāo)HR、SBP、RR、體溫、意識(shí)狀態(tài)、ECG 及SaO2等。ASI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3 分：ASI≥2.00；2 分：ASI 為1.51-1.99；1 分：ASI 為1.00-1.50；0 分：ASI＜1.00。本研究采用校正ASI，即體溫每升高1℃，HR 減少10 次/min；以校正后的HR/SBP 作為ASI 評(píng)分。MEWS 評(píng)分+ASI 評(píng)分，0 分患者常規(guī)監(jiān)護(hù)和用藥，2 h/次；1-4 分患者心電監(jiān)護(hù)并記錄出入量，1 h/次；≥5 分者30 min/次，并進(jìn)行急救處理；≥8 分者轉(zhuǎn)入ICU 準(zhǔn)備。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）比較兩組患者的急救時(shí)間。包括第一處置時(shí)間（發(fā)病至醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始救治時(shí)間）、止血時(shí)間（發(fā)病至出血停止時(shí)間）、輸血量、住院時(shí)間等。以下條件滿(mǎn)足任意1 條即可判定止血：胃鏡檢查無(wú)出血情況；無(wú)嘔血、便血等現(xiàn)象，血壓及HR 恢復(fù)正常穩(wěn)定；胃管引流胃液澄清無(wú)色；大便陰血試驗(yàn)呈陰性，黑便轉(zhuǎn)黃等。（2）比較兩組患者的診斷價(jià)值。包括敏感性、特異性及藥時(shí)曲線(xiàn)下面積（AUC）等。（3）比較兩組患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)病率。并發(fā)癥包括感染、肝腎綜合征、肝性腦病等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 錄入SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別使用［例（%）］及（）表示，行χ2及t檢驗(yàn)。。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者急救時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者急救時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者急救時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組n 100 100第一處置時(shí)間（min）41.38±9.45 32.16±8.03*止血時(shí)間（h）10.95±4.36 9.24±3.06*輸血量（mL）320.42±30.68 227.45±25.13*住院時(shí)間（d）10.94±3.64 9.18±3.07*

2.2 兩組患者診斷價(jià)值比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者診斷價(jià)值比較（±s）

表2 兩組患者診斷價(jià)值比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組n 100 100臨界值6.4 7.9敏感性/%83.33 93.33*95%CI上限56.67 69.00下限100.00 100.00特異度/%83.33 96.67 95%CI上限69.00 69.00下限100.00 100.00 AUC 0.900 0.980*95%CI上限0.726 0.858下限0.988 1.000

2.3 病死率和并發(fā)癥發(fā)病率 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者病死率和并發(fā)癥發(fā)病率比較［例（%）］

3 討 論

上消化道出血的病因很多，一般起源于食管、胃、十二指腸病變，包括消化性潰瘍、胃癌等，大量出血是指患者在短時(shí)間內(nèi)失血量超出1000 mL，其病死率高達(dá)8%-13.7%，因此制定早期評(píng)價(jià)病情體系具有重要的戰(zhàn)略意義。院前急救能夠縮短上消化道大出血患者的無(wú)治療期，對(duì)控制出血、挽救患者生命、爭(zhēng)取院內(nèi)救治時(shí)間具有非常重要的意義。以往在很多基層醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員針對(duì)急診患者的病情判斷主要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，且不同的醫(yī)務(wù)人員可能對(duì)同一名患者的診斷有不同的結(jié)果，為了降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)針對(duì)患者采取具體的病情評(píng)估體系。

MEWS 是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行HR、SBP、呼吸、體溫、意識(shí)進(jìn)行檢測(cè)的評(píng)估工具，其具有操作簡(jiǎn)便、限制性小的特點(diǎn)，能夠快速評(píng)估患者病情，對(duì)患者進(jìn)行不同的院前處理，且在一定程度上能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)患者，根據(jù)其病情程度分往專(zhuān)科病房或ICU，適合各類(lèi)型患者病情危重評(píng)估［6］。若單純依靠臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷，則易出現(xiàn)誤診、漏診的情況，采取MEWS 評(píng)估可提高病情預(yù)測(cè)特異性、敏感性。但是對(duì)于上消化道大出血患者，MEWS 未能考慮患者年齡、血氧飽和度（SaO2）等因素，評(píng)估結(jié)果往往存在一定的差異，因此單純應(yīng)用MEWS 難以全面評(píng)估上消化道大出血患者病情程度。休克指數(shù)（SI）是HR 和SBP 的比值，能夠反映患者左心室射血功能狀態(tài)，但由于HR 易受到體溫影響，故ASI 納入修正了體溫的影響，減少了體溫波動(dòng)帶來(lái)的偏差［7］。ASI 具有簡(jiǎn)單快速、無(wú)創(chuàng)低廉等特點(diǎn)，適用于評(píng)估創(chuàng)傷患者病死風(fēng)險(xiǎn)，由于臨床上很少將ASI 作為單獨(dú)評(píng)估指標(biāo)，本試驗(yàn)將MEWS 與ASI 聯(lián)合進(jìn)行病情評(píng)估。本試驗(yàn)研究表明，試驗(yàn)組的第一處置時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，輸血量少于對(duì)照組；試驗(yàn)組對(duì)于不良預(yù)后的敏感性、特異性及AUC 均高于對(duì)照組；試驗(yàn)組的肝性腦病發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組；提示ASI 聯(lián)合MEWS 評(píng)估上消化道大出血患者院前急救，能夠縮短患者的第一處置時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間，減少患者輸血量，提高患者對(duì)于不良預(yù)后的敏感性、特異性及AUC，降低患者肝性腦病發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率。

綜上，ASI 聯(lián)合MEWS 評(píng)估上消化道大出血患者院前急救，能夠縮短患者急救時(shí)間，提高患者對(duì)于不良預(yù)后的敏感性、特異性及AUC，降低患者肝性腦病發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率，值得進(jìn)一步推廣與研究。