陶 冶

2020年初，突如其來的新冠肺炎疫情打亂了全國人民的正常生活，也給公立醫(yī)院帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在疫情的影響下，醫(yī)院一方面要完成救治病患的公益性任務(wù)，一方面又面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，在收支、資金和物資等的管理上都發(fā)生了較大變化。當(dāng)前境外疫情形勢依然嚴(yán)峻，全國各地散發(fā)疫情不斷，疫情防控工作仍然不能松懈，在“外防輸入，內(nèi)防反彈”的總體策略下，疫情防控成為常態(tài)化，進(jìn)入后疫情時代。作為醫(yī)院管理的關(guān)鍵一環(huán)，公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作需要提升管理水平，優(yōu)化流程，兼顧公立醫(yī)院的公益性與運營的高效率，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供保障。

一、新冠疫情對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

疫情爆發(fā)以來，公立醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序被打亂，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，醫(yī)療收入大幅降低。而新冠病毒具有飛沫傳播、癥狀不明顯、潛伏期長等特征，也會影響傳統(tǒng)醫(yī)院財務(wù)工作的開展。

（一）運營管理要求提高

受到疫情的影響，普通民眾出于對新冠病毒的恐懼，非必要不去醫(yī)院，醫(yī)療需求減少，大部分公立醫(yī)院的醫(yī)療收入出現(xiàn)斷崖式的下跌。以筆者所在醫(yī)院為例，2020年一季度為受影響最大的時期，醫(yī)療收入與往年相比下降近一半，全年醫(yī)療收入同比下降2.23%。而在支出方面，醫(yī)院除了正常的藥品耗材儲備，還需要采購大量預(yù)算之外的防控物資，消毒用品、防護(hù)材料、醫(yī)療設(shè)備等支出增加；與此同時，疫情期間醫(yī)院派出醫(yī)療隊去往各地一線等增援，疫情常態(tài)化管理下核酸檢測成為常規(guī)項目，醫(yī)務(wù)人員的工作量提升，必然相應(yīng)要增加人員補助。多種因素下，醫(yī)院的業(yè)務(wù)成本與收入呈相反變化趨勢，不降反升，這無疑讓醫(yī)院的成本控制面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在收入下降、支出急增的大環(huán)境下，對習(xí)慣了粗放式管理、收入支出線性化規(guī)模擴張的公立醫(yī)院來說，財務(wù)管理工作的難度明顯加大。醫(yī)院必須強化運營管理，提質(zhì)增效，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，降低服務(wù)成本，實現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

（二）常規(guī)的預(yù)算管理被打亂

一般情況下，醫(yī)院的預(yù)算通常基于醫(yī)院以往的工作量及運行情況的分析，按年度進(jìn)行計劃，年初時做一次預(yù)算，到中期時根據(jù)實際發(fā)生的業(yè)務(wù)收支計算預(yù)算的執(zhí)行率，若差距較大則對預(yù)算進(jìn)行一次調(diào)整。由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的不可預(yù)期性，通常是難以在預(yù)算中體現(xiàn)的。而此次疫情的爆發(fā)，打亂了醫(yī)院原有的醫(yī)療秩序，改變了預(yù)算執(zhí)行的環(huán)境，加大了調(diào)整預(yù)算的難度。一方面鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，公立醫(yī)院不可能采取類似企業(yè)的價格調(diào)整等手段擴大收入；另一方面，防疫常態(tài)化下，醫(yī)院的應(yīng)急防疫支出增加，但財務(wù)對于防疫預(yù)算整體把握有難度，這種突發(fā)的公共衛(wèi)生事件通常沒有先例可循，預(yù)測很難準(zhǔn)確，預(yù)算管理難度加大。

（三）內(nèi)部控制風(fēng)險增大

對多數(shù)公立醫(yī)院來說，由于院領(lǐng)導(dǎo)大多是醫(yī)療方面的專家，通常對財務(wù)管理缺乏經(jīng)驗，內(nèi)部控制意識欠缺，內(nèi)控建設(shè)流于形式，往往使得醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)部控制系統(tǒng)不完整，在預(yù)算管理、采購管理、資產(chǎn)管理、合同管理等方面缺乏有效的內(nèi)部控制。在醫(yī)院本身內(nèi)部控制基礎(chǔ)不夯實的情況下，加上疫情期間，由于情況緊急，許多采購行為需要特事特辦，各項原有審批流程被打斷，變成了事后控制，產(chǎn)生內(nèi)部控制和審計的風(fēng)險。在業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財務(wù)相互獨立的情況下，容易出現(xiàn)資產(chǎn)挪為他用，藥品耗材的過期、缺失等問題，缺乏有效的內(nèi)部控制和財務(wù)監(jiān)管。疫情形勢下，公立醫(yī)院會接收到各種捐贈的物資，國家也及時出臺了相應(yīng)的防疫捐贈、稅收優(yōu)惠等政策，如果醫(yī)院不能做到及時學(xué)習(xí)，制度流程、專款專用等內(nèi)容不能及時規(guī)范，各個管理環(huán)節(jié)就可能增加內(nèi)控的風(fēng)險。

（四）給傳統(tǒng)財務(wù)工作帶來風(fēng)險

多年來，傳統(tǒng)醫(yī)院財務(wù)的流程和審核往往停留在手工層面，一次報銷需要各級領(lǐng)導(dǎo)在報銷單上簽字，并附上原始單據(jù)到財務(wù)部門現(xiàn)場審核，任何一項材料不齊全都可能導(dǎo)致報銷人來回職能科室和財務(wù)處多次，臨床醫(yī)務(wù)人員在傳遞紙質(zhì)單據(jù)的過程中，飛沫、接觸等增加了疫情傳播的風(fēng)險，加上醫(yī)護(hù)人員在門診、病房、行政樓之間來往穿梭，也容易造成交叉感染，同時浪費大量的時間和精力。

二、醫(yī)院財務(wù)管理工作提升的策略

（一）提升運營管理質(zhì)量

1.加強成本管控，實現(xiàn)精細(xì)化管理

后疫情時代，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，發(fā)展轉(zhuǎn)型升級成為必然，因此為了全面、真實、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行效率，必須加強成本管理。

從成本結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)院的成本大部分是人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料和藥品費。人力成本關(guān)系到醫(yī)院職工的歸屬感以及醫(yī)院人才的培養(yǎng)，尤其是疫情爆發(fā)以來，醫(yī)務(wù)人員工作量更是大大提升，人員補助只能升不能降。因此要加強成本控制，就必須從物資管控入手。一方面可以在藥品和耗材方面建立二級庫管理，爭取做到物資消耗多少，記多少成本，避免過去“以領(lǐng)代支”的模式。二來在信息系統(tǒng)中同時建立成本核算模塊，通過科室成本精細(xì)化核算，進(jìn)行成本分析，進(jìn)而對臨床科室進(jìn)行考核。

成本核算系統(tǒng)可以幫助醫(yī)院了解科室真實的運營狀況，指導(dǎo)科室改善經(jīng)營，提高運營效率，建立目標(biāo)成本管理，對成本進(jìn)行持續(xù)分析與跟蹤，控制不合理成本的增長。同時可以優(yōu)化各臨床科室的診療行為，規(guī)范操作，實現(xiàn)控費。將科室成本控制與績效考核相結(jié)合，可以有效強化全體員工的節(jié)約意識，幫助醫(yī)院做好精細(xì)化管理，合理控制成本。

2.業(yè)財融合，實現(xiàn)財務(wù)管理轉(zhuǎn)型升級

自疫情以來，全國各地的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行壓力普遍加大，醫(yī)院不但面臨醫(yī)、教、研、防等業(yè)務(wù)活動，還要關(guān)注資金管理的經(jīng)濟(jì)活動、人財物技術(shù)等資源配置活動，運營管理愈加復(fù)雜。對此，國家衛(wèi)健委、國務(wù)院先后發(fā)文，無論是2020年12月的《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》，還是2021年6月的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，均對公立醫(yī)院的運營管理提出了更高的要求。財務(wù)人員的工作重心需要從過去坐在辦公室里機械地錄入憑證，轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蚺R床，對科室的運營數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的挖掘、分析，并反饋給業(yè)務(wù)科室，提出相應(yīng)建議，幫助臨床科室改善收支結(jié)構(gòu)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

以筆者所在醫(yī)院為例，為響應(yīng)政策要求，醫(yī)院成立了運營管理委員會，由財務(wù)部門牽頭，組成運營管理小組，通過開展調(diào)研、與科主任及業(yè)務(wù)骨干座談交流、協(xié)調(diào)相關(guān)職能科室、定期匯報總結(jié)、跟蹤反饋等方式，幫助臨床科室發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，優(yōu)化資源配置，提升科室運營效率。自開展運營管理活動以來，運營小組已經(jīng)對3個批次12個臨床及醫(yī)技科室進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析，包括但不限于門急診人次、住院人次、平均住院日、病床使用率、固定資產(chǎn)效益、收支情況等，幫助科室尋找增收節(jié)支的方案。例如在對某內(nèi)科科室的調(diào)研中，運營小組發(fā)現(xiàn)該科室醫(yī)療服務(wù)收入占比達(dá)到24.4%，超過全院平均水平，收入結(jié)構(gòu)比較合理。但是存在耗材成本高、領(lǐng)用與收費不匹配等情況，經(jīng)過運營助理的協(xié)調(diào)，對該科室使用的消毒劑等衛(wèi)生耗材進(jìn)行了談價，大幅節(jié)約了科室成本，同時加強了耗材管理，每月跟蹤盤點，避免因收費問題被監(jiān)管部門罰款的情況。

通過運營管理活動的開展，財務(wù)團(tuán)隊深入科室一線，用數(shù)據(jù)說話，從財務(wù)專業(yè)角度分析科室運行情況，引導(dǎo)科室轉(zhuǎn)變觀念，聚焦降本增效。許多臨床科主任從最初的不信任，到后來主動要求成為試點科室，參與運營管理。運營管理的參與，促使財務(wù)人員從單純的賬務(wù)核算向管理會計轉(zhuǎn)型，為醫(yī)院的決策方向提供參謀并利用數(shù)據(jù)反饋結(jié)果，推動科室乃至醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（二）加強應(yīng)急預(yù)算管理

1.特殊時期預(yù)算調(diào)整編制

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立適當(dāng)?shù)念A(yù)算調(diào)整機制，加強對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的分析和研判，發(fā)揮預(yù)算對醫(yī)院的導(dǎo)向作用，做好資源調(diào)配、保障支出等工作。疫情爆發(fā)后，醫(yī)院的門急診人次、住院人次銳減，工作量大幅下降，醫(yī)院應(yīng)重新核定工作量預(yù)算，結(jié)合均次收費水平，重新計算并編制醫(yī)療收入預(yù)算；同時對支出預(yù)算進(jìn)行補充和完善，綜合考慮防疫常態(tài)化下可能增加的采購預(yù)算、人員經(jīng)費預(yù)算等，適當(dāng)調(diào)整預(yù)算管理辦法，保障醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)的實現(xiàn)。對?？顚Ｓ玫姆酪哔Y金，嚴(yán)格做好預(yù)算管理。

2.強化執(zhí)行控制

雖然疫情打亂了醫(yī)院原有的預(yù)算管理，對預(yù)算執(zhí)行的控制也不能放松。為了便于進(jìn)行事中監(jiān)督以及事后評價，醫(yī)院可以借助信息化手段，將預(yù)算管理系統(tǒng)與報賬系統(tǒng)連接，各類支出全部通過報賬系統(tǒng)進(jìn)行申請、審批、付款，無預(yù)算的不予通過。同時系統(tǒng)會根據(jù)設(shè)定的百分比對使用者進(jìn)行提醒，達(dá)到一定比例之后會發(fā)出預(yù)警信號，提示各科室注意，超出預(yù)算的報銷也無法通過，需要進(jìn)行追加或調(diào)整。同時，建立全面預(yù)算分析報告制度，并采取必要措施，保證預(yù)算整體目標(biāo)的順利實現(xiàn)，同時提高預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性。系統(tǒng)可以根據(jù)選定的期間自動生成預(yù)算執(zhí)行報表，各科室都可以在系統(tǒng)中看到自己的預(yù)算執(zhí)行報告，對重大差異展開分析和改進(jìn)。管理人員可以清晰地看到全院預(yù)算執(zhí)行的情況，并且保證預(yù)算執(zhí)行落實的進(jìn)度，最大程度的提高醫(yī)院的資金管理控制。定期召開預(yù)算分析會議，研究、解決問題，并采取必要措施，保證預(yù)算整體目標(biāo)的順利實現(xiàn)，同時提高預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性。

3.完善績效考核機制

為了更好地落實預(yù)算工作，需要有效地考核執(zhí)行結(jié)果，并且院領(lǐng)導(dǎo)要提高重視程度。將預(yù)算執(zhí)行情況納入績效考核，預(yù)算管理委員會定期組織預(yù)算考評工作，由預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)總體考評工作，財務(wù)科、績效辦、醫(yī)務(wù)科、科教科等職能科室協(xié)同考評，只有將預(yù)算考核與績效掛鉤，才能讓所有員工都樹立預(yù)算意識，全員參與進(jìn)來。

防疫常態(tài)化下，除了常規(guī)的預(yù)算執(zhí)行情況考核，更要關(guān)注重大資金項目的完成情況，尤其是上級財政撥入的專用防疫資金，保證支出完成率的同時也要注意不能挪為他用。

（三）完善內(nèi)部控制，加強應(yīng)急管理

1.夯實內(nèi)控重點

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)夯實財務(wù)內(nèi)控重點，規(guī)范制度流程。疫情發(fā)生后，醫(yī)院除了會收到財政撥付的專項資金，也有來自社會各界的捐贈物資。對于財政撥款收入，財政部門一般在撥付時會規(guī)定專門的用途，如設(shè)備及物資購置、病房改造等，醫(yī)院使用財政資金采購時，要做好專項統(tǒng)計，以備后續(xù)查驗。

對于捐贈收入，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《衛(wèi)生計生單位接受公益事業(yè)捐贈管理辦法》的規(guī)定，做好本單位的捐贈合同管理，建立相應(yīng)的管理制度，接受捐贈時要警惕是否有經(jīng)濟(jì)利益相關(guān)，尤其需要高度重視供應(yīng)商捐贈的物資，注意防范廉政風(fēng)險。對約定了指定用途的捐贈的資金做到?？顚Ｓ?，對于不限定支出類別的捐款，可以采取“收支兩條線”的管理方式，但是支出時也要符合原有的管理流程，做好風(fēng)險控制，同時內(nèi)審部門發(fā)揮好監(jiān)督作用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對捐贈方、捐贈款物金額、使用去向等信息做好公示，接受社會公眾的監(jiān)督。

2.加強應(yīng)急內(nèi)控管理

鑒于疫情防控期間采購難度相對加大，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有采購業(yè)務(wù)流程，制定應(yīng)急采購業(yè)務(wù)管理制度。一般的防控物資按流程完成審批、采購、送貨、入庫、付款的過程；需要緊急采購的物資或服務(wù)，可以由采購中心、醫(yī)務(wù)科及院感科確認(rèn)，按照應(yīng)急流程快速完成采購、入庫、付款；對于“三重一大”事項，由管理部門和防疫領(lǐng)導(dǎo)小組集體決策，上級審批，加強采購管理行為，接受財政、審計等部門的監(jiān)督。

（四）借助信息化推手，推進(jìn)財務(wù)流程優(yōu)化

在疫情防控常態(tài)化的背景下，公立醫(yī)院是疫情防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是相對高風(fēng)險的區(qū)域，優(yōu)化財務(wù)流程，簡而言之就是盡可能實現(xiàn)“零接觸”。將信息技術(shù)作為財務(wù)流程優(yōu)化和再造的工具，可以有效減少線下溝通，減少繁多的人工操作，從而杜絕因接觸帶來的病毒傳播現(xiàn)象。

1.院內(nèi)報銷流程的優(yōu)化

在“零接觸”的防控指導(dǎo)下，通過電子化的報賬系統(tǒng)，實現(xiàn)線上申請、線上審批。需要報銷的單據(jù)拍照上傳至系統(tǒng)，在線填寫報銷申請單，并將申請單推送至OA系統(tǒng)，按步驟系統(tǒng)自動推送至對應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)簽字審批，這樣既能保證流程規(guī)范，各級領(lǐng)導(dǎo)按照預(yù)先設(shè)置好的權(quán)限簽字，避免漏簽，也可以避免醫(yī)務(wù)人員因不了解財務(wù)流程多做無用功。采用線上審批費用報銷的方式不僅減少了病毒傳播的風(fēng)險，有利于疫情防控工作，更為臨床醫(yī)務(wù)人員節(jié)省了大量的時間，有利于提高財務(wù)流程的工作效率。

2.患者繳費、獲取發(fā)票流程優(yōu)化

新冠疫情爆發(fā)以來，為了減少聚集，各醫(yī)院多數(shù)采取預(yù)約制度，通過網(wǎng)絡(luò)、電話、自助機等預(yù)約掛號，同時在信息系統(tǒng)的支持下，通過微信、支付寶、APP等方式線上繳費，并生成電子票據(jù)，患者可以到窗口、機器打印發(fā)票，或者自行下載打印，這樣一來減少了患者的就診時間，提高就診效率，同時簡化了財務(wù)人員票據(jù)管理的工作流程，有助于財政對醫(yī)療票據(jù)的監(jiān)管。

三、結(jié)語

面對突如其來的新冠疫情，公立醫(yī)院作為疫情防控的最前沿，在經(jīng)濟(jì)運行方面受到了極大的沖擊，同時也更加堅定了深化醫(yī)改的方向。醫(yī)院的財務(wù)管理工作也需要轉(zhuǎn)變思路，提升效率。在疫情防控常態(tài)化背景下，國務(wù)院辦公廳、國家衛(wèi)健委多次發(fā)文，對公立醫(yī)院提出高質(zhì)量發(fā)展的要求，醫(yī)院要抓住機遇，將強化運營管理納入全院的關(guān)注重點，優(yōu)化資源配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，加強成本控制，提升運營效率和精細(xì)化管理水平[8]，完善相關(guān)管理制度，才能在新時代實現(xiàn)醫(yī)院的長效發(fā)展。