魯珊妤 錢(qián)怡穎 郭立

椎-基底動(dòng)迂曲擴(kuò)張綜合征（vertebrobasilar dolichoectasia,VBD）是一種復(fù)雜的進(jìn)行性動(dòng)脈疾病，其特征是椎-基底動(dòng)脈異常的延長(zhǎng)、擴(kuò)張、扭曲[1]，主要累及椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）和基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）。有癥狀的VBD患者中基底動(dòng)脈受累占40%、雙側(cè)椎動(dòng)脈受累占20%、基底動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈均累及占16%、基底動(dòng)脈伴單側(cè)椎動(dòng)脈受累最不常見(jiàn)，僅占4%[2]。VBD的臨床表現(xiàn)主要與患者年齡、病變血管以及并發(fā)癥相關(guān)，該病雖有較低的發(fā)生率，但病死率較高。本綜述回顧分析VBD發(fā)展的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)，為臨床對(duì)該病的理解及診治提供理論幫助。

1 VBD流行病學(xué)

VBD患病率為0.05%～18%[3]，多發(fā)生于60～80歲男性，某些特定群體中VBD的患病率具有差別：無(wú)癥狀者中患VBD概率約為1.3%，首次卒中患者中患VBD概率約為2%，后循環(huán)腦供血區(qū)梗死患者中患VBD概率約為3.7%[3-4]。

2 VBD病因與發(fā)病機(jī)制

病因仍不清楚，大多學(xué)者認(rèn)為VBD是由某些先天因素、后天因素或二者共同作用的結(jié)果[4]。先天因素如α-葡糖苷酶缺乏癥、馬凡氏綜合征等導(dǎo)致血管內(nèi)彈力層或平滑肌層先天性的缺失[5]。后天因素與患者性別（男性發(fā)病率高）、肥胖以及高血壓、高脂血癥、糖尿病等損害血管壁的疾病和吸煙等損傷血管內(nèi)膜的生活習(xí)慣有關(guān)[5]。

多數(shù)學(xué)者推測(cè)VBD的發(fā)病機(jī)制可能是結(jié)締組織中的抗蛋白酶和血管中的基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）活性不平衡，而致血管內(nèi)彈力膜和中膜網(wǎng)狀纖維的廣泛損害或缺失，最終使椎-基底動(dòng)脈在先天或后天因素的作用下進(jìn)一步延長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲[6-7]。研究表明VBD患者的MMP-9明顯高于無(wú)VBD者，而MMP-2水平則在無(wú)VBD者中更高[8]。

3 VBD發(fā)展的危險(xiǎn)因素

3.1 椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（vertebral artery dominance，VAD） 研究發(fā)現(xiàn)，VBD產(chǎn)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡及合并有VAD[9]。VAD主要指一側(cè)椎動(dòng)脈管徑較粗（即兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑之差≥0.3 mm），在這種情況下，優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈銜接處產(chǎn)生的不對(duì)稱擾流會(huì)使基底動(dòng)脈血流流向非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈，最終導(dǎo)致基底動(dòng)脈朝非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈彎曲、延長(zhǎng)及擴(kuò)張。

3.2 低壁面剪切應(yīng)力與炎癥反應(yīng) 血流動(dòng)力學(xué)的變化能夠使血管發(fā)生延長(zhǎng)、擴(kuò)張等改變。VAD等因素導(dǎo)致的不對(duì)稱擾流可以使基底動(dòng)脈管壁的不同部位接受到不同的壁面剪切應(yīng)力。研究顯示，由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，VBD患者的雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合處和基底動(dòng)脈頂端表現(xiàn)為低壁面剪切應(yīng)力區(qū)，并與其高壁面壓力區(qū)相吻合[10]。根據(jù)拉普拉斯原理，血管腔的直徑會(huì)隨著血管壁的周向張力和血管內(nèi)壓力的變化而變化，當(dāng)血管內(nèi)壓力一定時(shí)，血管腔直徑與血管壁周向張力成正比，此時(shí)不對(duì)稱擾流即可導(dǎo)致高管壁周向張力（即高壁面壓力），使管腔直徑增大[11]。

此外，不對(duì)稱擾流產(chǎn)生的低壁面剪切應(yīng)力還可以通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)炎癥的連鎖反應(yīng)[12]，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁的重塑，削弱血管壁的彈性能力或使其喪失，最終促使血管延長(zhǎng)、擴(kuò)張。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制和血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)也皆受剪切應(yīng)力的顯著影響[13]。

3.3 高血壓 有癥狀VBD患者中較多合并高血壓病[14]。主要因血壓升高引起動(dòng)脈調(diào)節(jié)機(jī)制能夠抑制平滑肌細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)，加速中膜平滑肌層成分丟失，另外，血壓長(zhǎng)期慢性升高也會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)彈力層彈性能力減弱甚至喪失[14]。

3.4 動(dòng)脈粥樣硬化 血流動(dòng)力學(xué)的變化可引起動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化早期可表現(xiàn)為血管內(nèi)膜受損或剝脫，隨著病變發(fā)展，內(nèi)膜通透性增加，脂質(zhì)逐漸增多，后期沉積的脂質(zhì)形成斑塊，斑塊可逐漸增大并破裂，進(jìn)而發(fā)展為血栓和血小板的沉積，最終纖維斑塊致使血管壁彈性受損。此時(shí)，不對(duì)稱擾流引起的高管壁周向張力作用到彈性能力減弱或消失的血管壁上，使血管進(jìn)一步延長(zhǎng)、擴(kuò)張與迂曲。研究表明，血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平是VBD發(fā)生和進(jìn)展為后循環(huán)缺血性卒中的潛在生物學(xué)標(biāo)志物[15]。血管內(nèi)皮YAP/TAZ（一種感受機(jī)械刺激的傳感器）活性會(huì)遭到不同血流方式的調(diào)節(jié)，YAP/TAZ抑制可下調(diào)促炎基因的表達(dá)，阻遏炎癥并延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[16]。若血管受到擾流的沖擊，則會(huì)導(dǎo)致YAP/TAZ活化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生與發(fā)展。

3.5 感染及免疫性疾病 近年研究發(fā)現(xiàn)，梅毒螺旋體、HIV、水痘-帶狀皰疹病毒等感染可導(dǎo)致血管炎，引起血管壁重塑，致VBD進(jìn)一步發(fā)展[17-19]。但其促進(jìn)VBD進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制仍需更多臨床及病理學(xué)研究證據(jù)。

3.6 其他危險(xiǎn)因素 除上述之外，VBD的發(fā)生、發(fā)展還與患者為男性、高齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病和冠心病等有關(guān)[20]。另外，基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤和椎-基底動(dòng)脈非囊形延長(zhǎng)擴(kuò)張動(dòng)脈瘤均可由VBD發(fā)展而來(lái)[21]，因此二者發(fā)生發(fā)展的原因也是VBD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

4 VBD臨床表現(xiàn)

VBD可無(wú)任何臨床癥狀，僅在行頭部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，隨著病變發(fā)展，也可出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。血管性事件及壓迫性事件常見(jiàn)，如缺血性卒中、腦干及腦神經(jīng)壓迫、腦積水等，其中缺血性卒中是VBD患者最常見(jiàn)的癥狀也是導(dǎo)致患者死亡最重要的病因[22]。

4.1 腦梗死 VBD中最常見(jiàn)腦梗死部位是腦干，約占41%，其中以腦橋梗死最為常見(jiàn)，其次是大腦后動(dòng)脈分布區(qū)、丘腦等部位[22]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，缺血性卒中發(fā)生機(jī)制如下：①擴(kuò)張、迂曲的血管內(nèi)血流流動(dòng)遲緩，局部易形成湍流或漩渦，可致血栓的形成并掉落移位，造成遠(yuǎn)處小血管的堵塞[23]；②擴(kuò)張的血管內(nèi)血流存留豐富，可致遠(yuǎn)端的血管出現(xiàn)灌注不足[24]；③延長(zhǎng)、擴(kuò)張的血管可壓迫部分深穿支動(dòng)脈，進(jìn)而造成小動(dòng)脈的局部閉塞[25]；④椎-基底動(dòng)脈的延長(zhǎng)和迂曲可使動(dòng)脈分支的開(kāi)口發(fā)生一定程度的形變，使血流進(jìn)一步減少，引起該動(dòng)脈分支開(kāi)口的后向區(qū)域發(fā)生缺血性梗塞[26]。此外，VBD嚴(yán)重移位者甚至?xí)?dǎo)致病變對(duì)側(cè)腦梗死[27]。

4.2 顱內(nèi)出血 相較于缺血性卒中及壓迫性事件，顱內(nèi)出血在VBD患者中少見(jiàn)，多發(fā)生于擴(kuò)張動(dòng)脈的分支動(dòng)脈，發(fā)病情況與病變血管彈性大小、延長(zhǎng)擴(kuò)張程度有關(guān)，還與患者本身伴隨高血壓、冠脈粥樣硬化等加速血管壁重塑的疾病發(fā)生發(fā)展情況有關(guān)[28]。

4.3 壓迫性事件 VBD的壓迫性癥狀種類繁多，以下為幾種常見(jiàn)的組織受壓征象：①腦干受壓，因其為一個(gè)漸進(jìn)性的過(guò)程，腦干可逐漸適應(yīng)壓迫，臨床表現(xiàn)不明顯，若壓迫到外側(cè)皮質(zhì)脊髓束則可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)癥狀，如壓迫延髓可致腦缺血并可產(chǎn)生進(jìn)行性發(fā)音障礙及吞咽困難[29]；②腦神經(jīng)受壓，因基底動(dòng)脈走行與腦神經(jīng)密切相關(guān)，故腦神經(jīng)最易受累，較常累及第Ⅴ、Ⅶ腦神經(jīng)，可致三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣[30]；③第三腦室、中腦導(dǎo)水管受壓，明顯擴(kuò)張、迂曲的椎-基底動(dòng)脈及其搏動(dòng)可對(duì)室間孔或第三腦室底部產(chǎn)生“水錘”效應(yīng)，導(dǎo)致腦脊液從第三腦室流出受阻，出現(xiàn)腦積水[31]，當(dāng)其直接壓迫第三腦室時(shí)，可直接加重腦積水的程度[32]。

5 影像學(xué)檢查

5.1 相關(guān)影像學(xué)檢查技術(shù) 診斷主要基于醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，數(shù)字剪影全腦血管造影是診斷腦血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，且分辨率一般[33]，因此確診主要依靠CTA或MRA檢查。由于MRI及MRA檢查對(duì)小血管病變情況和椎-基底動(dòng)脈對(duì)鄰近組織的壓迫情況顯示更為清晰[34-35]，目前認(rèn)為頭部MRI聯(lián)合MRA、高分辨率磁共振成像（highresolution magnetic resonance imaging,HR-MRI）為確診 VBD最好的檢查組合，其中，HR-MRI作為一項(xiàng)非侵入性技術(shù)相較于常規(guī)MRA，還能顯示患者顱內(nèi)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)[36]。

5.2 相關(guān)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 椎-基底動(dòng)脈的形態(tài)、長(zhǎng)度和直徑在不同性別與不同人群中存在個(gè)體差異。VBD的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)主要沿用SMOKER等[37]在1986年提出的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基底動(dòng)脈分叉高度與水平偏移度進(jìn)行評(píng)分：①根據(jù)基底動(dòng)脈的分叉高度將VBD分為4級(jí)，即基底動(dòng)脈分叉高度低于或平于鞍背水平為0級(jí)，基底動(dòng)脈分叉高度低于或平于鞍上池水平為1級(jí)，基底動(dòng)脈分叉高度位于鞍上池與第三腦室之間為2級(jí)，基底動(dòng)脈分叉高度壓迫或超過(guò)第三腦室底為3級(jí)；②根據(jù)基底動(dòng)脈水平偏移度將VBD分為4級(jí)，即基底動(dòng)脈位于鞍背或斜坡的正中線上為0級(jí)，基底動(dòng)脈有一定的偏移但不超過(guò)斜坡或鞍背的邊緣為1級(jí)，基底動(dòng)脈有一定的偏移且偏移度超過(guò)了鞍背或斜坡的邊緣為2級(jí)，基底動(dòng)脈偏移至橋小腦角池為3級(jí)。此時(shí)，當(dāng)基底動(dòng)脈分叉高度或偏移度≥2級(jí)，且基底動(dòng)脈管腔直徑≥4.5 mm時(shí)，即可診斷為VBD[37]。VBD的MRI評(píng)估方法主要沿用Giang方法，與CT評(píng)定原則基本相同[38]。目前VBD的MRA半定量評(píng)估方法主要沿用Ubogu方法：當(dāng)基底動(dòng)脈上段超過(guò)鞍上池或床突平面6 mm以上，或基底動(dòng)脈長(zhǎng)度＞29.5 mm和（或）椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度＞23.5 mm，則定義其為延長(zhǎng)；當(dāng)基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm和（或）椎動(dòng)脈直徑≥4.0 mm即為擴(kuò)張；橫向偏離的基底動(dòng)脈距其起始點(diǎn)到分叉點(diǎn)之間連線的垂直距離＞10 mm和（或）任意一支椎動(dòng)脈距其顱骨進(jìn)入點(diǎn)與基底動(dòng)脈起始點(diǎn)連線的垂直距離＞10 mm即為迂曲[39]。VBD的DSA診斷依據(jù)：血管直徑增粗，血管有不同程度移位，擴(kuò)張的血管內(nèi)血流緩慢，導(dǎo)致造影劑滯留和延遲排空。

5.3 VBD迂曲分型 目前，張保朝等[40]根據(jù)MRA影像將椎-基底動(dòng)脈迂曲類型分為4型：①U型，一側(cè)椎動(dòng)脈跨越到對(duì)側(cè)匯入基底動(dòng)脈，迂曲轉(zhuǎn)折處較為緩和；②L型，與U型相似，但轉(zhuǎn)折迂曲處較為陡峭，呈迂回狀；③S型，椎動(dòng)脈和（或）基底動(dòng)脈迂曲經(jīng)過(guò)兩次反方向的轉(zhuǎn)折，形如字母“S”；④螺旋形，椎動(dòng)脈和（或）基底動(dòng)脈反復(fù)彎繞，形似螺旋，迂曲程度為四種類型之首。

6 治療及預(yù)后

6.1 治療 VBD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，最常見(jiàn)的癥狀及最常見(jiàn)的死因?yàn)槿毖宰渲?。?nèi)科治療主要采取控制VBD進(jìn)展危險(xiǎn)因素的措施，以預(yù)防缺血性卒中事件，研究表明多西環(huán)素能降低血液中MMP-9的水平[41]，進(jìn)而延緩VBD進(jìn)展。通常不進(jìn)行手術(shù)等特殊干預(yù)，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重刺激或壓迫癥狀，可考慮手術(shù)治療。

由于VBD的基底動(dòng)脈幾乎是全程擴(kuò)張的，因此治療起來(lái)極其困難，目前更傾向于對(duì)VBD相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行診治[42]：①缺血性卒中，抗血小板治療是預(yù)防動(dòng)脈擴(kuò)張伴缺血性卒中患者發(fā)生二次卒中的方法[43]，但抗凝及抗血小板藥物有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，使用還存在爭(zhēng)議；②神經(jīng)壓迫癥狀，目前多使用微血管減壓術(shù)和病變血管移位固定術(shù)等外科手術(shù)治療[44-45]；③腦積水，腦室-腹膜分流術(shù)解決腦積水引起的顱內(nèi)高壓是最常見(jiàn)的治療選擇[46；④血管介入治療，在VBD的擴(kuò)張血管中植入血流導(dǎo)向裝置，使病變血管重建，可起到預(yù)防病變擴(kuò)張、血管破裂的目的，也可減輕因血管擴(kuò)張而引起的壓迫癥狀[47]。

6.2 預(yù)后 VBD預(yù)后多不佳，大多數(shù)VBD患者死于血管性事件。預(yù)后取決于多個(gè)方面，患者年齡越大、病變血管的彈性越小、病變血管的擴(kuò)張程度越大、合并癥的數(shù)量越多和嚴(yán)重程度越大，VBD患者的預(yù)后越差[48]。

綜上所述，VBD是一種復(fù)雜的進(jìn)行性動(dòng)脈疾病，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。VBD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可無(wú)明顯特異性，預(yù)后差，易漏診、誤診。對(duì)可疑VBD患者應(yīng)完善影像學(xué)檢查，否則可發(fā)展出嚴(yán)重的臨床后果。當(dāng)前，尚未發(fā)現(xiàn)具體高效的預(yù)防和治療VBD的措施，對(duì)已確診的VBD患者應(yīng)定期復(fù)查，并控制VBD發(fā)生與發(fā)展的危險(xiǎn)因素。臨床上仍需對(duì)VBD進(jìn)行更多的循證醫(yī)學(xué)研究，以提高VBD的早期檢出率，探索更多VBD的干預(yù)治療方法，進(jìn)一步提高患者的生存率和生活質(zhì)量。