姜 翠 陳守光 威海海關（山東，威海，264200）

據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署發(fā)布的《2021 艾滋病防治全球進展報告》最新數(shù)據(jù)，截至2020 年，全球有3770 萬艾滋病感染者， 其中2020 年新發(fā)感染者達150 萬［1］。據(jù)中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心信息，截至2020 年底，全國現(xiàn)有105.3 萬報告存活的HIV 感染者。 如此龐大的HIV 感染人群必然存在一定的跨國旅行需求，但同時在國際旅行中也會面臨很多健康問題。 一方面，人體感染艾滋病毒后，機體免疫系統(tǒng)受損，增加了許多常見和非常見病原體感染風險。另一方面，HIV 感染者感染相關疾病后，臨床表現(xiàn)通常不典型且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。 因此需要通過進一步加強針對HIV 感染者國際旅行的疫苗免疫策略研究，為HIV 感染者的國際旅行提供更多的健康保障。

1 HIV 感染者的發(fā)病機制

HIV 主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T 淋巴細胞、單核巨噬細胞和樹突狀細胞等，其中CD4+T淋巴細胞是HIV 感染最主要的靶細胞。HIV 感染人體后會出現(xiàn)CD4+T 淋巴細胞進行性減少，CD4+/CD8+T 淋巴細胞比值倒置， 最終導致人體細胞免疫功能缺陷，引起各種機會性感染和腫瘤的發(fā)生［2］。

HIV 感染者的自然病程有兩個特點： 一是由血漿病毒RNA 測定水平而反映的HIV 慢性復制；二是因外周血CD4+T 淋巴細胞計數(shù)下降而導致的進展性免疫缺陷。

2 HIV 感染者疫苗接種的原則

HIV 感染者疫苗接種存在以下幾大問題： 一是疫苗接種后存在免疫應答降低的情況； 二是接種活疫苗后可能存在出現(xiàn)嚴重不良反應的風險; 三是與其他類別旅行者相比，HIV 感染者的免疫接種指南還缺乏較為完善的循證學依據(jù)［3］。

2.1 接種人群和時機

結(jié)合HIV 感染后的臨床表現(xiàn)，其感染全過程可分為急性期、無癥狀期和AIDS 期。 急性期通常發(fā)生在感染HIV 后的6 個月內(nèi)，部分感染者在急性期出現(xiàn)HIV 病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷相關的臨床表現(xiàn)。此期CD4+T 淋巴細胞計數(shù)一過性減少，CD4+/CD8+T淋巴細胞計數(shù)比值倒置。無癥狀期由于HIV 在感染者體內(nèi)不斷復制， 免疫系統(tǒng)受損，CD4+T 淋巴細胞計數(shù)逐漸下降。 AIDS 期為感染HIV 后的終末階段，主要臨床表現(xiàn)為HIV 相關癥狀、體征及各種機會性感染和腫瘤［2］。

HIV 感染導致的免疫低下可分為輕度和重度。美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）將CD4+細胞計數(shù)為200-499/mm3的無癥狀HIV 感染成人認定為存在有限的免疫缺陷（輕度），而將CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200/mm3的感染者認定為重度免疫缺陷［3］。 通常情況下，HIV 感染引發(fā)的輕度免疫功能低下者可以正常接種各類疫苗，而重度免疫功能低下者需先進行抗病毒治療，待免疫功能恢復后再考慮接種相關疫苗。

2.2 疫苗的種類和安全性

疫苗分為滅活疫苗和減毒活疫苗兩大類。

HIV 感染者可以較為安全的接種滅活疫苗（重度免疫功能低下人群免疫應答效果可能欠佳）。

由于減毒活疫苗可能導致免疫功能低下人群出現(xiàn)嚴重的全身性疾病，通常情況下HIV 感染的旅行者應避免接種活疫苗。 輕度免疫功能低下的旅行者應根據(jù)旅行感染風險，遵從醫(yī)生建議。 如確有需要， 可考慮接種黃熱病疫苗和麻疹/風疹/腮腺炎三聯(lián)疫苗（MMR）。重度免疫功能低下人群不能接種減毒活疫苗，如必須接種需要先進行抗病毒治療以改善和恢復免疫功能。

2.3 疫苗的免疫應答效果

大多數(shù)疫苗的免疫原性降低與HIV 感染者CD4+T 淋巴細胞計數(shù)降低和HIV 病毒復制相關。由于HIV 感染者CD4+T 淋巴細胞計數(shù)較低導致疫苗接種后短時間內(nèi)抗體滴度降低且下降迅速，這種情況在CD4+T 淋巴細胞＜200/mm3的患者中更為明顯。 因而為達到較為理想的疫苗免疫應答效果，一方面如時間條件允許建議重度免疫功能低下人群先進行抗病毒治療，使CD4+T 淋巴細胞計數(shù)穩(wěn)定升高（理想狀態(tài)是高于350/mm3）再進行接種。 另一方面如暴露無法延遲，即使在感染者CD4+T 淋巴細胞計數(shù)較低的情況下也應接種有指征的滅活疫苗，后續(xù)待免疫功能恢復后再進行復種。

3 HIV 感染的旅行者疫苗接種策略

3.1 滅活疫苗

3.1.1 肺炎球菌疫苗

肺炎球菌在HIV 感染者更常見而且易引發(fā)菌血癥，所以推薦HIV 感染者接種肺炎球菌疫苗。 盡管CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200/mm3的感染者可能對疫苗免疫應答低于健康人群，可考慮通過疫苗再接種提供保護效果。

注意事項： 通常建議HIV 感染者在首次接種5年后再次接種1 劑疫苗。 美國疾病控制與預防中心建議有暴露風險的HIV 感染者首先接種1 劑肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13），然后間隔≥8 周以上再次接種1 劑肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。

3.1.2 滅活流感疫苗

由于流感可以導致嚴重的疾病和并發(fā)癥，而且有研究顯示HIV 感染者接種滅活流感疫苗后可產(chǎn)生有保護性的抗體滴度，因此認為接種滅活流感疫苗對HIV 感染者是有利的，推薦接種。

注意事項：部分CD4+T 淋巴細胞計數(shù)低的嚴重免疫抑制的HIV 感染者在接種滅活流感疫苗后不能有保護性的抗體滴度，同時加種第2 劑疫苗也不能提高免疫反應。

3.1.3 乙型肝炎疫苗

乙型肝炎與HIV 傳播途徑相同，HIV 感染者如果感染乙肝病毒更有可能成為乙肝病毒攜帶者，推薦HIV 感染的旅行者接種乙肝疫苗。

注意事項： 全程免疫為3 劑， 由于僅有50%-70% HIV 感染者可產(chǎn)生有保護性的抗體滴度，因此建議HIV 感染者在完成初次全程接種后進行抗體滴度檢測，決定是否需要強化免疫。 同時HIV 感染的旅行者應采取有效措施降低乙肝感染風險，包括通過性接觸感染的風險。

3.1.4 腦膜炎球菌結(jié)合疫苗

盡管目前認為HIV 感染不是腦膜炎球菌結(jié)合疫苗接種的適應癥， 但HIV 感染的青少年群體、計劃前往沙特阿拉伯的朝覲人員和前往非洲 “流腦帶”的旅行者建議接種。

注意事項：美國疾病控制與預防中心建議2-23個月大的HIV 感染者應按照適合其年齡的、 許可的、多劑量計劃接種疫苗。 對于年齡≥2 歲的人，建議間隔≥8 周接種2 劑。 如果最近一次接種的年齡小于7 歲，則應在主要系列后3 年和此后每5 年給予加強劑量。如果最近一次接種的年齡≥7 歲，則應在5 年后接種加強劑量，此后每5 年接種一次。

3.2 減毒活疫苗

3.2.1 麻疹、腮腺炎和風疹的聯(lián)合疫苗（MMR）

美國免疫咨詢委員會建議所有麻疹IgG 抗體陰性且CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＞200/mm3的HIV 感染者接種MMR 疫苗。 但有嚴重免疫抑制的CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200/mm3的HIV 感染旅行者禁止接種MMR 疫苗， 可考慮使用免疫球蛋白作為高暴露風險的短期保護。

注意事項：接種1 個月內(nèi)避免懷孕，哺乳者無禁忌。 接種2 劑（至少間隔1 個月）可能增強預防麻疹的效果。

3.2.2 黃熱病疫苗

感染黃熱病毒的HIV 感染者難以獲得有效的救治，容易危及生命。 目前主張CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＞200/mm3的HIV 感染者在無法避免黃熱病病毒暴露風險的前提下接種黃熱病疫苗。 但對于有嚴重免疫抑制的CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200/mm3的HIV感染旅行者來說，接種黃熱病疫苗是禁忌。 如必須前往有黃熱病風險的國家和地區(qū)，應提早準備免于接種疫苗的禁忌證明。

注意事項：HIV 感染者是否接種黃熱病疫苗是以獲得感染風險可能性的大小作為判斷依據(jù)的。 同時無論是否接種疫苗都應做好防止蚊蟲叮咬的預防措施。

4 HIV 感染的國際旅行者疫苗免疫的問題與建議

盡管目前國外部分國家對HIV 感染者疫苗接種策略已形成了較為系統(tǒng)的意見，但仍存在一定的問題。 一方面由于HIV 感染者的群體特殊性，有關疫苗策略相關研究的樣本量相對有限，特別是對疫苗接種后的安全性和不良反應報告的分析還不完善。另一方面有關HIV 感染者接種疫苗后抗體保護的時長、再次暴露于風險時應如何強化免疫接種等問題仍有待進一步研究和更多數(shù)據(jù)佐證［4］。

與此同時， 我國HIV 感染者數(shù)量在逐年增加，HIV 感染的旅行者跨境旅行需求也逐漸增多， 但有關疫苗接種預防策略研究以及旅行前的健康宣教工作卻相對滯后。 建議相關部門加大工作力度，通過多渠道、多形式的健康宣教，提高HIV 感染人群的認知度，強化其國際旅行前健康咨詢意識，推動旅行前疫苗接種預防工作的進行。 同時積極開展HIV 感染群體疫苗接種的監(jiān)測工作， 為形成科學恰當?shù)拿庖卟呗蕴峁┗A支持。