劉振宇 董喆

作者單位：100005 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心

白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)致盲的主要原因，超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)已成為眼科領域最常見的手術(shù)之一。人工晶狀體(intraocular lens，IOL)混濁作為術(shù)后并發(fā)癥之一發(fā)生率較低，但若嚴重混濁影響視覺質(zhì)量，需要行IOL置換術(shù)。目前IOL混濁的機制不清，現(xiàn)將2021年3月在北京同仁醫(yī)院白內(nèi)障中心就診并治療的白內(nèi)障術(shù)后IOL混濁病例1例報告如下。

患者男性，63歲。因“右眼白內(nèi)障術(shù)后5年，視物模糊4年”至我院白內(nèi)障中心門診就診。既往情況：2002年因“右眼高度近視”于外院行“右眼準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)”，2015年9月因“右眼白內(nèi)障”在同仁醫(yī)院白內(nèi)障中心行“右眼超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)”，術(shù)中植入后房型IOL 1枚(L-313(愛博諾德)13.0 D，預計屈光度-0.79 D)，手術(shù)順利，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生?；颊咦允鲆暳ο陆翟驗楹蟀l(fā)性白內(nèi)障，一直未就診。1年前因視力逐漸下降明顯至外院就診，診斷為IOL混濁，建議行IOL置換。門診檢查：視力：右眼0.4，矯正視力0.6(-2.00 DS)，左眼視力0.5，矯正視力1.0；眼壓：右眼18.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15.6 mmHg；裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，KP(-)，前房深，Tyn(-)，虹膜紋理清，瞳孔圓，對光反射靈敏，散瞳后見IOL在位，呈均勻致密混濁(圖1，2)。左眼前節(jié)未見明顯異常。

圖1 右眼美多麗散瞳，裂隙燈彌散光下觀察可見IOL在位，IOL均勻致密混濁 圖2 右眼美多麗散瞳，裂隙燈裂隙光下觀察可見前房深，人工晶狀體在位 圖3 主切口伸入小梁剪剪開IOL光學部 圖4 剪開的IOL從主切口取出

眼B型超聲示：雙眼玻璃體混濁；角膜內(nèi)皮計數(shù)示：右眼1919/mm2；左眼2469/mm2；超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)示：右眼人工晶狀體在位，房角開放，余眼前段未見異?；芈?；左眼未見異?；芈?；相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography , OCT)示：雙眼屈光間質(zhì)欠清，右眼顳下方血管弓處黃斑前膜、視網(wǎng)膜劈裂，左眼黃斑結(jié)構(gòu)大致正常。診斷為“右眼人工晶狀體眼，右眼人工晶狀體混濁，右眼角膜屈光術(shù)后，右眼黃斑前膜，右眼視網(wǎng)膜劈裂，左眼高度近視，雙眼玻璃體混濁”，完善內(nèi)眼術(shù)前檢查后行“右眼IOL置換術(shù)”。

手術(shù)經(jīng)過如下：美多麗0.5 ml散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液0.5 ml表面麻醉；常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，0.2 ml聚維酮碘消毒結(jié)膜囊后生理鹽水沖洗結(jié)膜囊；3.0刀、15°刀分別于顳上及鼻上透明角膜完成主切口及側(cè)切口，前房內(nèi)注入黏彈劑后用小梁剪剪開IOL光學部并于主切口取出(圖3，4)，取出后見后囊中央部分缺損；切除脫出的玻璃體疝；睫狀溝內(nèi)植入后房型可折疊一件式IOL 1枚(A1-UV(愛博諾德)，因患者術(shù)眼為準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)術(shù)后IOL眼，無法用現(xiàn)有IOL計算公式準確計算本次手術(shù)所需的IOL度數(shù)，故結(jié)合2015年Haigis公式計算結(jié)果及本次術(shù)前驗光結(jié)果植入12.5 D IOL，目標屈光度-0.07 D)；I/A吸除前房內(nèi)黏彈劑，水密切口。術(shù)畢前房深，瞳孔圓，所植入IOL位正，指測眼壓Tn。

術(shù)中可見IOL混濁，質(zhì)軟易剪開(圖3，4)。取出人工晶狀體暴露于空氣中30 min后，可見混濁度增加，變硬，不可折疊(圖5)。

圖5 剪斷后取出的IOL

術(shù)后1 d，視力：右眼0.6，左眼0.5；眼壓右眼17 mmHg，左眼17 mmHg；右眼角膜透明，KP(-)，前房深，Tyn(+)，瞳孔圓，直徑3.5 mm，對光反射靈敏，瞳孔區(qū)可見IOL在位；左眼同術(shù)前。術(shù)后3 d復診可見：右眼0.6(矯正0.6，+0.25 DS)，左眼0.5；眼壓：右眼18 mmHg，左眼17 mmHg；右眼角膜透明，KP(-)，前房深，Tyn(+)，瞳孔圓，直徑3.5 mm，對光反射靈敏，瞳孔區(qū)可見IOL在位；左眼同術(shù)前。囑患者術(shù)后1個月后復查并進行驗光檢查。

討論：IOL混濁是超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴重時可能需要再次手術(shù)，目前IOL混濁的病因不清，研究表明可能與IOL材料、制作過程、患者自身等因素有關。

1.材料因素:白內(nèi)障術(shù)后IOL混濁可以發(fā)生在任何材料的IOL中，其中親水性材料的發(fā)生率較其他類型要高[1]。親水性丙烯酸IOL的混濁與IOL光學部表面或內(nèi)部的鈣、磷沉積導致的鈣化有關，可于白內(nèi)障術(shù)后幾年內(nèi)出現(xiàn)，已成為親水性丙烯酸IOL置換的首位原因[1]。這種鈣化有不同的形式，包括IOL材料原發(fā)性鈣化，和環(huán)境因素如房水變化導致的IOL繼發(fā)性鈣化，易發(fā)生于糖尿病、葡萄膜炎或玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)中進行氣液交換等血房水屏障受損的患者[3]。

2.制造過程:IOL制造過程中特殊的加工技術(shù)或制劑可能導致IOL發(fā)生化學反應，從而更易產(chǎn)生混濁。制造過程中的洗滌劑產(chǎn)生的磷酸鹽殘留物可能促進IOL的混濁[1]，當洗滌劑中Ca2+濃度超標時，也會導致IOL后期發(fā)生混濁。

3.患者因素:Werner等[4，5]報道了雙眼玻璃體星狀變性患者三件式硅膠IOL的混濁。玻璃體星狀變性的小星體由鈣、磷組成，可能作為IOL鈣沉積的來源。對IOL混濁的患眼進行YAG激光后囊膜切開后混濁可部分消除，但IOL與玻璃體直接接觸后加速了鈣化進程，使混濁消失后不久又重新出現(xiàn)。

IOL混濁在患有系統(tǒng)性疾病如糖尿病的患者中會更常見，血眼屏障受損可能是鈣化沉積的潛在因素[6-8]?；颊叽嬖诘拇x紊亂、血清中較高的鈣、磷水平，以及血房水屏障的受損可能是導致鈣、磷在IOL中沉積的原因。

綜上所述，IOL混濁與多種因素有關。經(jīng)與IOL生產(chǎn)公司溝通，認為本例患者IOL混濁是制造過程中清洗液Ca2+濃度過高導致的。IOL混濁患者在病程早期常因視力下降而就診，可能被誤診為后發(fā)性白內(nèi)障等視力下降的疾病，錯誤實施激光后囊膜切開可能加重IOL混濁，因此對IOL混濁的早期確診十分重要。