華樹良，隆振學，韋文，趙勇，黃誠謙，陸春先

【摘要】 目的 探討三種不同后路術式治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。

方法 將2019年7月至2020年6月百色市人民醫(yī)院收治的120例腰椎間盤突出癥患者按照隨機數字表分為三組，每組40例，Ⅰ組采用后路經椎板間隙入路椎間孔鏡技術治療，Ⅱ組采用后路椎間盤鏡技術治療，Ⅲ組采用傳統后路腰椎板開窗減壓+髓核摘除術治療，比較三組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、住院費用、手術并發(fā)癥、滿意度、復發(fā)率，以及術前和出院時、術后3個月、術后6個月、術后1年的疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評分與腰椎Oswestry功能障礙指數（ODI評分）、日本骨科協會腰椎評分（JOA）。

結果 三組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間及住院費用比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中Ⅰ組手術時間與Ⅱ組相當，但均短于Ⅲ組（P<0.05）。Ⅰ組術中出血量、切口長度、住院時間均少于或短于Ⅱ組和Ⅲ組，而住院費用高于Ⅱ組和Ⅲ組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。三組術前VAS評分、ODI評分、JOA評分比較差異無統計學意義（P>0.05），術后各個時間的VAS評分、JOA評分、ODI評分比較差異均有統計學意義（P<0.05），隨著時間延長，三組的VAS評分、ODI評分均逐漸下降，JOA評分均逐漸升高，且Ⅰ組VAS評分、ODI評分下降更顯著，JOA評分升高更顯著，差異均有統計學意義（P<0.05）。

結論 三種不同后路術式治療腰椎間盤突出癥均能取得滿意的臨床效果，但后路經皮椎間孔鏡技術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快、安全性高、患者滿意度高等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 脊柱內窺鏡;脊柱微創(chuàng)手術;腰椎間盤突出癥;髓核摘除術;經椎板間隙入路

中圖分類號：R681.5+3 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.02.005

Analysis of clinical efficacy of three different posterior approaches in the treatment of lumbar disc herniation

[HJ2][HJ]

HUA Shuliang， LONG Zhenxue， WEI Wen， ZHAO Yong， HUANG Chengqian， LU Chunxian

（Department of Spinal Osteopathy Surgery， Southwest Hospital Affiliated to Youjiang Medical University for Nationalities—Baise People's Hospital， Baise 533000， Guangxi， China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of three different posterior approaches in the treatment of lumbar disc herniation.

Methods 120 patients diagnosed with lumbar disc herniation who were admitted to Baise People's Hospital from July 2019 to June 2020 were divided into three groups according to random number table， with 40 cases in each group. Group Ⅰ were treated with transforaminal percutaneous endoscopic discectomy， group Ⅱ were treated with microendoscopic discectomy， and group Ⅲ were treated with conventional posterior laminectomy decompression+discectomy. And then， operation time， intraoperative blood losses， incision length， length of hospital stay， hospitalization costs， surgical complications， satisfaction degree， recurrence rate as well as visual analog scale （VAS）scores， Oswestry disability index （ODI） scores and Japanese Orthopaedic Association （JOA） scores before surgery and at discharge， 3 months， 6 months and 1 year after surgery were recorded and compared between the three groups.

Results There were statistically significant differences in operation time， intraoperative blood losses， incision length， length of hospital stay and hospitalization costs among the three groups （P<0.05）， and the operation time of the group Ⅰ was equivalent to that of the group Ⅱ， but shorter than that of the group Ⅲ （P<0.05）. The intraoperative blood loss， incision length， length of hospital stay in the group Ⅰ were less or shorter than those in the group Ⅱ and the group Ⅲ， while the hospitalization cost was higher than that in the group Ⅱ and the group Ⅲ， and difference was statistically significant （P<0.05）.There were no statistically significant differences in the scores of VAS， ODI and JOA among the the three groups before surgery （P>0.05）， but there were statistically significant differences among those scores at each time point after surgery（P<0.05）. With the extension of time， the scores of VAS and ODI of the three groups decreased gradually， the JOA scores gradually increased， and the decrease of the scores of VAS and ODI of the group Ⅰ were more significant， and the increase of JOA score was more significant， so differences were all statistically significant（P<0.05）.

Conclusion All of the three different posterior approaches in the treatment of lumbar disc herniation can achieve satisfactory clinical results，but percutaneous microendoscopic discectomy has the advantages of less trauma， less pain， rapid postoperative recovery， high safety and high patient satisfaction， which is worthy of clinical application.

【Key words】 endoscope of the spine; minimally invasive spine surgery; lumbar disc herniation; microendoscopic discectomy; transcinaspinal space approach

外科手術是癥狀嚴重或保守治療效果不佳時腰椎間盤突出癥患者的理想選擇，但傳統的開窗手術創(chuàng)傷大、長時間牽拉、術中部分組織切除及組織粘連等缺點，容易造成術后腰背疼痛、脊柱不穩(wěn)等問題[1]。經皮椎間孔鏡是一種能直視下切除病灶的微創(chuàng)技術，鏡下操作能有效避免開窗手術對關節(jié)、肌肉的損傷，具有創(chuàng)傷輕、術后恢復快、脊柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點[2]，近年來已廣泛用于各類型的腰椎間盤突出癥患者的治療。本研究通過對比分析后路經椎板間隙入路椎間孔鏡技術、后路椎間盤鏡技術以及傳統后路腰椎板開窗減壓+髓核摘除術三種不同術式治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，進一步探討后路經皮椎間孔鏡技術的安全性和優(yōu)勢，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床表現為腰痛伴下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗陽性;（2）經行腰椎MRI檢查明確診斷為中央型或旁中央型突出，以及脫出游離不嚴重的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者;（3）經嚴格保守治療3個月以上臨床癥狀無明顯改善甚至加重者;（4）盤源性腰痛。排除標準：（1）有嚴重心肺疾病不能俯臥者;（2）椎間孔型和椎間孔外側型腰椎間盤突出癥;（3）游離移位較遠的腰椎間盤突出癥;（4）椎板間隙和椎體間隙完全不在同一平面的中央型或者旁中央型腰椎間盤突出癥;（5）凝血功能異常者;（6）非椎間盤病變引起的腰腿痛表現患者。

1.2 臨床資料

選擇2019年7月至2020年6月符合上述納入與排除標準的腰椎間盤突出癥患者共120例作為研究對象，男性69例，女性51例，年齡36～72歲，平均（49.26±8.73）歲。按照隨機數字表將患者分為三組。其中Ⅰ組40例，男性24例，女性16例;年齡36～70歲，平均（49.51±8.56）歲;病程6個月～8年，平均（4.27±1.63）年;病變部位L3～4者6例，L4～5者22例，L5～S1者12例;Ⅱ組40例，男性23例，女性17例;年齡38～71歲，平均（50.31±9.05）歲;病程8個月～7.5年，平均（4.35±1.72）年;病變部位L3～4者5例，L4～5者21例，L5～S1者14例;Ⅲ組40例，男性22例，女性18例;年齡37～72歲，平均（49.19±8.83）歲;病程5個月～7年，平均（4.12±1.55）年;病變部位L3～4者6例，L4～5者23例，L5～S1者11例。三組患者性別、年齡、病程、病變部位等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

所有患者術前行腰椎X線了解腰椎大體骨質結構，判斷病變節(jié)段、髂嵴高度、病變節(jié)段椎間隙和椎板間隙的相對位置;CT平掃進一步排除腰椎骨質其他病變;腰椎MRI檢查明確椎間盤突出的類型和位置是否與臨床表現相吻合;術前完善全身重要臟器功能評估、必要時多科協作排除手術禁忌證或糾正基礎疾病。

Ⅰ組采用后路經椎板間隙入路椎間孔鏡技術治療[3]：全身麻醉奏效后，俯臥于手術臺上，胸前、髂嵴前方放置軟墊，使腹部懸空，髖膝關節(jié)各屈曲35°。常規(guī)術區(qū)碘酊、酒精消毒，鋪無菌巾單。術中在C型臂X線機輔助下定位目標間隙，并在手術側棘突旁開1.0 cm做縱向切口標記線。用尖刀沿標記線做一長約0.8 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜。錐形導棒探查并固定于上位椎板下緣，逐級安裝擴張?zhí)坠?，依次安裝椎間孔鏡工作通道、椎間孔鏡及沖水管。在椎間孔鏡監(jiān)視下，用髓核鉗及射頻電極清除黃韌帶表面的軟組織，顯露黃韌帶。用射頻電極消融黃韌帶表面部分，使黃韌帶變薄。工作通道斜面縱行劈開黃韌帶并穿過黃韌帶，旋轉工作通道進入椎管內，通道尖端抵于椎間盤處，清除部分硬膜外脂肪，顯露目標節(jié)段突出的椎間盤及受壓迫的神經根。射頻電極與髓核鉗交替使用，將椎間盤髓核取出，最后應用射頻電極清除椎間隙內剩余的髓核組織。減壓完成后，見神經根松弛，退鏡后縫合切口。

Ⅱ組采用椎間盤鏡技術治療：麻醉、體位同Ⅰ組，常規(guī)消毒鋪巾。術中在C型臂X線機輔助下定位目標椎間隙，并在手術側棘突旁開1.5 cm處做縱向切口標記線。用尖刀沿標記線做一長約2.0 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜。用定位椎探查并固定于上位椎板下緣，逐級安裝擴張?zhí)坠?，安裝椎間盤鏡工作通道。依次連接固定臂、椎間盤鏡鏡頭、攝像系統。在椎間盤鏡輔助下用電刀、髓核鉗清除相鄰椎板緣及關節(jié)突關節(jié)表面的結締組織并徹底止血。椎板咬骨鉗咬除部分椎板上下緣、上位椎體下關節(jié)突內側面，行穹窿式減壓。尖刀縱行劈開黃韌帶，刮匙鈍性分離黃韌帶，咬骨鉗咬除黃韌帶，見硬膜外脂肪膨出。保留硬膜外脂肪，顯露行走神經根及突出的椎間盤組織。神經根拉鉤將神經根及硬膜囊牽向中線處，用椎板咬骨鉗適當擴大纖維環(huán)裂口，髓核鉗取出游離的髓核組織。減壓完成后，見行走神經根松弛，沖洗切口并放置引流管后縫合。

Ⅲ組行傳統后路開窗減壓+髓核摘除術治療：麻醉、體位同Ⅰ組，常規(guī)消毒鋪巾，透視下定位手術節(jié)段，取后正中線縱向切口約5.0 cm，切開皮膚及皮下組織，剝離椎旁肌，顯露椎板及黃韌帶，咬除上、下部分椎板及關節(jié)突，切除黃韌帶，暴露神經根后將其牽至一側，切開纖維環(huán)并摘除突出的髓核組織。側隱窩和神經根管狹窄者一并探查減壓，確定神經根松解滿意后，止血、沖洗，留置引流管一根，逐層縫合，術畢。

所有患者術前及術后均無需常規(guī)給予抗生素預防感染。Ⅰ組患者術后即可行床上的雙下肢抬高功能鍛煉，術后當天或次日可在腰圍保護下下床行走，行腰背肌功能鍛煉。Ⅱ組患者術后1天拔除引流管后開始佩戴腰圍下地活動，2周后開始腰背肌功能鍛煉。Ⅲ組術后1天行床上功能鍛煉，術后7天在腰圍保護下下地行走。

1.4 觀察指標

記錄三組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、住院費用及手術并發(fā)癥。比較三組患者術前與出院時、術后3個月、術后6個月、術后1年的疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評分與腰椎Oswestry功能障礙指數（ODI評分）、日本骨科協會腰椎評分（JOA），采用醫(yī)院自制的Word量表調查患者滿意度，并記錄復發(fā)率。（1）VAS評價患者疼痛程度，總分為10分，評分越高疼痛越劇烈[4];（2）JOA評分和ODI評分評價患者功能恢復情況，其中JOA評分包括主觀癥狀、臨床癥狀及日常生活受限程度，分值越高提示恢復情況越好[5];ODI評分內容包括步行、生活自理、疼痛程度、站立、坐位等，分值越高則提示功能障礙程度越嚴重[6]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0分析軟件處理數據，計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析或兩因素重復測量方差分析，單因素方差分析進一步兩兩比較采用q檢驗，進行兩因素重復測量方差分析之前，所有數據通過球形檢驗，滿足球形假設，符合球對稱，可按重復測量方差分析處理，計數資料以頻數（n）或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

2.1 三組手術相關指標比較

三組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間及住院費用比較，差異有統計學意義（P<0.05），其中Ⅰ組手術時間與Ⅱ組相當，均短于Ⅲ組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ組術中出血量、切口長度、住院時間均少于或短于Ⅱ組和Ⅲ組，而住院費用高于Ⅱ組和Ⅲ組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。

2.2 三組VAS評分、ODI評分及JOA評分比較

三組術前VAS評分、ODI評分、JOA評分比較差異無統計學意義（P>0.05），術后各個時間的VAS評分、ODI評分、JOA評分比較差異均有統計學意義（P<0.05），隨著時間延長，三組的VAS評分、ODI評分均逐漸下降，JOA評分逐漸升高，但Ⅰ組下降或升高更顯著。見表2、表3、表4。

2.3 三組患者手術并發(fā)癥及滿意度、復發(fā)率比較

三組復發(fā)率比較差異無統計學意義（P>0.05）;三組并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較差異有統計學意義（P<0.05），其中Ⅰ組的并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅲ組，滿意度高于Ⅲ組。見表5。

3 討 論

臨床上10%～20%的腰椎間盤突出癥患者因保守治療無效而需手術治療，直視下經后路腰椎椎間摘除術是傳統手術的代表，其中經后路椎間板開窗減壓+髓核摘除術是以往較為常用的術式[7]，該術式對于中央型寬基底型腰椎間盤突出癥效果良好，能最大限度保留腰椎后部結構的完整，且硬膜囊粘連少。隨著近年來微創(chuàng)理念的發(fā)展及微創(chuàng)手術器械的改進，傳統術式越來越不符合人們對手術感受及美容效果的需求，越來越多的微創(chuàng)術式在臨床上得以應用及推廣。椎間盤鏡是較早用于脊柱外科微創(chuàng)治療的內窺鏡技術，該技術可以理解為傳統手術的微創(chuàng)化，其手術皮膚切口僅1.5～2.0 cm，且術中無需剝離椎旁肌，保留了棘間、棘上韌帶及大部分上下關節(jié)突，有效地保留了脊柱穩(wěn)定性，但隨著該技術的大量推廣，有關神經損傷、椎間隙感染、腦脊液漏等并發(fā)癥及復發(fā)的報道越來越多[8]。后路經皮椎間孔鏡技術是一種新興的微創(chuàng)術式，其原理是經后方椎板間隙進入椎管后顯露突出的髓核和受壓的神經根，其明顯和突出的優(yōu)勢在于切口更小、術后恢復更快。

在手術相關指標的對比研究方面，朱栩宏等[9]報道與椎間盤鏡相比較，椎間孔鏡手術切口明顯更短、術中出血量更少，兩者療效優(yōu)良率比較差異不顯著。陳康等人[10]對比分析了經皮椎間孔鏡技術與傳統開窗髓核摘除術的效果，結果顯示內鏡組切口明顯短于開窗組，術中失血量明顯少于開窗組，手術時長、臥床時間及住院時間均明顯短于開窗組。本研究結果顯示Ⅰ組術中出血量、切口長度、住院時間均明顯少于或短于Ⅱ組和Ⅲ組，與上述報道相一致，進一步表明經皮椎間孔鏡技術與椎間盤鏡、傳統開窗髓核摘除術相比較手術創(chuàng)傷更小、術后恢復更快。同時本研究還針對患者的術后隨訪建立了相應的隨訪機制，三組患者出院時、術后3個月、術后6個月、術后1年VAS評分、JOA評分、ODI評分均較術前有了明顯改善，提示經過手術治療后，患者腰腿痛及功能均獲得了明顯的改善，術后出院時Ⅰ組VAS評分明顯低于Ⅱ組、Ⅲ組，提示經皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術在術后早期患者創(chuàng)傷更小、疼痛更輕，更利于患者術后早期離床活動，減少臥床時間長所導致的并發(fā)癥及縮短住院時間，三組患者在出院時、術后3個月、術后6個月、術后1年各個時間點JOA評分、ODI評分比較差異均有統計學意義，與劉美霞等[11]、王玉林等[1]報道是一致的，提示經皮椎間孔鏡技術在改善患者腰背功能方面能獲得與椎間盤鏡和傳統開窗髓核摘除手術相當的效果。趙曉東等[12]報道經皮椎間孔鏡治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥術后隨訪5年，復發(fā)率高于后路椎間盤鏡。本研究中經皮椎間孔鏡治療患者復發(fā)率與椎間盤鏡比較差異不顯著，與上述報道不一致，可能與所納入的樣本數量及隨訪時間不同有關，雖然Ⅰ組復發(fā)率與Ⅲ組比較差異亦無統計學意義，但Ⅰ組復發(fā)率有降低的趨勢，可能經皮椎間孔鏡在控制復發(fā)率方面比傳統手術更具優(yōu)勢，這仍有待增加樣本量進一步研究來加以證實。

綜上所述，三種不同后路術式治療腰椎間盤突出癥均能取得滿意的臨床效果，但經皮椎間孔鏡技術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快等優(yōu)點，功能改善上與椎間盤鏡和傳統開窗髓核摘除術相當。此外本研究結果顯示Ⅰ組術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示經皮椎間孔鏡技術具有較高的安全性，且患者治療滿意度也較高，在把握好適應證的前提下值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-08-13 修回日期：2021-12-15）

（編輯：潘明志）