鮑 勇，宮 婷，李 瓊，張 偉，王 蕾，經(jīng) 蕾，費(fèi) 健,2，戴月珍

1 新時(shí)期實(shí)施四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的重要性和意義

近年來，由于中國人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化，以及醫(yī)療資源和醫(yī)護(hù)人員短缺，康復(fù)醫(yī)學(xué)處于供不應(yīng)求的狀況。如何根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況堅(jiān)持職業(yè)操守，發(fā)揮各級醫(yī)院所長，強(qiáng)化科技手段，尤其是在疫情防控形勢下如何讓5G走進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)，形成具有中國特色、上海特點(diǎn)的四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)尤為重要。結(jié)合中國正在進(jìn)入5G網(wǎng)絡(luò)時(shí)代和已建立四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的契機(jī)，實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展，才能實(shí)現(xiàn)彎道超車，通過四級康復(fù)的完善，適應(yīng)以人工智能為特征的科技革命帶給醫(yī)學(xué)的深刻變化。

國務(wù)院辦公廳于2021年6月17日印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》（下稱《任務(wù)》）[1]，依然強(qiáng)調(diào)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，完善分級診療體系。上海正以“頂天、立地、強(qiáng)腰”的原則推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)化布局。“頂天”指：使市級醫(yī)院與國家區(qū)域醫(yī)療中心，乃至亞洲與世界的先進(jìn)水平看齊?！傲⒌亍敝福鹤鰪?qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，推進(jìn)市民需要的全科、兒科、康復(fù)?？频确?wù)；積極實(shí)現(xiàn)上海市民步行15分鐘就能到達(dá)社區(qū)健康醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)?！皬?qiáng)腰”是指：構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療中心，提升對于重癥病患的搶救能力以及居民就醫(yī)的可及性。

四級康復(fù)體系，就是建立和完善以省部級大型公立醫(yī)院為主體的三級醫(yī)院—地市級醫(yī)院—縣級醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的四級康復(fù)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立上下級醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，疏通大型公立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的出口[2]。四級康復(fù)有利于提高全民健康保健體系的質(zhì)量和范圍的覆蓋。隨著大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈[3]的不斷完善，四級康復(fù)的內(nèi)容會有所增加或改變，其體系會不斷整合，并能在疫情防控新形勢下，二、三級醫(yī)院充分發(fā)揮遠(yuǎn)程康復(fù)的優(yōu)勢，舉辦繼續(xù)教育和康復(fù)適宜技術(shù)學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)指導(dǎo)及人員培訓(xùn)，促進(jìn)康復(fù)學(xué)科的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，同時(shí)進(jìn)一步在社區(qū)普及康復(fù)科普知識，切實(shí)將康復(fù)醫(yī)學(xué)新技術(shù)落實(shí)到康復(fù)四級網(wǎng)絡(luò)中。

2 四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)狀與存在問題

基于上述對于發(fā)展四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的重要意義，本次調(diào)查選擇上海市黃浦區(qū)內(nèi)1家三級綜合醫(yī)院、1家二級綜合醫(yī)院、1家二級中醫(yī)?？漆t(yī)院、1家二級康復(fù)?？漆t(yī)院、3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共有246名醫(yī)務(wù)人員、159名患者。調(diào)查的內(nèi)容為59項(xiàng)，形式為書面與網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，以期了解四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)狀與存在的問題，為互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)工作做出探索。

本次調(diào)查中，68.35%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診不夠便捷。其中，有32.93%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)、設(shè)備受限；有20.73%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為不能滿足康復(fù)患者需求；15.85%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者有顧慮；22.36%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)床位較少；49.59%的醫(yī)務(wù)人員沒有接受從下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的患者；58.13%的醫(yī)務(wù)人員曾接受從上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的患者，但大部分患者已達(dá)到康復(fù)期，診斷明確，且是患者自己要求從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。在對患者的康復(fù)需求了解中，69.18%的患者表示需要了解康復(fù)知識，57.23%的患者認(rèn)為需要接受康復(fù)功能訓(xùn)練評估。

但主動從二級醫(yī)院要求轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院或回家休養(yǎng)的康復(fù)病人數(shù)量有限，主要原因是患者對社區(qū)康復(fù)治療的信任度并不高，患者認(rèn)為轉(zhuǎn)診不夠便捷。針對患者及其家屬不同意轉(zhuǎn)向基層理由的調(diào)查，67.41%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者缺乏了解相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)信息；74.11%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者及家屬不信任社區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量；29.91%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)”對于患者及其家屬的誘惑力不大；3.13%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為存在其他原因。由于雙向轉(zhuǎn)診是實(shí)施四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的重要環(huán)節(jié)，但結(jié)果顯示不少患者認(rèn)為當(dāng)前的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善。

3 思考與對策

3.1 加強(qiáng)二級康復(fù)醫(yī)院的樞紐作用

在四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中，二級康復(fù)醫(yī)院起著承上啟下的橋梁作用，既擔(dān)負(fù)著康復(fù)治療、恢復(fù)指導(dǎo)職能，又起著對社區(qū)醫(yī)院人才培養(yǎng)、康復(fù)指導(dǎo)和組建社區(qū)醫(yī)院群的重任，在充分發(fā)揮業(yè)務(wù)技能和人才培養(yǎng)的同時(shí)還需建設(shè)區(qū)塊鏈和大數(shù)據(jù)庫，以使康復(fù)醫(yī)學(xué)適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的需求。同樣，二級康復(fù)醫(yī)院在對三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行康復(fù)治療過程中，要加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)師深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，提高社區(qū)整體康復(fù)治療的能力，做好醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診工作[4]。在加強(qiáng)各醫(yī)院間合作與交流的同時(shí)，完善康復(fù)醫(yī)療體系，形成具?？铺厣目祻?fù)醫(yī)療中心。

3.2 樹立三級醫(yī)院的引導(dǎo)作用

在四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)職責(zé)分明的情況下，三級醫(yī)院富集了康復(fù)的新技術(shù)和新手段，不僅要著重負(fù)責(zé)早期疑難重癥患者的康復(fù)治療，而且要建立巡回指導(dǎo)制度。在對疑難重癥病人治療過程中，運(yùn)用現(xiàn)代教育手段承擔(dān)起培訓(xùn)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的責(zé)任。二、三級醫(yī)院要進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修培訓(xùn)渠道，為其他非康復(fù)專業(yè)醫(yī)師提供轉(zhuǎn)崗?fù)緩?，在一定程度上緩解康?fù)人員技術(shù)缺乏的問題。

3.3 夯實(shí)社區(qū)康復(fù)責(zé)任

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將慢性病管理、居家養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)融合等功能進(jìn)行延伸與整合，筑實(shí)防、治、康、醫(yī)、養(yǎng)、管、居七位一體的健康網(wǎng)。通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診等互助、錯(cuò)位發(fā)展，因地制宜開展社區(qū)康復(fù)。通過二級及三級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)，以及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源的不斷更新和提高，“品牌+技術(shù)+管理”將作為發(fā)展紐帶，發(fā)揮優(yōu)質(zhì)康復(fù)醫(yī)療資源輻射和帶動作用，提高康復(fù)醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力和水平，使優(yōu)質(zhì)康復(fù)資源下沉社區(qū)[5]，為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、連續(xù)、綜合、可及的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[6]。

3.4 強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

加強(qiáng)“以病人為中心”“以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的職業(yè)道德教育，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相關(guān)制度，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想政治素質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)。在當(dāng)前常態(tài)化疫情防控形勢下，采用線上+線下相結(jié)合方式，在四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)分層抓好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)倫理的培訓(xùn)。積極弘揚(yáng)勇于奉獻(xiàn)、愛崗敬業(yè)、成績突出的先進(jìn)典型，發(fā)揮宣傳員、信息員、觀察員、監(jiān)督員等作用；持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督導(dǎo)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德考核；建立健全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，開展患者滿意度測評，落實(shí)“關(guān)愛病人，從細(xì)節(jié)做起”的服務(wù)舉措；積極倡導(dǎo)“用心工作，把工作做好，讓病人滿意”的服務(wù)理念，對醫(yī)務(wù)人員行為導(dǎo)向進(jìn)行正向激勵(lì)；在四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，用更加溫馨、細(xì)致、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體現(xiàn)人文關(guān)懷，不斷讓患者獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn)，有效提高患者的就醫(yī)滿意度[7]。

3.5 增強(qiáng)心理疏導(dǎo)和支持

打造有溫度的彩色康復(fù)，通過溫馨提示、大屏幕宣傳等方式，增強(qiáng)患者主動參與的理念。醫(yī)院建立由資深二級心理咨詢師、醫(yī)護(hù)人員、癌癥康復(fù)俱樂部助醫(yī)志愿者共同組成的“蓮馨苑”心理疏導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員以“用情關(guān)愛，真心守護(hù)”為服務(wù)宗旨，以TMG管理模式推進(jìn)心理疏導(dǎo)工作的良性運(yùn)作?！吧徿霸贰边€采取患者談康復(fù)體會，結(jié)合心理疏導(dǎo)幫助患者早日康復(fù)。同時(shí)在本次上海疫情中，給廣大醫(yī)務(wù)人員心理支持，大力開展心理疏導(dǎo)、心理減壓的專業(yè)培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員以健康和積極的心態(tài)面對疫情，克服各種困難。

3.6 借力大數(shù)據(jù)，加強(qiáng)信息化建設(shè)

針對近年來心腦血管疾病明顯上升的趨勢，要重視“灰犀?！毙?yīng)，及時(shí)制定康復(fù)病癥診療重點(diǎn)。5G網(wǎng)絡(luò)的高速率、低時(shí)延、廣連接等特點(diǎn)，將進(jìn)一步提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，拓展更多應(yīng)用場景，為遠(yuǎn)程醫(yī)療的蓬勃發(fā)展帶來無限可能[8]。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，發(fā)揮人工智能作用，利用大數(shù)據(jù)及5G技術(shù)，加快區(qū)塊鏈和社區(qū)建設(shè)，不斷健全康復(fù)信息系統(tǒng)，發(fā)揮康復(fù)信息平臺與協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的作用。借助于信息化手段，創(chuàng)新發(fā)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)新模式、新業(yè)態(tài)、新技術(shù)，優(yōu)化康復(fù)醫(yī)療服務(wù)流程，提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)效率；探索5G通信技術(shù)與康復(fù)醫(yī)療的深度融合，助力遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展，全面開創(chuàng)5G康復(fù)醫(yī)療行業(yè)新時(shí)代；通過建立以康復(fù)的電子病歷為核心，在四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部構(gòu)建醫(yī)療信息平臺，提高影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查的規(guī)范化、統(tǒng)一化，并對檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)閱、互認(rèn)。通過信息化管理，充分發(fā)揮信息化的作用，打破物理空間的阻隔，形成“云醫(yī)院”的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式；加強(qiáng)科學(xué)管理，促使規(guī)范轉(zhuǎn)診、高效運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)管理全程化、全方位；鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)、家庭病床、上門巡診等方式將機(jī)構(gòu)內(nèi)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)和居家[9]。

3.7 重視康復(fù)宣傳和科普教育

通過康復(fù)宣傳和科普，讓知識擁抱健康。廣泛宣傳康復(fù)理念、康復(fù)知識和康復(fù)技術(shù)等，普及和提高群眾對康復(fù)的認(rèn)知和重視[9]，把科普的長期性與公益性結(jié)合，構(gòu)建協(xié)同科普體系[10]。定期開展對四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)區(qū)域內(nèi)醫(yī)生、治療師、護(hù)士等康復(fù)專業(yè)化指導(dǎo)，利用“云醫(yī)院”平臺開設(shè)康復(fù)知識宣傳專欄。加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的交流和培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)資源共享，將聲、圖、像多元化整合輸出。與傳統(tǒng)的發(fā)放小冊子、張貼海報(bào)、舉辦線下講座相比，以新媒體為載體的融媒體科普傳播體系能實(shí)現(xiàn)科普內(nèi)容多種形式，實(shí)現(xiàn)“空中遠(yuǎn)程科普”，提高醫(yī)護(hù)人員健康宣教的工作效率。如對疫情期間，封控在家的社區(qū)居民大量使用電子設(shè)備容易出現(xiàn)頸椎等問題，及時(shí)進(jìn)行線上康復(fù)科普宣傳，通過“網(wǎng)上康復(fù)課堂”“頸椎康復(fù)訓(xùn)練操”等對癥下藥，及時(shí)預(yù)防和防止頸椎等疾病，讓社區(qū)居民充分享受到四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的成果。

3.8 營造患者康復(fù)的溫馨環(huán)境

為病患創(chuàng)造一個(gè)整潔、美麗、溫馨、舒適的綠色就醫(yī)環(huán)境。溫馨舒適的康復(fù)環(huán)境利于病人身體康復(fù)，減少患者負(fù)性情緒，有利于醫(yī)患關(guān)系的改善[11]。醫(yī)院通過改造，擴(kuò)展康復(fù)服務(wù)空間的深度和廣度，醫(yī)院的功能將從單純疾病的康復(fù)場所向具有康復(fù)科普、心理疏導(dǎo)、醫(yī)工結(jié)合等多種功能的區(qū)域康復(fù)中心發(fā)展，真正做到有溫度的“彩色康復(fù)”，使患者及家屬的人生從灰色回歸彩色。

今年，上海將示范性社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)列為市政府為民辦實(shí)事項(xiàng)目之一，目標(biāo)是打造一批以康復(fù)為特色專業(yè)的示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、半淞園路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三家康復(fù)機(jī)構(gòu)成功通過驗(yàn)收，在硬件設(shè)備和人員團(tuán)隊(duì)建設(shè)上都有很好的先行優(yōu)勢，為其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起到很好的示范帶頭作用。以區(qū)域內(nèi)打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，通過硬件投入、康復(fù)設(shè)備添制及康復(fù)人員的招聘和培養(yǎng)，不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)服務(wù)能力。目前四個(gè)站點(diǎn)均有康復(fù)治療師，已經(jīng)可以做到根據(jù)患者行動轉(zhuǎn)移的能力，最優(yōu)化地選擇康復(fù)方式和場地。如行動能力較好者，可選擇附近的社區(qū)康復(fù)站點(diǎn)或門診康復(fù)；對于臥床的患者，可由家屬預(yù)約上門康復(fù)，真正做到康復(fù)到家。目前，社區(qū)康復(fù)希望可以增加服務(wù)項(xiàng)目，以進(jìn)一步吸收康復(fù)人才等方式提高康復(fù)能力；同時(shí)希望信息化建設(shè)要做到覆蓋社區(qū)，進(jìn)一步打通上下聯(lián)動的康復(fù)機(jī)制，真正做到康復(fù)四級網(wǎng)絡(luò)普惠大眾。通過雙向轉(zhuǎn)診以及對專業(yè)技術(shù)人員的扶持，利用“康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體”平臺實(shí)行康復(fù)分級診療，建立完善的康復(fù)四級網(wǎng)絡(luò)，使患者享受優(yōu)質(zhì)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)及精準(zhǔn)醫(yī)療。