嚴(yán)李嫣然，王雅倩，吳日娜，陳天然，張雪麗

急性胰腺炎是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，以局部和全身的炎性反應(yīng)為主要特征［1］。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，17%～29%的急性胰腺炎患者有一次或多次急性復(fù)發(fā)，3%～14%可發(fā)展為慢性胰腺炎［2］。研究表明，急性胰腺炎患者依從性較低并缺乏必要的健康意識(shí)［3-4］。急性胰腺炎與飲食習(xí)慣、生活方式密切相關(guān)，健康教育是其治療前、中、后期重要的干預(yù)措施之一，患者的依從情況會(huì)直接影響治療效果與預(yù)后情況［5］。目前對(duì)于急性胰腺炎依從性的影響因素及臨床特點(diǎn)已有一些研究，國(guó)內(nèi)外已開展了針對(duì)依從性進(jìn)行健康教育的干預(yù)試驗(yàn)，但鮮有對(duì)其與復(fù)發(fā)情況的相關(guān)性研究，缺乏數(shù)據(jù)支持。本研究旨在調(diào)研急性胰腺炎患者依從性的影響因素及其與復(fù)發(fā)情況的相關(guān)性，提供數(shù)據(jù)支撐，起到導(dǎo)向作用，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)健康教育的重視，進(jìn)而增強(qiáng)患者的依從性，形成一個(gè)主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的良性工作模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選擇石家莊市4 家三級(jí)甲等醫(yī)院（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）作為調(diào)查場(chǎng)所，選取2019—2021 年該4 家醫(yī)院收治的急性胰腺炎患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽(yáng)）》［6］中關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和/或脂肪酶水平至少高于參考值上限值的 3 倍；③增強(qiáng) CT/MRI 呈急性胰腺炎典型影像學(xué)改變（胰腺水腫或胰周滲出積液），上述3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2

本研究?jī)r(jià)值：

目前對(duì)于急性胰腺炎的復(fù)發(fā)情況已有相當(dāng)多的研究，對(duì)于急性胰腺炎的依從性亦有相關(guān)研究，但對(duì)于依從性與復(fù)發(fā)情況二者之間的相關(guān)性研究較少，本研究對(duì)于急性胰腺炎的復(fù)發(fā)情況與依從性的影響因素及二者之間的相關(guān)性進(jìn)行了調(diào)查，最終從患者依從性的角度闡明其可作為影響復(fù)發(fā)情況的因素之一，并且可以從該角度入手，加強(qiáng)分層健康教育，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同情況的患者采取不同健康教育的意識(shí)，以達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)康復(fù)的目的。項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性胰腺炎；合并胰腺膿腫、胰腺假性囊腫等相關(guān)并發(fā)癥；惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾??；妊娠；病例資料不完整。本研究通過河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)：20190854），患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究在嚴(yán)格遵循問卷編制流程的基礎(chǔ)上，查詢相關(guān)文獻(xiàn)和指南［6-11］，針對(duì)急性胰腺炎患者飲食習(xí)慣、疾病知曉度、健康信念設(shè)置問卷并對(duì)30 例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。該問卷調(diào)查完成時(shí)限為患者出院前3 d 內(nèi)，問卷為自行設(shè)計(jì)，邀請(qǐng)來自上述4 家三級(jí)甲等醫(yī)院的7 名專家審定，并針對(duì)問卷個(gè)別條目進(jìn)行刪減、修改、合并、添加之后，發(fā)放問卷，由患者自行填寫，研究人員必要時(shí)從旁輔助，及時(shí)回收。

依據(jù)患者留下的聯(lián)系方式，工作人員于問卷填寫后3、6、12 個(gè)月分別進(jìn)行電話隨訪，了解并確認(rèn)是否出現(xiàn)胰腺炎復(fù)發(fā)以及誘因等詳細(xì)信息，并在第12 個(gè)月電話隨訪調(diào)查其依從性。其中，對(duì)到原醫(yī)院再次就診的復(fù)發(fā)患者及時(shí)進(jìn)行面對(duì)面結(jié)構(gòu)式訪談，了解復(fù)發(fā)情況。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 急性胰腺炎的調(diào)查問卷 問卷內(nèi)容包括：（1）基本資料：包括性別、年齡、文化程度、居住狀態(tài)、婚姻狀況、個(gè)人月收入情況、醫(yī)療保險(xiǎn)、慢性病種類（高血壓、糖尿病等）、有無既往病史、吸煙史（過去吸煙累計(jì)達(dá)到100 支）、飲酒史（每周至少1 次，持續(xù)6 個(gè)月及以上）、病因（膽源性、高血脂型、酒精性、飲食因素）。（2）疾病知曉度：包括對(duì)急性胰腺炎的基本知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)、入院的病因、急性胰腺炎的并發(fā)癥、禁食水、定期復(fù)診的重要性、發(fā)病時(shí)的明顯癥狀、需要做哪些檢查、需要禁忌哪些飲食、發(fā)病時(shí)何種體位可緩解疼痛、哪種方式可以緩解疼痛、禁食水期間口渴如何處理的了解情況，共11 個(gè)條目，包含15 個(gè)題目，每題5 分，總分0～75 分，分?jǐn)?shù)越高代表疾病知曉度越好。使用Cronbach's α 系數(shù)對(duì)問卷的內(nèi)部一致性進(jìn)行了檢驗(yàn)，計(jì)算結(jié)果為0.910。結(jié)構(gòu)效度分析顯示，因子與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.814。（3）健康信念：應(yīng)用《心理健康素質(zhì)測(cè)評(píng)系統(tǒng)·中國(guó)成年人健康信念量表》［12］評(píng)估患者健康信念，該量表由24 個(gè)條目組成，分為可控性和合理性兩個(gè)維度，其中可控性維度11 個(gè)條目，合理性維度13 個(gè)條目。量表采用4 級(jí)計(jì)分法，1 分表示“完全不贊成”，4 分表示“完全贊成”；各分量表得分相加計(jì)算平均分，量表得分越高，表示健康信念越合理。使用Cronbach's α 系數(shù)對(duì)問卷的內(nèi)部一致性進(jìn)行了檢驗(yàn)，計(jì)算結(jié)果為0.826。結(jié)構(gòu)效度分析顯示，因子與總分之間的相關(guān)性為0.80～1.00 且呈正相關(guān)。

1.2.2.2 依從性隨訪 于第12 個(gè)月通過電話進(jìn)行隨訪，以判斷患者的依從性。要求被訪談患者無意識(shí)不清的情況，且自愿配合，并事先對(duì)訪問員加以培訓(xùn)。結(jié)合急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素［2，13-16］以及常規(guī)出院醫(yī)囑，制定了依從性隨訪問題。內(nèi)容包括有無按醫(yī)囑用藥、有無合理飲食、有無戒煙酒、有無定期復(fù)診、能否按要求控制體質(zhì)量、是否生活規(guī)律、是否克服不良習(xí)慣，共7 個(gè)條目。問卷采用Likert 7 級(jí)計(jì)分法（0=從不，1=偶爾，3=經(jīng)常，4=頻繁，5=非常頻繁，6=每天），總分為0～42 分。評(píng)價(jià)指標(biāo)［17］：得分>36 分為完全依從（>85%）；25～36 分（60%～85%）為部分依從；<25 分（<60%）為不依從。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多元Logistic 回歸分析探究急性胰腺炎患者依從性和復(fù)發(fā)情況的影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次調(diào)查問卷填寫過程中，共發(fā)放問卷100 份，回收問卷100 份，其中3 份信息缺失（缺失任何一項(xiàng)即剔除），有效問卷97 份，有效回收率為97%。97 例患者中，男60 例（61.9%），女37 例（38.1%）；20～39 歲47 例（48.5%），40～59 歲30 例（30.9%），60～85 歲20 例（20.6%）；文化程度：小學(xué)及以下26 例（26.8%），中學(xué)36 例（37.1%），大專及以上35 例（36.1%）；首次入院67 例（69.1%），復(fù)發(fā)30 例（30.9%）；病因：膽源性胰腺炎46 例（47.4%），高血脂型胰腺炎28 例（28.9%），酒精性胰腺炎17 例（17.5%），飲食因素6 例（6.2%）；完全依從62 例（63.9%），部分依從27 例（27.8%），不依從8 例（8.3%）。

2.1 不同基本資料患者依從性比較 不同性別、年齡、文化程度者依從性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同居住狀態(tài)、婚姻狀況、個(gè)人月收入情況、醫(yī)療保險(xiǎn)、病因的患者依從性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 不同基本資料患者依從性比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of compliance among acute pancreatitis patients by demographic factors

2.2 急性胰腺炎患者依從性影響因素的多元Logistic 回歸分析 以患者依從性為因變量（賦值：完全依從=1，部分依從=2，不依從=3），依據(jù)單因素分析結(jié)果及查閱資料［18-20］，納入性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：20～39 歲=1，40～59 歲=2，60～85 歲=3）、文化程度（賦值：小學(xué)及以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專及以上=4）、疾病知曉度（賦值：連續(xù)變量）、健康信念（賦值：連續(xù)變量）作為自變量進(jìn)行多元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、文化程度、疾病知曉度是急性胰腺炎患者依從性的影響因素（P<0.05），見表2。

表2 急性胰腺炎患者依從性影響因素的多元Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors possibly associated with the compliance of patients with acute pancreatitis

2.3 是否復(fù)發(fā)的急性胰腺炎患者依從性比較 97 例患者在隨訪12 個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)41 例（42.3%），未復(fù)發(fā)56 例（57.7%）。復(fù)發(fā)患者中，完全依從20 例（48.8%），部分依從16 例（39.0%），不依從5 例（12.2%）；未復(fù)發(fā)患者中，完全依從42例（75.0%），部分依從11例（19.6%），不依從3例（5.4%）。復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)者依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.082，P=0.029）。

2.4 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)急性胰腺炎患者基本資料比較 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)者性別、飲酒史及糖尿病、膽石癥、高脂血癥所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)者吸煙史、高血壓所占比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)急性胰腺炎患者基本資料比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of demographic factors between patients with and without recurrent acute pancreatitis

2.5 急性胰腺炎患者復(fù)發(fā)情況影響因素的多元Logistic 回歸分析 以急性胰腺炎患者是否復(fù)發(fā)（賦值：復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=2）為因變量，依據(jù)單因素分析結(jié)果及查閱資料［21-22］，以性別（賦值：男=1，女=2）、飲酒史（賦值：有=1，無=2）、吸煙史（賦值：有=1，無=2）、高血壓（賦值：有=1，無=2）、糖尿病（賦值：有=1，無=2）、膽石癥（賦值：有=1，無=2）、高脂血癥（賦值：有=1，無=2）、依從性（賦值：完全依從=1，部分依從=2，不依從=3）為自變量進(jìn)行多元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，男性、飲酒、膽石癥、高脂血癥、部分依從、不依從是急性胰腺炎患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4。

表4 急性胰腺炎患者復(fù)發(fā)情況影響因素的多元Logistic 回歸分析Table 4 Multiple Logistic regression analysis of factors influencing the recurrence in patients with acute pancreatitis

3 討論

3.1 影響急性胰腺炎患者依從性的相關(guān)因素

3.1.1 疾病知曉度 患者對(duì)于急性胰腺炎相關(guān)知識(shí)的了解有所欠缺是急性胰腺炎患者依從性的重要影響因素。相關(guān)研究顯示，大部分復(fù)發(fā)性胰腺炎患者的疾病知曉度較低，知曉度分?jǐn)?shù)越低者遵醫(yī)行為較差從而導(dǎo)致其越易復(fù)發(fā)［23-24］。伴隨著人們生活水平的愈加優(yōu)質(zhì)化，不規(guī)律飲食、生活節(jié)奏失衡等現(xiàn)象加劇，致使急性胰腺炎發(fā)病率日益增加［25］，急性胰腺炎患者的不良習(xí)慣數(shù)量與其復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)。進(jìn)行健康教育時(shí)，需要讓患者更多地了解急性胰腺炎方面的知識(shí)，比如是什么原因?qū)е掳l(fā)病、有什么方法能夠控制病情。對(duì)于能夠誘發(fā)急性胰腺炎的疾病與習(xí)慣，如膽管疾病、高血壓、飲酒、肥胖、不規(guī)律的作息等，提示患者要進(jìn)行有效控制，并謹(jǐn)遵醫(yī)囑。隨訪過程中，患者普遍表示希望加強(qiáng)院外的延續(xù)護(hù)理，定期提醒和宣教。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視健康宣教，定期電話隨訪。同時(shí)，相關(guān)衛(wèi)生部門可加大宣傳力度普及胰腺炎的相關(guān)知識(shí)。

3.1.2 性別 本研究結(jié)果顯示，男性胰腺炎患者對(duì)健康教育的依從性較女性患者低。男性患者常應(yīng)酬較多，工作壓力較大，生活不規(guī)律易導(dǎo)致其出現(xiàn)暴飲暴食等情況，且男性相較女性有明顯的煙酒嗜好，從而增加了胰腺炎發(fā)病率與復(fù)發(fā)次數(shù)［26］。臨床工作當(dāng)中，應(yīng)根據(jù)性別差異酌情增加對(duì)男性患者的健康宣教次數(shù)并強(qiáng)調(diào)健康飲食的重要性。

3.1.3 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡越大，急性胰腺炎患者依從性越差。年輕人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠全面、尚未有憂患意識(shí)、工作壓力大、無暇顧及身體等原因均可能為其依從性較低的因素。中年人可從不同渠道獲取疾病相關(guān)知識(shí)，隨著閱歷的豐富，不斷加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，且工作較為穩(wěn)定，故依從性較好。老年人接受新觀念的能力相對(duì)年輕人較弱，宜采用單一重復(fù)的宣傳教育，但要想達(dá)到與年輕人一樣的效果還存在一定的難度［27］。并且老年人的患病率、死亡率高，更易發(fā)展為重癥急性胰腺炎［28］。所以對(duì)于年齡較大的患者，健康宣教的對(duì)象不僅為患者本人，還應(yīng)讓患者的照顧者和家屬共同參與其中，更好地幫助患者建立健康的生活方式。

3.1.4 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度是影響急性胰腺炎患者依從性的因素。隨著學(xué)歷的提高，患者對(duì)疾病的認(rèn)知有所增加，并且能夠很好地接受健康教育。而大專及以上的患者由于對(duì)疾病形成刻板印象常會(huì)按照自己的經(jīng)驗(yàn)治療，且該年齡段患者常工作繁忙，也是導(dǎo)致其依從性低的原因。因?yàn)槲幕降牟町?，健康教育的理念在不同文化背景中的理解也存在差異，這會(huì)影響患者的依從性。因此，面對(duì)不同的人群應(yīng)采用不同的策略，例如對(duì)待文化程度較低的患者以言傳身教及對(duì)其家屬的宣教為主，而對(duì)文化程度較高的患者以普及科學(xué)知識(shí)為主。

3.2 依從性與復(fù)發(fā)情況 本研究結(jié)果顯示，未復(fù)發(fā)患者的依從性較復(fù)發(fā)患者的依從性好。多項(xiàng)研究調(diào)查了依從性的影響因素與復(fù)發(fā)的相關(guān)性，結(jié)果顯示，知信行健康教育模式，可有效提高患者的疾病知識(shí)知曉率及依從性，幫助患者構(gòu)建良好健康行為，從而促進(jìn)生活質(zhì)量改善［19-20］。在急性胰腺炎的康復(fù)過程中，與男性相比，女性的死亡率、休克、膿毒癥、急性腎損傷、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房和胰腺引流顯著降低，對(duì)男性進(jìn)行針對(duì)性地干預(yù)是減少?gòu)?fù)發(fā)的重要手段［29］。超過1/3 的老年患者在初始非手術(shù)治療后2 年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。與非老年患者相比，老年患者預(yù)后差，年齡是急性胰腺炎死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)老年人進(jìn)行個(gè)性化治療，盡早采取干預(yù)措施，可防止復(fù)發(fā)［30-31］。在臨床工作中，可以從影響依從性的上述因素入手，個(gè)性化管理，住院期間進(jìn)行針對(duì)性健康教育，出院后定期隨訪，對(duì)不同性別、年齡、文化程度、疾病知曉度的患者采取不同指導(dǎo)方式，以提高患者的依從性進(jìn)而減少急性胰腺炎復(fù)發(fā)。

3.3 復(fù)發(fā)情況的影響因素 本研究結(jié)果顯示，男性、飲酒、膽結(jié)石、高脂血癥均是急性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。重度飲酒者胰腺炎的總體終生風(fēng)險(xiǎn)為2%～5%，更多的情況是發(fā)展為慢性胰腺炎（CP）。目前有關(guān)酒精對(duì)胰腺炎的影響機(jī)制研究主要集中在酒精對(duì)機(jī)體免疫及腺泡細(xì)胞毒性作用的研究［32］。此外，男性患病風(fēng)險(xiǎn)高于女性［33］，且長(zhǎng)期飲酒者主要為男性。因此，戒酒不僅可以明顯降低急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，還能顯著減少急性胰腺炎復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)變?yōu)镃P。膽源性急性胰腺炎（BAP）是消化系統(tǒng)常見疾病，其發(fā)病機(jī)制現(xiàn)已有相關(guān)研究［34-35］。暴飲、暴食是導(dǎo)致膽結(jié)石引起胰腺炎的最大誘因，改變不良的飲食習(xí)慣可以預(yù)防膽源性胰腺炎的發(fā)生。血清三酰甘油（TG）顯著升高是高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）的誘發(fā)因素，因此血脂代謝異常增高相關(guān)問題如高脂飲食、肥胖、脂肪肝、家族性高脂血癥及糖尿病等均可能成為潛在的危險(xiǎn)因素［36-37］。不同危險(xiǎn)因素的患者復(fù)發(fā)情況差異較大，膽石癥、高脂血癥、飲酒是急性胰腺炎復(fù)發(fā)的前三高危因素，膽石癥為復(fù)發(fā)最主要的因素，與我國(guó)已有的相關(guān)研究結(jié)果相符［21-22］。上述各影響因素間相互關(guān)聯(lián)，協(xié)同促使疾病進(jìn)展，為預(yù)防急性胰腺炎的復(fù)發(fā)，除提高患者依從性外，還應(yīng)從影響因素方面入手，如戒酒、改變不良的飲食習(xí)慣、積極治療基礎(chǔ)疾病如高脂血癥、盡早治愈誘發(fā)因素如膽石癥等。

4 小結(jié)

綜上所述，影響依從性的相關(guān)因素主要為性別、年齡、文化程度、疾病知曉度等。依從性與是否復(fù)發(fā)有關(guān)，未復(fù)發(fā)患者的依從性較復(fù)發(fā)患者的依從性好。性別、飲酒、膽結(jié)石、高脂血癥、依從性均是急性胰腺炎復(fù)發(fā)的影響因素。

急性胰腺炎的發(fā)生是能夠預(yù)防的，其復(fù)發(fā)率也能通過專業(yè)指導(dǎo)來控制。要想達(dá)到更好的控制效果，需要考慮各種影響依從性的相關(guān)因素，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行分類分層的健康教育，使其了解疾病的危害與控制方法。要進(jìn)一步改善依從性，還需要患者自身努力和遵從，以及家屬的監(jiān)督和督促。同時(shí)還應(yīng)針對(duì)急性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施，未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。臨床需要不斷探索與完善健康教育機(jī)制，并使其走向社會(huì)，使急性胰腺炎的患病率與復(fù)發(fā)率得到有效控制。

作者貢獻(xiàn)：嚴(yán)李嫣然、王雅倩提出研究選題方向，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案及確定研究方法；嚴(yán)李嫣然、王雅倩、張雪麗負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及整理，設(shè)計(jì)問卷；吳日娜、陳天然負(fù)責(zé)問卷調(diào)查及問卷調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)的整理；嚴(yán)李嫣然負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王雅倩對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行解釋，繪制圖表；嚴(yán)李嫣然、王雅倩、吳日娜、陳天然負(fù)責(zé)撰寫論文初稿并對(duì)初稿進(jìn)行修訂；張雪麗負(fù)責(zé)論文最終稿的修訂、論文的質(zhì)量控制及審校，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無利益沖突。