曲軼濤 劉曉芳 馮宇峰

臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，合并基礎(chǔ)疾病多，身體狀況較差，往往難以耐受麻醉手術(shù)，極易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率[1]。認(rèn)知功能障礙是患者術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)生可能與術(shù)中炎性因子釋放有關(guān)。有研究認(rèn)為，氣管插管全身麻醉易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，所以老年患者應(yīng)慎重使用[2]。隨著神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，股神經(jīng)阻滯麻醉在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中逐漸被廣泛應(yīng)用，此方式對(duì)機(jī)體循環(huán)、呼吸等功能的影響較小，且麻醉阻滯效果確切，聯(lián)合喉罩全麻，可在一定程度上減少機(jī)械刺激，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。為此，本研究就喉罩全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2021年1月于廈門市第三醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的85例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的各類膝關(guān)節(jié)炎性疾病，包括骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；（2）單側(cè)發(fā)??；（3）初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）無精神異常、認(rèn)知異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肝腎功能、心肺功能嚴(yán)重障礙；（2）穿刺部位皮膚感染；（3）存在凝血障礙。按照麻醉方式的不同將其分為常規(guī)組（n=42）與研究組（n=43）。常規(guī)組男24例，女18例；年齡61～75歲，平均（66.53±3.58）歲；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例；骨性關(guān)節(jié)炎30例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7例，其他5例。研究組男25例，女18例；年齡60～76歲，平均（66.73±3.59）歲；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)12例；骨性關(guān)節(jié)炎29例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，其他6例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，連接生命體征檢測系統(tǒng)，建立靜脈通道，靜脈注射0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20031037，規(guī)格：2 ml∶2 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)靜。研究組采取喉罩全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉，首先使用神經(jīng)刺激定位儀和穿刺針對(duì)患側(cè)股神經(jīng)進(jìn)行阻滯置管，設(shè)置起始刺激電流為1 mA，刺激頻率為2 Hz，待股四頭肌產(chǎn)生抽動(dòng)反應(yīng)后，將電流降低至0.3～0.5 mA，若股四頭肌持續(xù)抽動(dòng)，說明已到達(dá)藥物注射點(diǎn)，隨后在股神經(jīng)表面和深面注入1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20043676，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）4 ml和0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173194，規(guī)格：20 ml∶200 mg）16 ml，1% 利多卡因和 0.375% 羅哌卡因均由藥物和0.9%氯化鈉注射液配制，固定置管。待麻醉平面出現(xiàn)后，使用0.3～0.6 mg/kg依托咪酯注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32022379，規(guī)格：10 ml∶20 mg）、0.30～0.35 μg/kg舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 ml∶100 μg）、0.05～0.06 mg/kg 維庫溴銨注射液（生產(chǎn)廠家：成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063411，規(guī)格：4 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。隨后置入LMA喉罩，持續(xù)吸入0.8%七氟醚[生產(chǎn)廠家：Maruishi Pharmaceutical Co.，Ltd.（日本），批準(zhǔn)文號(hào)：H20090714，規(guī)格：250 ml]，同時(shí)靜脈輸注2～6 mg/（kg·h）丙泊酚注射液（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 ml∶100 mg）、0.1～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）進(jìn)行麻醉維持；術(shù)后連接自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。常規(guī)組采取氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方式同研究組，氣管插管后，持續(xù)吸入1.0%七氟醚，靜脈輸注2～6 mg/（kg·h）丙泊酚注射液、0.1～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持；術(shù)后鎮(zhèn)痛同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d抽取兩組患者靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎性因子，指標(biāo)有C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）。（2）分別于術(shù)前、術(shù)后 1 d、術(shù)后 7 d 采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，量表內(nèi)容包括5個(gè)認(rèn)知方面的內(nèi)容，即定向、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶、語言；結(jié)果總分為30分，得分＜27分說明存在認(rèn)知障礙[5]。（3）比較兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)、咽喉痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性因子水平比較

術(shù)前，兩組CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3 d，常規(guī)組CRP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.740、24.747，P=0.000）。術(shù)后1、3d，常規(guī)組IL-6水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.072、13.974，P=0.000）。術(shù)后1、3d，研究組CRP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.864、19.659，P=0.000）。術(shù)后1、3d，研究組IL-6水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.967、5.659，P=0.000）。術(shù)后1、3 d，研究組CRP、IL-6水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組炎性因子水平比較（±s）

表1 兩組炎性因子水平比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 CRP（mg/L）IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d常規(guī)組（n=42） 1.72±0.95 173.18±43.16* 155.69±40.31* 23.64±2.58 49.51±5.63* 36.72±5.49*研究組（n=43） 1.76±0.86 136.31±42.28* 48.12±15.44* 24.26±2.83 33.45±4.71* 28.76±4.38*t值 0.204 3.979 16.318 1.055 14.278 7.398 P值 0.839 0.000 0.000 0.295 0.000 0.000

2.2 兩組MMSE評(píng)分比較

術(shù)前，兩組MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、7 d，常規(guī)組MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.386、26.152，P＜0.05）。術(shù)后1、7d，研究組MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.986、3.844，P＜0.05）。術(shù)后1、7 d，研究組 MMSE 評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MMSE評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組MMSE評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d常規(guī)組（n=42） 28.96±1.14 20.13±1.35* 22.31±1.19*研究組（n=43） 28.92±1.18 25.45±1.12* 27.95±1.16*t值 0.159 19.793 22.127 P值 0.874 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

氣管插管全身麻醉是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉方式之一。全身麻醉的狀態(tài)下，機(jī)體會(huì)激活與釋放CRP、IL-6等大量炎性因子，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷機(jī)體細(xì)胞[6]。為了對(duì)抗炎癥反應(yīng)，受損的細(xì)胞就會(huì)通過釋放出一種叫作警報(bào)素的物質(zhì)來調(diào)動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，以此確保器官功能的穩(wěn)定性。然而，當(dāng)炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)展使得警報(bào)素物質(zhì)釋放過量時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致炎癥通路發(fā)生紊亂，使得與認(rèn)知功能相關(guān)的海馬區(qū)神經(jīng)元形態(tài)發(fā)生異常改變，從而導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙[7]。所以，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中尋找更安全、有效的麻醉方式非常重要。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d，兩組CRP、IL-6水平均高于術(shù)前，但研究組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示，喉罩全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉有助于減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者機(jī)體炎性因子的釋放。股神經(jīng)阻滯麻醉是一種局麻方式，通過利用神經(jīng)刺激儀定位股神經(jīng)，將局麻藥物注射至神經(jīng)表面及深面，暫時(shí)阻滯股神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使該神經(jīng)分布的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用[8]。股神經(jīng)阻滯麻醉并無交感神經(jīng)阻滯作用，所以不會(huì)對(duì)患者機(jī)體循環(huán)、心肺功能產(chǎn)生影響，有利于保持其血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，使其術(shù)中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，能夠顯著抑制術(shù)中多種炎性因子的釋放，而且股神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)中的局麻藥物也可在一定程度上發(fā)揮出抗炎的效果。因?yàn)槔嗫ㄒ虻染致樗幬锟赏ㄟ^阻斷外周神經(jīng)將傷害性信號(hào)傳入中樞，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，阻止外科創(chuàng)傷引起的炎性因子激活與釋放，從而減輕手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)[9]。臨床研究顯示，股神經(jīng)阻滯麻醉可能存在阻滯不充分的缺點(diǎn)，而聯(lián)合應(yīng)用喉罩全麻恰好可以彌補(bǔ)這一不足。喉罩全麻兼具著全身麻醉的優(yōu)勢，而且可以代替部分氣管導(dǎo)管功能，對(duì)患者氣管刺激小，不會(huì)造成氣管黏膜損傷，可在一定程度上減輕患者的痛苦[10]。在喉罩全麻前先進(jìn)行股神經(jīng)阻滯麻醉，還能夠減少術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼的使用量，且有助于減輕術(shù)后疼痛，避免因疼痛導(dǎo)致機(jī)體炎性因子大量釋放。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、7 d，兩組MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，但研究組均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果提示，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采取喉罩全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉，能夠有效減輕由手術(shù)麻醉所致的認(rèn)知功能損害。術(shù)后認(rèn)知功能損害的發(fā)生與麻醉作用、手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)，而采用喉罩全麻可有效避免氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，股神經(jīng)阻滯麻醉有助于抑制或減少機(jī)體炎性因子的釋放，避免或減輕炎癥反應(yīng)造成的海馬區(qū)神經(jīng)元器質(zhì)性損害，從而降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙程度[11]。本研究結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，低于常規(guī)組的23.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氣管內(nèi)插管可直接損傷氣道，引起氣道水腫、喉嚨痛等問題，而喉罩可以避免對(duì)氣道造成刺激，有利于保護(hù)患者的咽部。喉罩全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉不僅可以使麻醉作用更加持久，而且很大程度減少了麻醉藥物的使用量，對(duì)機(jī)體生理影響較輕微，因此避免或減少了惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊呤中g(shù)安全性[12]。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采取喉罩全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉，可有效減少炎性因子的釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有助于降低術(shù)后認(rèn)知功能損害程度，并且對(duì)減少相關(guān)并發(fā)癥有著積極的影響。