王衛(wèi)華，楊紅軍，王尚柯，茹六合，鄭小虎

(焦作市婦幼保健院麻醉科，河南 焦作 454000)

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可以在剔除肌瘤的同時保留子宮，且對卵巢功能的影響較小，但其對麻醉質量的要求較高[1]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術常采用全身麻醉，但全身麻醉對血流動力學穩(wěn)定性影響較大，增加麻醉藥物的使用劑量會使患者術后不良反應增多，影響術后蘇醒質量[2]。近年來，超聲引導下腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)、腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)等多模式鎮(zhèn)痛方式在手術中得到應用。TAPB可發(fā)揮對支配前腹壁感覺神經的阻滯作用，在腹部手術中具有較好的鎮(zhèn)痛效果[3]；QLB可使藥物擴散至胸腰筋膜而發(fā)揮區(qū)域阻滯作用，從而對患者的腹壁區(qū)域手術具有較好的鎮(zhèn)痛作用[4-5]。目前，TAPB和QLB在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用效果不一，且相關研究較少?；诖?，本研究對超聲引導下TAPB與QLB在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用效果進行比較，旨在為臨床選擇麻醉方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年12月至2020年12月焦作市婦幼保健院收治的子宮肌瘤患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合子宮肌瘤診斷標準[6]；(2)符合手術指征，均行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；(3)手術區(qū)皮膚感覺正常。排除標準：(1)穿刺部位感染；(2)對本研究所用麻醉藥物過敏；(3)有精神疾病史；(4)有中樞或外周神經病變；(5)甲狀腺功能異常；(6)合并嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙；(7)近期使用β受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物、鎮(zhèn)痛藥物者；(8)有腹部手術史、腹腔鏡手術禁忌證。本研究共納入子宮肌瘤患者98例，根據(jù)麻醉方法將患者分為TAPB組和QLB組，每組49例。TAPB組：患者年齡32～52(43.76±3.41)歲，體質量指數(shù)(body mass index,BMI)18.7～25.3(22.17±1.43)kg·m-2，肌瘤直徑4～8(6.39±1.17)cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[7]：Ⅰ級29例，Ⅱ級20例。QLB組：患者年齡32～53(43.82±3.43)歲，BMI 18.9～25.2(22.21±1.47)kg·m-2，肌瘤直徑4.0～8.5(6.45±1.23)cm；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級23例。2組患者的年齡、BMI、肌瘤直徑、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術前常規(guī)禁食、禁飲8～12 h；入手術室后監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心電圖，開放靜脈通路，面罩吸氧。

TAPB組患者在超聲引導下行雙側TAPB。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾；在側腹壁腋中線放置超聲儀探頭，采集圖像，置入穿刺針，在超聲引導下定位針尖位置(腹橫肌與腹直肌間隙)，回抽，無血、無氣后將3.75 g·L-1鹽酸羅哌卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20163174)20 mL準確注入至腹橫筋膜處。超聲下可見藥物滲透、擴散良好。

QLB組患者給予超聲引導下QLB。常規(guī)消毒肋弓至髂嵴區(qū)皮膚，于側腹壁腋后線處放置超聲儀探頭，尋找腰方肌，在腹壁前內側朝向后側進針，直至腰方肌腹側面的胸腰筋膜，回吸無血、無阻力后推注3.75 g·L-1鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，超聲引導下可見藥液擴散滲透良好，且無嚴重不良反應。

2組患者完成TAPB或QLB后實施全身麻醉。麻醉誘導：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054256)0.5 μg·kg-1、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360)2 mg·kg-1、苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042)0.15 mg·kg-1，靜脈注射。氣管插管后連接麻醉機，實施機械通氣，設置潮氣量為6～8 mL·kg-1，吸呼比為12，呼吸頻率12次·min-1。麻醉維持：注射用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、苯磺順阿曲庫銨 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，靜脈滴注；監(jiān)測并維持核心體溫>36 ℃，腦電雙頻指數(shù)40～60，呼氣末二氧化碳分壓4.67～6.00 kPa。苯磺順阿曲庫銨于手術結束前40 min停止用藥，其他麻醉藥物于手術結束時停止用藥，與自控鎮(zhèn)痛泵連接，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)配方：昂丹司瓊(吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20059317)8 mg+舒芬太尼2 μg·kg-1，采用生理鹽水稀釋至100 mL，自控劑量為 2 mL·h-1，背景劑量為1 mL·h-1，鎖時10 min。術后將患者送入麻醉恢復室，根據(jù)患者各項體征拔出氣管插管，觀察至患者蘇醒良好。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標記錄2組患者麻醉前(T0)、切皮時(T1)、肌瘤剔除時(T2)及術畢時(T3)的心率(heart rate,HR)和平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)。

1.3.2 蘇醒質量和PCIA次數(shù)記錄2組患者蘇醒質量，包括氣管插管拔出時間、呼之睜眼時間、恢復室停留時間，并統(tǒng)計術后24 h內PCIA次數(shù)。

1.3.3 術后疼痛及鎮(zhèn)靜程度術后6、12、24 h，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估患者疼痛程度，采用Ramsay評分評估患者鎮(zhèn)靜程度。VAS評分滿分10分，評分越高表示疼痛越嚴重[8]。Ramsay評分滿分6分，6分為深睡，對呼叫無反應；5分為入睡，呼叫反應遲鈍；4分為淺睡眠，但可迅速喚醒；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；2分為清醒，可安靜合作；1分為煩躁不安。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度[9]。

1.3.4 不良反應記錄2組患者惡心、嘔吐、低血壓(血壓<90/60 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)、眩暈等不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組患者不同時間血流動力學指標比較結果見表1。2組患者T1、T2時HR、MAP顯著高于T0時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者T3時HR、MAP顯著低于T1、T2時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者T3與T0時HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T0、T1、T2、T3時2組患者HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者不同時間血流動力學指標比較

2.2 2組患者蘇醒質量及術后24 h內PCIA次數(shù)比較結果見表2。QLB組患者呼之睜眼時間、氣管插管拔出時間、恢復室停留時間顯著短于TAPB組，術后24 h內PCIA次數(shù)顯著少于TAPB組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者蘇醒質量及術后24 h內PCIA次數(shù)比較

2.3 2組患者術后不同時間VAS評分和Ramsay評分比較結果見表3。2組患者術后12、24 h時VAS評分顯著高于術后6 h時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術后24 h時VAS評分顯著高于術后12 h時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6、12、24 h時，QLB組患者VAS評分顯著低于TAPB組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術后24 h時Ranmsay評分顯著高于術后6、12 h時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術后12 h時Ranmsay評分與術后6 h時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6、12、24 h時2組患者Ranmsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 2組患者術后不同時間VAS評分和Ramsay評分比較

2.4 2組患者不良反應比較TAPB組患者發(fā)生低血壓1例，惡心2例，嘔吐1例，眩暈1例，不良反應發(fā)生率為10.20%(5/49)；QLB組患者發(fā)生低血壓1例，惡心1例，嘔吐1例，不良反應發(fā)生率為6.12%(3/49)；2組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.136，P>0.05)。

3 討論

丙泊酚、舒芬太尼是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術全身麻醉過程中常用的藥物，具有一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，但術中創(chuàng)傷性操作仍會引起部分患者血流動力學變化，且術后鎮(zhèn)痛時間較短，手術切口仍會產生一定程度的疼痛，影響患者術后早期活動，不利于患者術后康復[10]。因此，尋找一種有效的麻醉方案對提升腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的麻醉效果、保持血流動力學穩(wěn)定、提高術后鎮(zhèn)痛效果具有重要意義。

超聲引導下TAPB、QLB可在超聲引導下準確定位目標區(qū)域，羅哌卡因注入、擴散后可通過對神經細胞鈉離子通道的抑制作用阻斷神經興奮與傳導，產生較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[11-12]。因此，超聲引導下TAPB、QLB與全身麻醉配合可使術中創(chuàng)傷性操作時血流動力學指標在正常范圍內波動。本研究結果顯示，2組患者T1、T2時HR、MAP較T0時升高，T3時回降，但各時點2組間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中實施超聲引導下TAPB、QLB均可改善患者的血流動力學。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的多種創(chuàng)傷性操作會引起一系列的生理應激反應，對麻醉效果造成影響，導致術中需使用大量的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，影響患者術后蘇醒。本研究結果顯示，QLB組患者呼之睜眼時間、恢復室停留時間及氣管插管拔出時間均短于TAPB組，PCIA次數(shù)少于TAPB組，提示相比于超聲引導下TAPB，超聲引導下QLB可提高腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后患者的蘇醒質量，減少PCIA次數(shù)。超聲引導下QLB可使局部麻醉藥物擴散至胸腰筋膜、腹橫肌平面及椎旁間隙，產生與椎旁神經阻滯相似的效果；同時，QLB可阻滯部分交感神經，進一步提高阻滯效果，延長術后鎮(zhèn)痛時間，減少PCIA次數(shù)，提高蘇醒質量[13]。而超聲引導下TAPB的鎮(zhèn)痛效果僅在術后早期，故未能有效減少術后PCIA次數(shù)，影響蘇醒質量[14]。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后不僅手術切口會產生疼痛，部分患者還會出現(xiàn)內臟痛，進一步加重應激反應，不利于患者的術后康復。本研究結果顯示，2組術后6、12、24 h時VAS評分逐漸升高，但QLB組VAS評分顯著低于TAPB組，提示超聲引導下QLB的鎮(zhèn)痛效果更為顯著；2組患者術后6、12 h時Ranmsay評分降低，術后24 h升高，但各時間點2組患者Ranmsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義，提示超聲引導下TAPB、QLB在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后均有一定的鎮(zhèn)靜效果。超聲引導下QLB是在腰方肌筋膜和胸腰中筋膜間隙注射局部麻醉藥物，可以降低交感神經活性；同時，羅哌卡因注入后可擴散至交感神經干周圍，減輕內臟神經痛，進一步提高鎮(zhèn)痛效果[15-16]。而超聲引導下TAPB可對第10胸神經至第1腰神經產生阻滯作用，僅能提高腹壁切口的鎮(zhèn)痛效果[17-18]，對內臟神經痛的鎮(zhèn)痛效果不顯著。另外，本研究還觀察了超聲引導下TAPB、QLB輔助麻醉的安全性，結果顯示，2組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示超聲引導下TAPB、QLB應用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的安全性較好。超聲可視化技術可以觀察組織結構，并監(jiān)測各種操作，判斷藥物擴散情況，從而減少麻醉操作誤差，避免對周圍組織的損傷，進而增強阻滯質量，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，安全性較好[19-20]。

綜上所述，超聲引導下TAPB、QLB均可維持腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者的血流動力學穩(wěn)定，且具有較好的鎮(zhèn)靜效果；相比超聲引導下TAPB，超聲引導下QLB的鎮(zhèn)痛效果更為顯著，可有效減少PCIA次數(shù)，提高患者術后蘇醒質量。