翟曉芳 鄭州頤和醫(yī)院

醫(yī)院是一個專門提供醫(yī)療服務的機構，在發(fā)展過程中，一共有經濟和社會兩大屬性。社會屬性是就是扶傷的重要制度之一。臨床治療是醫(yī)院發(fā)展的本質。醫(yī)院的經濟屬性主要體現(xiàn)在運行良好、財務資源健康狀況良好、資源利用的時候消耗比較大。在建設和發(fā)展過程中，醫(yī)院需要建立完善的成本管理體系，醫(yī)院在全面推行DRG成本管控的過程中需要因地制宜地優(yōu)化成本預測、成本控制的技術方法，并在發(fā)展的過程中對自身資源的消耗進行控制，提高服務質量，確保其處于正常的運行狀態(tài)之下，實現(xiàn)經濟和社會共贏的局面。

一、DRG成本管控

DRG成本核算一般指的是對醫(yī)療服務項目、藥品管理、材料成本的核算。DRG成本核算是在住院患者基礎上加大診斷和主要操作建設之后根據(jù)患者的年齡、住院天數(shù)、醫(yī)療資源使用情況、對患者實施科學分組治療的其他診斷內容?；诤怂惴较蚝蛢热莸牟煌?，可以對項目成本核算規(guī)則進行分類建模處理，所打造出的成本核算模型如下：

第一，作業(yè)成本核算模型。作業(yè)成本核算模型會通過全面的調查分析來規(guī)范操作，整合形成作業(yè)庫，全面疏通記錄每項作業(yè)的資源消耗情況，計算資源消耗情況的表現(xiàn)形式包含人工工時、設備工時、單項材料消耗等。作業(yè)成本模型分析方法能夠對各個科室項目執(zhí)行所消耗成本進行合理分攤。作業(yè)成本核算模型的打造適合應用在檢查檢驗類的項目，比如手術、治療等實踐性比較強的項目。第二，成本系數(shù)比例法模型。在科室成本核算分析的基礎上按照資源消耗動因來設定具體的收入分配系數(shù)、人員占比系數(shù)、工作系數(shù)、工作量系數(shù)等規(guī)則來對公立醫(yī)院的成本進行計算。成本系數(shù)比例法模型適合應用在全醫(yī)院的醫(yī)療服務項目中，具體包含床位費、護理費、診斷費等[1]。

DRG成本管控在具體是操作的時候會牽扯到信息明細表、成本結構表、盈虧分析表、盈虧信息的排序表。在了解這些信息之后可以利用成本核算的分析方法來開展成本核算，結合不同管理者的需要來為其提供全方位、多角度的服務支持，在整合分析信息的過程中打造出可視化的明確體現(xiàn)盈虧變化的示意圖。

二、醫(yī)院推行DRG成本管控時存在的成本管理問題

（一）成本管控意識不夠

現(xiàn)階段，醫(yī)院推行的財務資源管理和模式和國家角度上對資源利用和分配使用是密切關聯(lián)的，在彼此密切關聯(lián)的情況下打造出一整套成本管理體系。但是在成本管理體系打造之后受管理體制的束縛，整個醫(yī)院的成本管理意識薄弱，成本管理工作的開展無法滿足整個醫(yī)院的發(fā)展需要。醫(yī)院當前所采用的財務管理理念無法適應整個醫(yī)院的發(fā)展需要，導致整個醫(yī)院的發(fā)展管理處于一種落后的狀態(tài)。

落后的成本管理會將成本管理看作是財務管理工作的分支，在具體實施中沒有考慮其在管理決策中的作用，最終導致現(xiàn)代醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的數(shù)據(jù)和信息支持的缺失，所制定的規(guī)劃不具備實際指導意義[2]。

（二）定量分析應用不多

在醫(yī)院發(fā)展構成中所采取的成本定量分析應用較少，醫(yī)院內部所采用的定量分析無法滿足現(xiàn)代醫(yī)院成本管理，定量指標分析處于一種靜止的狀態(tài)，分析出來的財務數(shù)據(jù)信息無法滿足醫(yī)院內部各個科室的需要。

成本管理對象深受醫(yī)院內外部環(huán)境的影響，且這些影響因素是不可預測，管理起來比較復雜。同時，私營醫(yī)院的成本管理還缺乏一個完善化的成本管理體系，最終使得成本管理的價值無法有效發(fā)揮。

（三）成本預測精準性不夠

醫(yī)院成本預測使用方法非常多，這些分析方法的選擇和應用立足于醫(yī)院發(fā)展實際情況，會在具體分析的時候打造出完善化的神經網(wǎng)絡模型和信息回歸分析模型，在這些模型的作用下，可以準確預測和分析整個醫(yī)院的成本發(fā)展趨勢，充分發(fā)揮成本管理在醫(yī)院中的作用。然而，在具體的實施操作中，疾病治療費用非常復雜，在具體分析中具有可變性的特點。疾病成本很難準確預測，這最終會使預測結果與實際成本之間產生很大差異。疾病成本分析的不確定性增加了民營醫(yī)院成本管理的難度。此外，在實現(xiàn)應用程序時，每個方法都有特定的條件。例如，神經網(wǎng)絡模型的建立需要大量的樣本數(shù)據(jù)支持，屬于結構化算法。因此，在具體實現(xiàn)中需要考慮預測精度。同時，在使用統(tǒng)計分析算法時，也需要嚴格的正態(tài)分布假設，實際應用性差，不能保證預測的準確性[3]。

（四）隱性成本管控難度較大

醫(yī)院隱性成本被納入總體成本中，但是這些成本沒有被完全的體現(xiàn)在財務會計管理中，在具體實施操作的時候會因為醫(yī)院人員的疏忽而導致成本發(fā)生轉移，這種成本的轉移是屬于現(xiàn)實存在的成本，這些成本會體現(xiàn)在醫(yī)院的營運上，這些成本可以是無形的成本，也可以是未來的成本。比如在藥品管理不合理、醫(yī)療設備使用不合理、資源整合率較低的情況下會使一些資金被閑置，這些閑置的資金最終會轉變成一種隱形成本?；诔杀纠玫倪@個情況，一些國家使用運籌學的方法整合利用醫(yī)院資源，在最大限度上發(fā)揮出了資源的應用效率，打造出了對應的信息分析模型。

當前，歐美國家會使用運籌學理論來對醫(yī)院資源進行調度分析，根據(jù)醫(yī)院的庫存管理來予以需求預測，在預測分析的基礎上打造出分析模型，通過使用多個運行系統(tǒng)對隱性成本進行控制，尋找最優(yōu)化的解決方案，提升成本管理效率。但是在當前發(fā)展實際情況來看，國內醫(yī)院隱性成本存在一些弊端，例如業(yè)務管理較為復雜等，每一個運營環(huán)節(jié)都存在隱性成本，這些成本無法被發(fā)現(xiàn)的情況下會增加醫(yī)院成本管理難度[4]。

三、醫(yī)院推行DRG成本管控的優(yōu)化對策

（一）打造出完善的成本管理體系

在實施DRG成本控制的過程中，醫(yī)院需要從宏觀角度分析醫(yī)院成本理念，借助現(xiàn)代成本管理理念和管理技術提高成本管理水平，從而提高醫(yī)院的經營利潤。在宏觀背景下，醫(yī)院的成本將廣泛分散在經營管理的各個環(huán)節(jié)。醫(yī)療供應鏈的每個部門和每個節(jié)點都將廣泛延伸到醫(yī)院成本管理的深度和廣度。在具體實施過程中，醫(yī)院成本管理系統(tǒng)將采用多種類型的預測分析方法。運用這種控制分析方法，結合DRG對成本管理的要求，建立系統(tǒng)、科學的成本管理體系，以分析成本管理對象之間的關系。在DRG支付模式的影響下，需要從廣義成本的角度看待成本概念，運用科學的成本控制技術加強醫(yī)療服務成本管理，使醫(yī)院在發(fā)展過程中自然獲得利潤。從廣義上講，醫(yī)療服務成本控制分散在不同的環(huán)節(jié)和組織中。從醫(yī)療供應鏈的角度考慮企業(yè)的發(fā)展，制定科學合理的成本控制目標。醫(yī)療服務成本的研究和控制將使用多學科知識，特別是系統(tǒng)解決方案和工具。在多學科知識的作用下，我們可以從系統(tǒng)結構的角度研究各子組件之間的關系，在總結分析DRG對我國醫(yī)療服務成本和民營醫(yī)院成本管理影響的基礎上，本文從運營成本、隱性成本、醫(yī)療服務安全成本和采購成本等方面探討了如何構建醫(yī)療費用管理體系框架[5]。

基于醫(yī)院的發(fā)展特點，DRG成本管理體系的建設包含以下兩個方面的內容：第一，運營成本控制。運營成本控制包含兩個方面的內容，一個是成本預測，另外一個是成本優(yōu)化。成本預測會使用到知識推理、人工智能、知識索引等分析方法。成本優(yōu)化控制會使用到統(tǒng)計分析、控制圖、Petri網(wǎng)分析辦法。第二，隱性成本控制。隱性成本控制所使用到的方法包含成本動因映射、工業(yè)工程、運籌學等。

（二）將成本預測分析方法應用到病種成本管理中

病種成本預測是醫(yī)院全面推行DRG付費的基礎，成本預測分析的精準性深刻影響DRG的推行質量。第一，在開展DRG初期的時候，受各個病種數(shù)據(jù)信息不全面、信息質量不高的影響，在開展成本分析的時候會使用事例推理分析方法，這類推理分析方法具有良好的適應性、推理性，在具體實施的時候通過使用CBR的檢索功能能夠參照以往的舊病例消耗成本來推算出新病例的成本，在這一系列操作中成本簡單、操作不復雜，且最終的操作結果精準。第二，在推行DRG付費成本管理的過程中，受病種數(shù)據(jù)類型增多的影響，病種成本會呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展狀態(tài)，成本信息管理呈現(xiàn)出不確定的發(fā)展特點。為了能夠解決這個問題，在實施成本管理的時候要加強對知識發(fā)現(xiàn)技術的使用，實現(xiàn)對單病種成本的精準計算，并在計算分析的時候打造出一個完善的數(shù)據(jù)庫，在數(shù)據(jù)庫中全面收錄病人住院期間所產生的各個信息，應用人工智能算法來進行成本預測，最終獲得精準的數(shù)據(jù)信息[6]。第三，在具體實施操作的時候為了能夠確保病種成本預測的精準性，需要根據(jù)DRG病種的差異性、相似性使用GBOM打造出一個模型，使用有限的數(shù)據(jù)來描述病種，然后，根據(jù)人工智能算法對疾病成本進行準確預測，最終有效提高成本預測結果的準確性。

（三）成本預測優(yōu)化分析控制策略

在保證醫(yī)療服務質量的基礎上，選擇合適的成本控制優(yōu)化方法，建立優(yōu)化控制模型，尋找合適的成本控制策略，降低疾病成本。首先，成本動因。在進行成本預測分析時，我們應該識別驅動因素，然后根據(jù)驅動因素制定相應的成本預測控制策略。在這個過程中，為了保證數(shù)據(jù)信息分析的準確性，應該注意使用馬蒂亞庫的方法來研究患者的信息，找出關鍵因素，減少分析中動機的影響。第二，疾病的臨床路徑。疾病臨床路徑是一個標準化的過程。如果在這個過程中遇到問題，就會影響過程管理的效率。為了避免這一問題，我們需要使用Petri網(wǎng)的分析方法對臨床工作中的各個成本要素進行量化，了解時間、效率和成本對醫(yī)療服務管理的影響。

（四）隱性成本的管理控制策略

隱性成本體現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)院運營發(fā)展的各個環(huán)節(jié)，所牽扯到的內容眾多，為了能夠更好地管理隱性成本，需要站在全局角度上對其進行考慮。一般情況下，現(xiàn)代醫(yī)院的隱性成本包含兩個方面的內容，一個是戰(zhàn)略層面的決策成本，另一個是運營成本，在了解成本構成的情況下需要從這兩個方面入手來打造出一個完整化的隱性成本管理體系，并將隱性成本管理工作和整個企業(yè)的運營發(fā)展密切結合在一起，最終達到合理把控隱性成本的目的。在現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的過程中，手術室資源消耗比較多的部門，這個部門在發(fā)展的過程中會消耗比較多的成本，通過實施隱性成本控制能夠更好地管理醫(yī)院成本。通過合理管控成本能夠減少手術規(guī)劃、設計建設所產生的隱性成本，并根據(jù)系統(tǒng)仿真措施來完成病例的調度和分析管理，合理安排醫(yī)護人員的手術，最終達到減少隱性成本的發(fā)展目的[7]。

（五）結合事例推理和知識發(fā)現(xiàn)方法來提升病種成本預測的精準性

在DRG付費方式的支持下，醫(yī)院內部的各個服務小組打造出論科學的病種臨床路徑，這些病種臨床路徑直接影響DRG價格制定的科學性和合理性。在具體的成本管理工作中需要將病種成本預測看作是一個漸進的過程，具體包含事例推理單病種成本預測、基于知識了解的單病種成本預測、基于物料清單的病種系列等。在DRG推行初期的時候，病種信息不穩(wěn)定，事例推理對知識經驗會展現(xiàn)出良好的包容性和穩(wěn)定性。借助知識檢索能夠更全面地了解新病例信息，提高新病例信息的預測速度。在DRG的深入發(fā)展下，病種病例的相關數(shù)據(jù)信息量眾多，在此期間針對數(shù)據(jù)的冗余性、非線性和不確定可以通過打造知識發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)來精準的預測單個病種形成原因，為病種成本預測工作的順利開展提供必要支持。

四、結語

綜上所述，在新醫(yī)療改革的深化背景下，為了能夠更好地控制醫(yī)療服務費用的快速增長，在現(xiàn)代醫(yī)療服務領域開始廣泛推廣DRG付費方式，這種付費管理方式是新醫(yī)療背景下的一種創(chuàng)新發(fā)展。在DRG付費管理模式的支持下，整個醫(yī)院的成本管理水平得到提升，醫(yī)院的社會影響力也在不斷增強。文章在闡述DRG付費管理模式實施重要意義和對成本管理控制正面影響的基礎上，就在其醫(yī)院成本管理中應用所存在的問題進行了深入的分析，立足實際，探索了優(yōu)化服務成本管理的對策，旨在能夠在完善對策和方法的支持下來有效提升現(xiàn)代醫(yī)療服務水平。