李 娟, 劉 翩, 邱 菊, 王開金

1 病史資料

患者王某，51歲，男，廚師，就職于青海省西寧市，因“發(fā)熱6 d，咳嗽、咳痰3 d”于2020年1月3日入我院呼吸與危重癥醫(yī)學科。入院前6 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度39.0 ℃，無寒顫、畏寒，無心悸、氣促等癥狀，患者曾在個體診所就診，輸液后癥狀緩解(具體用藥不詳)。入院前3 d，患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭疼、咳嗽、咳痰，咳中量膿痰，痰中帶血絲。患者于江津區(qū)某醫(yī)院就診，口服中藥后(具體用藥不詳)，咳嗽、咳痰無緩解，患者遂于我院就診，胸部CT提示：左肺肺炎(圖1)，門診以“肺炎”收入我科進一步診治。

圖1 入院胸部CT：左肺上葉實變和磨玻璃，葉間裂未受累

患者患2型糖尿病1年余，長期皮下注射胰島素(具體不詳)，血糖控制尚可。飲酒史10年余，飲酒50～100 g/d，無精神創(chuàng)傷及冶游史。既往史、婚育史及家族史無特殊。入院查體：T：36.1 ℃， P：84次/min，R：18次/min，BP：113/71 mmHg，雙肺叩清音，雙肺呼吸音增粗，左上肺聞及濕啰音。心血管、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院輔助檢查：肝功:前白蛋白147.7 mg/L，白蛋白34.6 g/L，白蛋白/球蛋白0.94，堿性磷酸酶170 U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶300 U/L，纖維蛋白原5.37 g/L，腎功、電解質(zhì)、心肌標志物、B型鈉尿肽前體、大小便均無異常，心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮。入院診斷：1)社區(qū)獲得性肺炎；2)2型糖尿病。

入院后給予患者左氧氟沙星0.5 g 靜滴每日一次抗感染，治療3 d后，患者仍咳嗽、咳痰，伴有低熱，最高體溫37.8 ℃。住院第5 d，呼吸道九聯(lián)病原抗體檢測，結果為Ⅱ相Q熱立克次體IgM(試劑盒名稱：安圖生物九項呼吸道病原體IgM抗體檢測試劑，陽性判斷標準：高倍鏡視野有80%以上的球桿狀黃綠色明亮的熒光，檢測物質(zhì)：Q熱立克次體Ⅱ型)(圖2)，隨后立即將抗生素改為口服氯霉素0.5 g，每日3次治療，用藥48 h后，患者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰減輕，復查血常規(guī)無異常，胸部CT：左肺滲出及實變較前吸收(圖3)，辦理出院。1月后隨訪，患者無癥狀，復查胸部CT：病灶明顯吸收(圖4)。

圖3 治療8 d胸部CT：左肺上葉磨玻璃吸收，實變減少

圖4 治療1月的胸部CT：左肺上葉磨玻璃完全吸收，實變減少

2 討 論

Q熱是一種重要的人獸共患病，病原體為貝氏柯克斯體。我國學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，山東山羊血清檢測，Q熱抗體陽性率為4.75%[2]。甘肅及新疆的陽性率分別為13.59%[3]和20.5%[4]。東北三省和內(nèi)蒙古的牛、羊、鹿樣本的陽性率分別為24.9%、13.5%、12.3%[5]。蚌埠、天津、 洛陽、西安、鄭州血樣本的陽性率分別為70%、 65%、55.8%、53.3%、52.1%[6]。這些調(diào)查結果顯示我國牛、羊普遍存在貝氏柯克斯體感染。對珠海Q 熱患者做手機定位分析，發(fā)現(xiàn)多例患者發(fā)病前曾光顧過一家農(nóng)貿(mào)市場,采集該市場出售的羊、牛鮮肉樣本做mNGS，從該處的羊、牛肉中均檢出貝氏柯克斯體基因組序列，其與患者中檢出的序列同源性高達99%[7]。追問本例患者旅居史，患者居住在青海西寧，為一名廚師，經(jīng)常接觸生牛、羊肉，為Q熱易感人群。

Q熱病原貝氏柯克斯體毒力很強，呼吸道吸入少數(shù)幾個菌即可引起全身感染。由于對該病認識不足，接診醫(yī)師沒有及時針對病原治療，患者病情不但沒有好轉(zhuǎn)，而且更嚴重，甚至出現(xiàn)了肺炎。Q熱肺炎病理表現(xiàn)類似肺炎鏈球菌感染，影像學表現(xiàn)以肺大葉實變?yōu)橹?，但肺泡?nèi)填充物與肺炎鏈球菌感染有差別，Q熱肺炎患者肺泡內(nèi)含大量單核細胞、淋巴細胞、纖維蛋白素，而肺炎鏈球菌感染的肺泡內(nèi)含大量紅細胞及少量中性粒細胞。臨床癥狀方面，急性Q熱肺炎以高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛、頭痛為主要表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)急性上呼吸道癥狀及腹瀉、惡心等消化系統(tǒng)癥狀。Q熱肺炎的呼吸系統(tǒng)癥狀并不明顯，可在發(fā)病后5 d左右出現(xiàn)干咳或者少量粘痰，偶有血絲，常有相對緩脈及肝脾腫大。正是由于Q熱肺炎的肺外表現(xiàn)明顯，并伴有相對緩脈，其容易誤診為軍團菌肺炎[8-10]。由于Q熱肺炎的臨床和影像學表現(xiàn)無特異性，容易誤診，同時其病原分離培養(yǎng)的陽性率低，使得臨床難以針對病原對Q熱肺炎進行治療。如果將其作為社區(qū)獲得性肺炎予以經(jīng)驗性治療，治療效果不佳。目前，血清學檢測Q熱抗體仍是臨床實驗室診斷Q熱主要方式[11]，該患者則是通過間接免疫熒光法檢測到Ⅱ相Q熱抗體而明確診斷。治療方面，根據(jù)《ABX-感染性疾病的診斷與治療》、《桑福德抗微生物治療指南》推薦四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素、羅紅霉素、喹諾酮類等藥物治療Q熱，因此對該患者使用氯霉素0.5 g 口服，每日3次，連續(xù)用藥2周后患者病情好轉(zhuǎn)出院，并于1月后隨訪，患者痊愈。

我國人群Q熱感染普遍存在，且農(nóng)村感染高于城市，牧區(qū)高于農(nóng)區(qū)，家畜或生鮮畜產(chǎn)品接觸者高于無接觸者，發(fā)熱患者高于健康人[12]。Q熱肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱和呼吸道癥狀，但容易引起多器官功能損害，甚至發(fā)生多器官功能衰竭。貝氏柯克斯體進入人體后，被單核細胞吞噬，并在單核細胞內(nèi)生長繁殖，從宿主細胞內(nèi)釋放后隨血液循環(huán)，可播散至心、肝、脾、腎、腦，形成播散性的炎癥反應，嚴重者引起多器官功能衰竭，導致患者死亡[13]。Q熱嚴重威脅人類健康，需要嚴控該病的發(fā)生與傳播。對該病的防控措施，我國有學者提出如下建議：1)防蜱滅鼠、預防家畜感染；2)嚴格孕畜管理，定期對孕畜做Q熱體抗檢查；3)對疫區(qū)輸入的家畜要進行Q熱抗體檢查；4)抗體陽性家畜應看作潛在的傳染源，進一步做貝氏柯克斯體核酸檢測，對核酸陽性家畜應及時處置，同時加強與家畜密切接觸人員防護[7]。對屠宰場、肉類加工廠、制革廠、毛紡廠、畜牧場以及用牛、羊等動物進行研究的實驗室做必要的管控: 1)定期對相關人員做Q熱抗體監(jiān)測；2)加強家畜，特別是孕畜的管理和 Q 熱抗體監(jiān)測；3)做好屠宰和畜產(chǎn)品加工場地的消毒、通風和個人防護；4)嚴格 Q 熱病原實驗室的安全防護措施。對從事可能接觸貝氏柯克斯體的高危職業(yè)人群發(fā)生肺炎時，需要考慮其患Q熱肺炎的可能，并積極完善相關檢查予以確診。盡早針對病原對患者治療，以減少并發(fā)癥發(fā)生，使患者早日康復。

利益沖突：無

引用本文格式：李娟, 劉翩, 邱菊，等. 1例Q熱肺炎診治報告[J].中國人獸共患病學報，2022，38(2)：187-189. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.022