盧利霞， 謝小青， 鄭 英， 劉 鑫， 王建平， 王俊科， 王 盼， 于曉輝

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 消化科， 蘭州 730050

1 病例資料

患者女性，56歲，因“發(fā)現(xiàn)肝硬化17年，腹脹、氣短1周”于2020年5月17日入本院就診?；颊哂?7年前因“乏力、腹脹”就診于本院，診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，給予抗病毒(拉米夫定100 mg，口服，1 次/d)、抗纖維化、保肝、利尿、支持等治療，2007年因“食管胃底靜脈曲張破裂出血”在胃鏡下行胃底靜脈曲張組織膠+硬化劑注射及食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)，2008年因“脾功能亢進(jìn)”在本院肝膽外科行“脾切除術(shù)+賁門周圍血管斷流術(shù)”，此后又多次因“胸悶、氣短、腹脹”入住本院，行胸腹腔彩超提示：腹腔和/或胸腔積液，給予補(bǔ)充白蛋白、利尿、胸/腹腔穿刺引流等，胸悶、氣短等癥可緩解。本次入院前1周，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)腹脹，伴胸悶、氣短、納差，偶有咳嗽、咳痰、皮膚瘙癢，消瘦明顯，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等不適。既往否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)石棉暴露史。入院體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏80 次/min，呼吸22 次/min，血壓110/70 mmHg。右下肺呼吸音減弱，叩診呈濁音，腹部膨隆，左上腹見一長約15 cm的弧形手術(shù)切口，劍突下可觸及一大小約3 cm×1 cm包塊，質(zhì)軟，活動度可，無觸痛，腹肌抵抗，全腹部無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，移動性濁音(+)，腸鳴音3 次/min，雙下肢無水腫。血常規(guī):RBC 4.26×1012/L，HGB 94 g/L，紅細(xì)胞壓積31.8%，NEU% 31.6%；HBV DNA<100 IU/mL；血清CA-125為490.5 U/mL，CEA、AFP、肝功能等均未見異常。胸部CT檢查提示：右下肺門軟組織影并右肺中葉部分不張，右側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸膜局限性增厚、粘連，腹膜彌漫性增厚(圖1)。胸腹部超聲提示：肝硬化(門靜脈內(nèi)徑1.2 cm)，脾臟切除術(shù)后，腹水(左下腹、右下腹及盆腔探及前后徑分別為3.8 cm、3.6 cm、4.5 cm的無回聲區(qū))；右側(cè)胸腔積液(最大深度5.5 cm，距體表1.7 cm)，左側(cè)胸腔未見明顯積液。給予抗感染、利尿、支持等治療，同時行胸腔穿刺置管引流術(shù)，胸悶、氣短緩解，腹水常規(guī)提示:黏蛋白定性試驗陽性，WBC 320×106/L，NEU% 15%，LY% 85%。腹水生化提示:LDH 113 U/L，腺苷脫氫酶1 U/L，TP 18.6 g/L，Cl 116.4 mmol/L，Glu 6.91 mmol/L。腹水CA-125 790.1 U/mL。胸水常規(guī)提示黏蛋白定性試驗陽性，WBC 360×106/L，NEU% 51%，LY% 49%。胸水生化提示:LDH 239 U/L，ADA 4 U/L，TP 40.3 g/L，Cl 114.8 mmol/L，Glu 5.49 mmol/L。胸水CA-125 3 133.6 U/mL。胸水脫落細(xì)胞查到癌細(xì)胞，傾向于腺癌(圖2)；免疫組化提示瘤細(xì)胞Calretinin(+)、CD56(-)、CEA(-)、CK7(+)、P40(-)、P63(-)、Syn(-)、Vimentin(+)、D2-40(+)、TTF(-)及NapsinA(-)，符合上皮樣間皮瘤。PET-CT檢查提示(圖3)：右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、上腹部皮下結(jié)節(jié)18F-脫氧葡萄糖代謝均輕度升高，結(jié)合胸水脫落細(xì)胞檢查結(jié)果考慮胸膜間皮瘤及上腹部皮下轉(zhuǎn)移瘤，右側(cè)腋下、大網(wǎng)膜及腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)18F-脫氧葡萄糖代謝異常增高，轉(zhuǎn)移瘤不能排除。最終診斷：惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma, MPM)并發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移，乙型肝炎肝硬化失代償期。腫瘤多學(xué)科會診后建議行腹腔灌注化療聯(lián)合全身化療，患者及家屬考慮后拒絕進(jìn)一步治療，自動出院。院外隨訪，給予中成藥治療(具體成分不詳)，6個月后病故。

注：右下肺門軟組織影、右側(cè)胸腔積液。a,肺窗(箭頭)；b,縱隔窗(箭頭)。

注：細(xì)胞核大、深染，核漿比例失調(diào)。圖2 胸水脫落細(xì)胞學(xué)(HE染色，×200)

注：a,前上腹壁類圓形低密度灶(箭頭); b,右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)狀增厚(箭頭)。

2 討論

胸膜間皮瘤是一種少見的原發(fā)性胸膜腫瘤，可起源于胸膜臟層、壁層、縱膈及橫隔胸膜，其發(fā)病通常與石棉暴露、猿猴空泡病毒40感染以及接觸天然礦物纖維、胸膜腔慢性感染和反復(fù)的肺部感染有關(guān)[1-2]。按組織類型主要分為上皮樣、肉瘤樣及混合型。按發(fā)病部位可分為局限型和彌漫型，局限型多為良性，好發(fā)于臟層胸膜，彌漫型多為惡性，好發(fā)于壁層胸膜。MPM是發(fā)生在壁層胸膜和漿膜表面的具有侵襲性的惡性腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢,典型癥狀為呼吸困難、持續(xù)性胸痛，部分患者可表現(xiàn)為吞咽困難、胸腔積液以及發(fā)熱、食欲不振和疲乏無力等全身表現(xiàn)，可合并出現(xiàn)胸膜粘連[3]。MPM呈高度侵襲性，惡性程度高，被認(rèn)為是預(yù)后最差的惡性腫瘤，常伴有轉(zhuǎn)移，僅用支持治療的中位生存時間為4～12個月，綜合治療后的中位生存時間可達(dá)20～29個月[4]。

MPM的治療方法主要有手術(shù)、化療及放療，手術(shù)目的是通過去除臟層腫瘤組織以解除壓迫所致肺不張[5]?；熜Ч?，有效率小于15%～20%。最近一系列多中心研究[6]結(jié)果顯示幾種新的化療方法如培美曲塞取得了一定的效果。對手術(shù)部位進(jìn)行直接局部放療能夠預(yù)防腫瘤播散以及緩解胸壁疼痛。免疫治療和靶向治療如沙利度胺、貝伐單抗也是目前的研究熱點(diǎn)。總之，目前尚缺乏有效的治療有段。

該患者乙型肝炎肝硬化失代償期長達(dá)17年，前期對癥治療效果良好，后反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，出現(xiàn)明顯胸悶、氣短及咳嗽，對癥治療胸水未能明顯減少，給予穿刺引流方可緩解，隨著患者出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)，依據(jù)右側(cè)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查及PET-CT明確診斷為MPM并腹膜轉(zhuǎn)移，后治療無效死亡。肝硬化失代償期隨著病情進(jìn)展常常會出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)胸腔積液多見，其機(jī)制是低蛋白血癥；奇靜脈和半奇靜脈壓力增高；肝淋巴流量增加所致的胸腔淋巴管擴(kuò)張、沉積和破壞，淋巴積液和腹壓升高使膈肌腱索變薄，形成漏入胸膜腔的小孔等[7]。積極對癥治療常?？梢跃徑馀R床癥狀。而MPM是以壁層胸膜為主的惡性肺部疾病，常常會出現(xiàn)頑固性胸水，患者會出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查和胸水脫落細(xì)胞檢查即可確診。惡性腫瘤的產(chǎn)生與免疫逃逸、慢性炎癥及病毒感染關(guān)系密切，結(jié)合該患者的診治過程，認(rèn)為MPM的發(fā)生與原發(fā)病乙型肝炎肝硬化相關(guān)，因為，乙型肝炎肝硬化是一個慢性遷延性疾病，隨著病程的延長，機(jī)體的免疫功能明顯下降，加之HBV不能有效清除，以及常常并發(fā)肺部感染、腹腔感染、腸道感染等，是MPM發(fā)生的基礎(chǔ)及危險因素。另外，有文獻(xiàn)[8]報道肝硬化也會合并腹膜間皮瘤，其發(fā)生機(jī)制與前者一致，此類患者需與肝硬化并發(fā)的自發(fā)性腹膜炎(spontaneous peritonitis，SBP)相鑒別。肝硬化患者由于門靜脈高壓、免疫功能低下等多種因素，腸腔內(nèi)細(xì)菌易透過腸壁進(jìn)入腹腔，引發(fā)SBP，典型的SBP可有發(fā)熱、腹痛等癥狀，腹部可有不同程度的壓痛、反跳痛等腹膜刺激征的表現(xiàn)，腹水化驗常提示為滲出液，此時需要進(jìn)一步行腹水細(xì)菌培養(yǎng)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時行PET-CT進(jìn)一步鑒別。肝硬化合并SBP患者一般抗感染治療有效[9]，而肝硬化合并腹膜間皮瘤患者，效果欠佳。

在臨床工作中，對于肝硬化反復(fù)出現(xiàn)胸腹腔積液者，在積極對癥治療的同時，應(yīng)仔細(xì)觀察病情進(jìn)展，分析治療效果，對于頑固性胸腹水患者應(yīng)警惕有無惡性胸腹膜間皮瘤的可能，當(dāng)然還應(yīng)注意有無結(jié)核性胸膜炎和腹膜炎。及早進(jìn)行胸腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查、CT、MRI和PET-CT是確診的重要檢查手段。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：盧利霞、謝小青、鄭英負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；王建平、王俊科、王盼負(fù)責(zé)病例收集，修改論文；劉鑫、于曉輝指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。