羅逸林

（瓊海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，海南瓊海 571400）

髖臼前柱/前壁骨折手術在創(chuàng)傷骨科治療中難度較大，主要是由于髖臼前柱/前壁的解剖結構較為復雜，且周圍環(huán)繞著大量神經(jīng)、血管及重要器官，在兼顧微創(chuàng)手術時極易在顯露患處的過程中損害周圍的組織[1]。因此，在進行髖臼前柱/前壁骨折手術時，手術入路可能直接影響治療的成功率，因此選擇恰當?shù)氖中g入路尤其重要。改良Stoppa入路作為一種新型入路方式，近年來逐漸被廣泛應用，其具有創(chuàng)傷小、出血量少、顯露范圍大等手術優(yōu)點[2]，但目前對行此手術患者的術期指標、機體生理狀況等方面還缺乏研究，一定程度上也限制了該手術的臨床應用。因此本研究對行改良Stoppa入路內(nèi)固定術的髖臼前柱/前壁骨折患者的術期指標進行研究，以期更好地了解患者情況和評估該手術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2020年8月瓊海市人民醫(yī)院收治的75例髖臼前柱/前壁骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（37例）和對照組（38例）。觀察組患者中男性20例，女性17例；年齡18～59歲，平均年齡（42.82±4.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平均BMI（21.43±1.59）kg/m2；車禍傷18例，高處墜落傷14例，其他5例；單側(cè)骨折23例，雙側(cè)骨折14例。對照組患者中男性21例，女性17例；年齡21～64歲，平均年齡（42.56±4.11）歲；BMI 19～24 kg/m2，平均 BMI（21.49±1.28）kg/m2；車禍傷19例，高處墜落傷13例，其他6例，單側(cè)骨折22例，雙側(cè)骨折16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標準：參照《髖臼骨折診斷、分型及治療原則》[3]中髖臼前柱/前壁骨折的診斷標準。納入標準：①患者入院后經(jīng)骨盆正位平片、骨盆三維計算機斷層掃描等影像學檢查確診髖臼前柱/前壁骨折；②患者受傷至手術時間不超過2周。排除標準：①合并先天成骨不全、甲狀旁腺功能亢進、骨腫瘤等可引發(fā)病理性骨折的疾??；②合并糖尿病等代謝性疾病；③患者有前列腺手術史等絕對禁忌證；患者有剖宮產(chǎn)史、子宮切除史、膀胱手術史等相對禁忌證；④合并肝腎等重要器官器質(zhì)性病變；⑤患者合并精神類疾病，不能完成隨訪。

1.2 手術方法 ①觀察組患者行改良Stoppa入路內(nèi)固定術，在成功插管全麻后采用仰臥位，對下腹部、雙髖及會陰部進行常規(guī)消毒，患側(cè)的消毒延伸至踝部，膝蓋以下包裹無菌巾以便手術過程中調(diào)整切口張力，據(jù)情況取臍下2 cm至恥骨聯(lián)合的正中切口或恥上2 cm的橫切口，切開皮膚、皮下組織，剪開腹白線，分開腹膜，以濕血墊保護向內(nèi)后推開機體臟器，并朝外上方移開股神經(jīng)、股動靜脈血管鞘等組織并加以保護，切開、剝離骨膜，顯露恥骨上支、恥骨聯(lián)合、四邊體，探查縫扎死亡冠后順骨膜下分離到前骶髂關節(jié)，可據(jù)需要充分顯露雙側(cè)的恥骨上支、恥骨聯(lián)合、四邊體、髖臼前柱及雙側(cè)前骶髂關節(jié)除骶骨外整個真骨盆緣，并對相應部位的骨折患處施行復位內(nèi)固定等處理，若患者合并大出血亦可修補或縫扎破裂血管。②對照組患者行髂腹股溝入路內(nèi)固定術，基礎準備工作與觀察組相同，消毒鋪巾后從恥骨聯(lián)合上3 cm處開始朝外側(cè)經(jīng)下腹延伸至髂前上棘切口。順髂棘朝后延伸到髂嵴產(chǎn)中后1/3交界處，銳性切開腹直肌腱膜、腹外斜肌腱膜，開腹股溝管并保護股外側(cè)皮神經(jīng)，切開腹股溝韌帶并于恥骨止點切斷腹橫肌和腹內(nèi)斜肌聯(lián)合腱以及腹直肌肌腱顯露恥骨后間隙，剪開髂恥筋膜和下方髂腰肌，沿途以煙管式引流條保護股神經(jīng)、髂外血管等組織，顯露外側(cè)股肉間隙，內(nèi)側(cè)脈管間隙與中間間隙骨膜下剝離髂肌，間斷顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)前的無名骨內(nèi)板區(qū)域內(nèi)的患處并進行處理，手術過程中需結扎變異閉孔動靜脈。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術指標。包括：手術時間、病灶顯露耗時、切口長度、術中出血量、術后引流量、引流管拔除時間、術后住院時間。②比較兩組患者術后3 d的骨折復位情況。使用Matta影像學評分[4]對兩組患者術后3 d的骨折復位情況進行評估，具體標準為解剖復位：術后骨折塊分離最大距離≤1 mm；復位不良：1 mm＜術后骨折塊分離最大距離≤3 mm，復位差：術后骨折塊分離最大距離＞3 mm。③比較兩組患者術前、出院前1 d、術后12個月的髖關節(jié)功能情況。在術前、出院前1 d、術后12個月使用Merle D' Aubigne and Postel髖關節(jié)評分[5]對患者的髖關節(jié)功能進行評價，該評分主要包括疼痛、活動范圍、行走能力3個方面，采用0～6分的7級評分法，總分最高18分，分數(shù)越高患者髖關節(jié)功能恢復情況越好。④比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，不同時點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 觀察組患者的手術時間、病灶顯露耗時、切口長度、術中出血量、術后引流量、引流管拔除時間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（）

表1 兩組患者手術指標比較（）

組別 例數(shù) 手術時間（min）病灶顯露耗時（min）切口長度（cm）術中出血量（mL）術后引流量（mL）引流管拔除時間（d）術后住院時間（d）觀察組 37 78.49±9.51 34.51±5.72 10.11±1.32 377.52±28.54 128.45±11.59 1.67±0.23 21.94±2.06對照組 38 122.31±18.56 67.35±8.16 15.34±1.97 429.04±35.59 156.48±14.29 1.94±0.25 22.02±2.13 t值 12.815 20.132 13.470 6.905 9.315 4.864 0.165 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.869

2.2 兩組患者術后3 d的骨折復位情況比較 觀察組術后3 d的解剖復位患者例數(shù)顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組復位不良、復位差的患者例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后3 d的骨折復位情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術前、出院前1 d及術后12個月的髖關節(jié)功能評分比較 兩組患者隨訪時間均為12個月，均無患者失訪。兩組患者術前及術后12個月的髖關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者出院前1 d和術后12個月的髖關節(jié)功能評分均明顯優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者出院前1 d的髖關節(jié)功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、出院前1 d及術后12個月的髖關節(jié)功能評分比較（分，）

表3 兩組患者術前、出院前1 d及術后12個月的髖關節(jié)功能評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 術前 出院前1 d 術后12個月觀察組 37 2.50±0.21 11.54±1.13* 17.01±1.58*對照組 38 2.50±0.20 10.61±1.05* 16.98±1.33*F時間，P時間 94.37，0.000 F組間，P組間 92.21，0.000 F交互，P交互 95.14，0.000

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 觀察組有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：1例患者發(fā)生下肢肌力障礙，經(jīng)鍛煉后好轉(zhuǎn)，2例患者發(fā)生切口感染或脂肪液化，經(jīng)10%NaCl換藥或常規(guī)換藥后好轉(zhuǎn)，1例患者發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷。對照組有11例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：1例患者發(fā)生下肢肌力障礙，經(jīng)鍛煉后好轉(zhuǎn)，8例患者發(fā)生切口感染或脂肪液化，經(jīng)10%NaCl換藥或常規(guī)換藥后好轉(zhuǎn)，1例患者發(fā)生腹股溝疝，1例患者發(fā)生異位骨化。觀察組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率10.81%，對照組為28.95%，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

髖臼前柱/前壁骨折通常是由高能量損傷所導致，具有致殘率高、致死率高及并發(fā)癥多等特點[6]。該疾病的臨床治療方式以切開復位內(nèi)固定術為主，由于髖臼部位的解剖結構特殊且復雜，固定術所選擇的不同入路會影響患者術后的髖關節(jié)的康復，如果入路選擇不當，很可能造成手術暴露不充分，從而導致術后發(fā)生血管痙攣、靜脈血栓、麻痹、切口感染等并發(fā)癥的概率增加，對患者的手術安全及術后康復都會造成消極影響[7]。在當下的髖臼前柱/前壁骨折固定術中，多選擇髂腹股溝入路，而新型的改良Stoppa入路方式近年來在臨床上的應用也不斷增多且臨床評價較好，但對于使用改良Stoppa入路方式患者的具體情況，如術期指標、術后并發(fā)癥等相關的研究仍然較缺乏，因此本研究對行改良Stoppa入路及行髂腹股溝入路的兩組患者的術期指標、術后髖關節(jié)恢復情況等指標進行了對比分析，以期尋找更優(yōu)的入路方式，為髖臼前柱/前壁骨折的臨床治療提供更多依據(jù)。

本次研究結果顯示，在手術指標方面，觀察組患者的手術時間、病灶顯露耗時、切口長度、術中出血量、術后引流量、引流管拔除時間均顯著優(yōu)于對照組，說明改良Stoppa入路方式能夠有效縮短手術時間、縮小切口長度、減少患者出血量、促進患者術后康復。究其原因，主要是因為該入路方式相對于髂腹股溝入路，能夠明顯減少對周圍組織的暴露時間及暴露范圍，且能夠直接顯露前骶髂關節(jié)、髖臼四邊體、髖臼前柱、恥骨上支及坐骨棘等部位，擁有更佳手術視野，從而有效縮短了病灶顯露耗時及手術總時長，而較小的切口也能顯著減少患者的出血量，從而使患者術后恢復得更快、更早拔除引流管[8]。

在骨折復位、髖關節(jié)功能恢復情況方面，觀察組患者術后3 d的解剖復位患者例數(shù)顯著多于對照組，出院前1 d的髖關節(jié)功能評分明顯高于對照組，說明改良Stoppa入路對患者的骨折復位及髖關節(jié)功能恢復情況具有明顯作用。由于改良Stoppa入路的操作相對簡單，能夠有效減少對股神經(jīng)、股動靜脈、髂腰肌等組織的暴露和損傷，且能夠直接對患者死亡冠的部分血管進行結扎，可以有效避免該部位的血管破裂、提高手術安全性，還能夠直接將鋼板安裝于髖關節(jié)內(nèi)側(cè)，方法便捷，因此大大減少了對患者機體組織的損傷，從而使患者術后的骨折復位及髖關節(jié)功能恢復情況都明顯更好[9]。

在術后并發(fā)癥情況方面，觀察組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明改良Stoppa入路能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。由于髂腹股溝入路在手術過程中容易對腹股溝韌帶、髂腰肌、子宮圓韌帶鞥造成損傷，且暴露髖臼內(nèi)壁不充分、擴大入路時有可能擴大損傷，術后還需對腹直肌前鞘進行修補，操作時間長且復雜，因此更易造成并發(fā)癥，而改良Stoppa入路不僅操作簡單，術后也無須修補腹直肌前鞘，大大減少了組織的暴露時間和范圍，從而有效地降低了并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上，行改良Stoppa入路的髖臼前柱/前壁骨折患者，相較于行髂腹股溝入路的患者，術后骨折復位情況、髖關節(jié)恢復情況更好，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得在髖臼前柱/前壁骨折的臨床治療中推廣。