胡藝瀟?周蕓麗?陳春燕?楊艷艷?王丹

摘? 要：目的? 觀察九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法配合低頻電刺激治療產(chǎn)后腹直肌分離的臨床療效。方法? 選取2020年8月～2021年8月曲靖市婦幼保健院產(chǎn)后保健與盆底康復(fù)科收治的96例患有產(chǎn)后腹直肌分離的患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組，每組48例。治療組患者采用九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法配合低頻電刺激進(jìn)行治療，隔日1次，10次為1個(gè)療程;對(duì)照組患者采用自主功能鍛煉配合低頻電刺激指導(dǎo)治療，每次訓(xùn)練3～4組，隔日1次，10次為1個(gè)療程。觀察兩組患者在治療前后的腹圍縮減及腹直肌分離恢復(fù)情況，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果? 治療前，兩組患者的臍上3 cm、臍中、臍下3 cm的圍度及腹直肌分離范圍對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組患者腹圍減小情況、腹直肌分離范圍恢復(fù)情況較對(duì)照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 給予產(chǎn)后腹直肌分離患者九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法配合低頻電刺激進(jìn)行治療，可有效促進(jìn)患者腹圍減小及產(chǎn)后腹直肌分離的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：腹部;九宮;經(jīng)絡(luò)推拿;產(chǎn)后腹直肌分離

中圖分類號(hào)：R473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：文章編號(hào)：1009-8011（2022）-5-00-04

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是指妊娠晚期，增大的子宮會(huì)將腹白線拉伸、變薄，使腹部左右兩側(cè)平行位置的腹直肌從腹白線處分開(kāi)，導(dǎo)致腹直肌分開(kāi)間距超過(guò)2 cm的情況[1]。分娩后，產(chǎn)婦腹部肌肉松弛明顯，且兩側(cè)腹直肌間距無(wú)法自行恢復(fù)到產(chǎn)前原有的位置和形態(tài)，多余脂肪、贅肉堆積在腹部[2]。相關(guān)研究[3-4]表明，產(chǎn)后腹直肌分離常發(fā)生在孕晚期及分娩后，產(chǎn)婦的腹直肌分離發(fā)生率高達(dá)30%～70%。若不及時(shí)對(duì)發(fā)生產(chǎn)后腹直肌分離的產(chǎn)婦采取相應(yīng)的干預(yù)措施，便會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后6～8周仍有30%女性的腹直肌不能得到有效修復(fù)。Sperstad等[5]對(duì)300例初產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)孕21周、產(chǎn)后6周、產(chǎn)后6個(gè)月和產(chǎn)后12個(gè)月腹直肌分離的發(fā)生率分別為33.1%、60.0%、45.4%和32.6%，即產(chǎn)后有2/3的人有腹直肌分離，1年以后仍然有1/3的人有腹直肌分離。通常產(chǎn)后腹壁緊張度的恢復(fù)需6～8周，所以及早進(jìn)行腹部形態(tài)的恢復(fù)治療至關(guān)重要[6-7]。鑒于此，本研究觀察了九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法配合低頻電刺激治療產(chǎn)后腹直肌分離的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年8月～2021年8月曲靖市婦幼保健院產(chǎn)后保健與盆底康復(fù)科收治的96例患有產(chǎn)后腹直肌分離患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組，每組48例。所有患者均完成盆底肌力篩查，且盆底綜合肌力≥Ⅲ級(jí)。治療組患者中，年齡20～48歲，平均（34.13±2.47）歲;單胎妊娠28例，多胎（兩胎及以上）妊娠20例;順產(chǎn)32例，剖宮產(chǎn)16例;腹直肌距離臍中位置21.6～47.5 mm，平均（33.73±3.28）mm。對(duì)照組患者中，年齡20～48歲，平均年齡（31.27±1.74）歲;單胎妊娠25例，多胎（兩胎及以上）妊娠23例;順產(chǎn)26例，剖宮產(chǎn)22例;腹直肌距離臍中位置22.7～49.3 mm，平均（32.87±2.63）mm。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有研究對(duì)象均自愿參加并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)曲靖市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用Beer的定量分類法[8]作為本次研究產(chǎn)后腹直肌分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理性產(chǎn)后腹直肌分離的界定值：臍上3 cm處>2.2 cm，臍中>2 cm，臍下3 cm處>2.2 cm，明確診斷為產(chǎn)后腹直肌分離;②均為產(chǎn)后42 d惡露已凈;③無(wú)相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥;④產(chǎn)后42 d進(jìn)行盆底功能篩查，盆底綜合肌力≥Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有產(chǎn)褥感染、出血性疾病、胃腸粘連或胃腸腫瘤者;②治療依從性差，中途退出或失訪者。

1.3? 方法

治療組患者采用九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法配合低頻電刺激進(jìn)行治療。

推拿方法。患者取屈膝仰臥位，醫(yī)者站立于患者左側(cè)，手法操作以腹部后天八卦圖為基礎(chǔ)。①“運(yùn)八卦”順回環(huán)摩腹。醫(yī)者將交叉的兩手掌平放于九宮5區(qū)（臍中部），以掌心為著力面、腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，由腕關(guān)節(jié)帶動(dòng)前臂以“運(yùn)八卦”的形式，沿順時(shí)針?lè)较颍?區(qū)為中心交叉環(huán)旋摩揉全腹，即遵循“5-1-3-9-7”在九宮圖上的數(shù)字的排列，順時(shí)針推揉，60次/min，約5 min。②“運(yùn)八卦”逆回環(huán)摩腹。沿逆時(shí)針?lè)较?，?區(qū)為中心交叉環(huán)旋摩揉全腹，即遵循在九宮圖上的數(shù)字排列“5-2-4-8-6”進(jìn)行推揉，60次/min，約5 min。③“Z”形交叉推腹。醫(yī)者兩手四指并攏、虎口撐開(kāi)，兩手虎口在腹部呈對(duì)交叉狀，指尖朝向患者腰部對(duì)側(cè)，同樣以5區(qū)為中心，遵循“4-9-2-5-8-1-6”或“6-1-8-5-2-9-4”的九宮順序往返“Z”形交叉推揉腹部，60次/min，約5 min。④“一”字形拿捏腹部。醫(yī)者拇指與其余四指相對(duì)用力拿捏腹部，上腹部自2區(qū)經(jīng)9區(qū)拿捏至4區(qū)，中腹部自7區(qū)經(jīng)5區(qū)拿捏至3區(qū)，下腹部自6區(qū)經(jīng)1區(qū)拿捏至8區(qū)，腹部三區(qū)均為“一”字形推拿，30次/min，約5 min。⑤“米”字軌跡擦腹[9]。整個(gè)運(yùn)行軌跡以“米”字為主順序完成，同樣遵守九宮的“9-1-3-7-4-6-2-8-5”順序摩腹，1次即為完成一個(gè)“米”字，25次/min，約3 min。⑥最后以“八卦”運(yùn)腹法，在腹部肌膚上由淺入深進(jìn)行摩腹5圈以結(jié)束整個(gè)流程。注意操作要點(diǎn)：所有步驟雙手掌均不可抬離腹部皮膚，必須帶動(dòng)皮下組織一起運(yùn)動(dòng)，操作的頻率及力度需根據(jù)患者實(shí)際腹直肌分離情況進(jìn)行調(diào)整，操作時(shí)使用艾草油或者潤(rùn)膚油為潤(rùn)滑介質(zhì)，同時(shí)要確保手法柔和、有力、均勻、持久、滲透，讓皮膚深部滲透溫?zé)岣?，但又不?huì)擦傷皮膚。

低頻電刺激。使用普林格爾產(chǎn)后康復(fù)治療儀YS-H100（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇福瑞科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172232460）進(jìn)行治療。治療時(shí)，患者取伸膝仰臥位，治療者將涂有醫(yī)用耦合劑的3對(duì)普林格爾專用圓形極片分別貼于產(chǎn)婦兩側(cè)腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌以及腹直肌處，再用2條專用腹帶固定3對(duì)極片的位置，主機(jī)上選擇“腹直肌分離”的治療項(xiàng)目，治療的刺激強(qiáng)度為患者感受到舒適的酥麻感、肌肉出現(xiàn)輕微震顫即可，治療能量控制為60～150 mJ，治療時(shí)間30 min/次。

推拿過(guò)程控制在20～25 min為宜（所有治療者均經(jīng)過(guò)專業(yè)手法的培訓(xùn)），配合低頻電刺激，治療30 min/次，隔天1次，10次為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后，再次進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)。

對(duì)照組患者采用自主功能鍛煉配合低頻電刺激指導(dǎo)治療。自主功能鍛煉。要求患者每日自行練習(xí)五個(gè)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作[10]：①跪姿收腹;②站姿收腹;③跪姿伸腿;④仰臥抬腿;⑤仰臥蹬腿。連續(xù)10次為1組，完成3～4組/d。

配合低頻電刺激。治療30 min/次（治療方法同治療組）。治療療程。隔天1次，10次為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后，再次進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)。

兩組患者給予產(chǎn)后常規(guī)的健康教育及飲食指導(dǎo)。（1）家庭常規(guī)自主訓(xùn)練。囑兩組患者每日可自行在家配合腹式呼吸訓(xùn)練。采用鼻吸口呼，胸部保持不動(dòng)，最大限度吸氣鼓起腹部，再呼氣讓腹部慢慢回落歸位，注意不是“收縮”腹部，而是“歸位”腹部。結(jié)合上面兩個(gè)動(dòng)作，細(xì)心體會(huì)腹部的一起一落。堅(jiān)持做10～15 min/d，建議6次/min。（2）切勿做卷腹動(dòng)作。卷腹主要練習(xí)的是腹直肌，但在腹直肌分離情況下，卷腹動(dòng)作使腹壓增加，會(huì)使腹直肌分離加重。如仰臥起坐、仰臥卷腹、側(cè)向卷腹、空中蹬單車等動(dòng)作均不能做。（3）切勿做平板支撐。嚴(yán)重腹直肌分離患者腹部太弱，平板支撐可能做不到位，反而會(huì)進(jìn)一步加劇損傷的腹直肌，使腹直肌分離的情況越來(lái)越嚴(yán)重。（4）切勿做負(fù)重及搬運(yùn)重物等一系列增加腹壓的動(dòng)作。（5）注意營(yíng)養(yǎng)調(diào)理。每日攝入適當(dāng)?shù)膬?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、蔬菜和水果，飲湯水需適量，忌食油膩、辛辣、燥熱、生冷之物，適當(dāng)控制鹽、糖的攝入量。

1.4? 觀察指標(biāo)

觀察患者治療后腹圍縮減及腹直肌恢復(fù)的情況。腹直肌恢復(fù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9-11]：治療后，腹直肌分離距離≤2 cm，臍上、中、下各處腹圍均縮減2 cm以上，均為有效治療（其中腹直肌分離恢復(fù)至正常范圍為治愈，腹直肌分離改善明顯為顯效）;若治療后，腹直肌分離間距仍>2 cm，為治療無(wú)效?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

測(cè)量腹直肌分離的方法?；颊呷⊙雠P屈膝位，雙手交叉放置于胸前區(qū)。檢查者站在患者右側(cè)，將食指、中指和無(wú)名指并攏放在患者臍上3 cm處，囑患者吸氣，并在呼氣同時(shí)，將頭部與肩部輕輕抬離床面，檢查者手指可明顯觸及兩側(cè)腹直肌的內(nèi)側(cè)部位，測(cè)量手指間的距離，即為臍上腹直肌分離距離[3]，同樣方法測(cè)量臍中以及臍下3 cm腹直肌分離的距離。同一患者在治療前后均由同一檢查者統(tǒng)一測(cè)量。

腹圍測(cè)量方法。臍上圍：患者取屈膝仰臥位，用皮軟尺測(cè)量正常呼吸時(shí)臍上3 cm水平一周的圍度。臍圍：患者取屈膝仰臥位，用皮軟尺測(cè)量正常呼吸時(shí)臍中水平一周的圍度。臍下圍：患者取屈膝仰臥位，用皮軟尺測(cè)量正常呼吸時(shí)臍上3 cm水平一周的圍度。同一患者在治療前后均由同一檢查者統(tǒng)一測(cè)量。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療前兩組患者腹圍比較

治療前，兩組患者的腹圍對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 治療后兩組患者腹圍比較

經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后，治療組患者的臍上3 cm、臍中以及臍下3 cm的圍度縮減范圍均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者腹直肌分離恢復(fù)總有效率比較

治療組患者的治療總有效率為87.50%，對(duì)照組患者的治療總有效率為68.75%，治療組患者的腹直肌恢復(fù)情況比對(duì)照組更顯著對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，且隨訪2～3個(gè)月兩組患者的腹直肌均未再次出現(xiàn)分離現(xiàn)象。見(jiàn)表3。

3? 討論

隨著妊娠期內(nèi)胎兒體積不斷增大，導(dǎo)致腹壁皮膚、筋膜、腱膜以及肌肉等過(guò)度牽拉[12]，結(jié)締組織產(chǎn)生彈性改變，腹直肌逐漸松垮，最終出現(xiàn)分離的情況。中醫(yī)學(xué)[13]認(rèn)為，產(chǎn)后腹直肌分離這一類軟組織損傷應(yīng)屬于“筋經(jīng)”理論。其認(rèn)為腹為陰，腰為陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘，二者相互調(diào)節(jié)以維持整個(gè)腰腹部肌肉及力量的相對(duì)平衡。若平衡打破，陰陽(yáng)之氣，彼此欠缺，從而使筋經(jīng)失穩(wěn)。另一方面，五臟中肝在體為筋，主疏泄，肝可將脾胃所化生的水谷精微疏泄布散于筋經(jīng)，濡潤(rùn)筋經(jīng)，使筋經(jīng)氣血充盛且利于經(jīng)絡(luò)暢通。可見(jiàn)，筋經(jīng)生理功能的正常發(fā)揮有賴于脾胃的運(yùn)化充養(yǎng)和肝的疏泄布散，兩者關(guān)系密切。當(dāng)臟腑原有的化生、布散、滋養(yǎng)經(jīng)筋等功能失常，均會(huì)導(dǎo)致經(jīng)筋出現(xiàn)筋縱、筋結(jié)的表現(xiàn)，可在人體腹部反映為肌肉松弛、疼痛等。因此，筋經(jīng)病的治療應(yīng)遵循“陰平陽(yáng)秘、柔肝理脾”的原則，從而讓筋經(jīng)得以氣血津液的潤(rùn)澤滋養(yǎng)，以致腹部肌肉及其相應(yīng)的結(jié)締組織得以恢復(fù)原有的彈性及緊張度，腹直肌重新恢復(fù)到原有的位置。

本次研究中運(yùn)用九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法主要結(jié)合了五行中圓運(yùn)動(dòng)的規(guī)律[14]，將腹部平分九宮，5居中宮，屬土，內(nèi)應(yīng)脾胃，為中軸轉(zhuǎn)樞。宮位1，屬水，內(nèi)應(yīng)腎與膀胱;宮位3，屬木，內(nèi)應(yīng)肝膽;宮位7，屬金，內(nèi)應(yīng)肺和大腸;宮位9，屬火，內(nèi)應(yīng)心與小腸。治療時(shí)首先從九宮中軸（脾胃）5區(qū)開(kāi)始，分別采用順回環(huán)“運(yùn)八卦”、逆回環(huán)“運(yùn)八卦”、“Z”形交叉推腹、“一”字形拿捏腹部、“米”字軌跡擦腹等推拿手法作用于肝膽、脾胃、心腎各區(qū)。在腹部持續(xù)進(jìn)行手法運(yùn)動(dòng)，摩擦腹部產(chǎn)生熱效應(yīng)，改善腹部脾胃以及肝區(qū)域的血液循環(huán)，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)功能，加速氣血運(yùn)行，調(diào)理臟腑陰陽(yáng)平衡，補(bǔ)脾胃之氣，疏肝利膽[15]，以達(dá)到“柔肝理脾”之效，從而恢復(fù)筋經(jīng)的生理功能。同時(shí)治療過(guò)程中用雙手掌在腹部進(jìn)行循環(huán)摩腹揉臍，直接或間接借助外力疏通腹部經(jīng)絡(luò)[16]，具有柔肝理脾、益氣活血、疏通筋經(jīng)之效，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的治療目的。進(jìn)而改善腹部肌肉的疲勞度并增加部分腹部韌帶的彈性，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，提高整體腹部深淺兩層肌肉的收縮力及耐力[17]。從而有效促進(jìn)產(chǎn)后腹直肌分離的恢復(fù)，并且對(duì)首次或者二次生產(chǎn)后出現(xiàn)腹直肌分離可能帶來(lái)的諸多并發(fā)癥起到有效的預(yù)防作用。目前九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法的臨床運(yùn)用也為治療產(chǎn)后腹直肌分離提供了一種更加便捷、高效、綠色的治療方式。

本研究還聯(lián)合采用低頻電刺激進(jìn)行治療，通過(guò)粘貼在腹部相應(yīng)位置的電極片，對(duì)腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌給予不同強(qiáng)度的低頻電刺激，提高腹部肌肉的興奮性，強(qiáng)化訓(xùn)練腹部肌群，達(dá)到鍛煉腹部肌肉的目的[18]。研究結(jié)果分析顯示，治療前，兩組患者腹圍大小情況及腹直肌分離情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組患者的臍上

3 cm、臍中以及臍下3 cm的圍度縮減范圍均高于對(duì)照組，同時(shí)治療組患者的腹直肌恢復(fù)情況也優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法配合低頻電刺激可有效減小腹圍，改善產(chǎn)后腹直肌分離，同時(shí)為產(chǎn)婦產(chǎn)后腹部塑形提供了有效的治療手段。

綜上所述，九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法配合低頻電刺激治療產(chǎn)后腹直肌分離，極大提高了修復(fù)產(chǎn)后腹直肌分離的成功率，同時(shí)也增強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)后積極進(jìn)行治療的信心，提高臨床療效。

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