李立杰

（中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙）

一 引言

進入新世紀以來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的日益提高以及普羅大眾對婦產(chǎn)科醫(yī)生提出的多樣化的需求，要求婦產(chǎn)科醫(yī)務工作者掌握更加精湛的臨床實踐能力。婦產(chǎn)科學教學是我國醫(yī)療人才培養(yǎng)體系中的重要做成部分，在學科教學過程中，不僅要求學生構建完備的醫(yī)學理論知識體系，而且要求學生能夠?qū)⑦@些理論知識應用于臨床實踐，善于結合病癥的病理特征、化驗數(shù)據(jù)、檢測指標以及治療策略等來應對臨床中遇到的難題。因而，婦產(chǎn)科教學中應重視對臨床教學質(zhì)量的提高，使學生在進入醫(yī)療崗位后能夠成為一名合格的醫(yī)務工作者。然而，在現(xiàn)階段的婦產(chǎn)科學教學中存在受落后的教學觀念、教學資源不完善等因素的限制，導致婦產(chǎn)科學臨床教學面臨著不小的阻礙。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，以病例為中心的臨床醫(yī)療教學方法逐漸進入醫(yī)學的發(fā)展進程中，對于提高醫(yī)學教學質(zhì)量和醫(yī)學生的綜合水平起到了一定的推動作用。因此，本文結合婦產(chǎn)科臨床教學面臨的問題，將標準病例庫應用到教學過程中，對應用效果進行深入探析。

二 婦產(chǎn)科學臨床教學過程中存在的問題

（一） 對臨床教學的認識不足

在現(xiàn)階段的婦產(chǎn)科臨床教學中，由于任課教師缺乏對先進教育理念的了解，并且受硬件設備、教學環(huán)境等因素的影響，導致任課教師對臨床教學的關注度不高。特別是在當前應試教育體制下，對教學成果進行評價的標準主要集中于醫(yī)學理論知識的考察上，使得任課教師以完成教學任務為目標，醫(yī)學學生以通過考試為目標，未能將臨床實踐教學置于應有的高度。隨著醫(yī)療技術的日益進步，更加先進的醫(yī)療器材應用于婦產(chǎn)科的臨床診斷中，雖然有效減少了臨床疾病判斷失誤出現(xiàn)的風險，降低了醫(yī)療事故發(fā)生的隱患，但也導致部分醫(yī)務工作者養(yǎng)成了對高科技醫(yī)療設備過度依賴的習慣，進而忽視了對個人臨床操作能力的培養(yǎng)。即便進行臨床課程的學習，也是以通過課程考試和資格認證考試為目標，這種靠著“死記硬背”形成的記憶和知識結構，難以在臨床操作中有效調(diào)度出來。甚至很多學生沒有畢業(yè)后成為婦產(chǎn)科醫(yī)務工作者的計劃，導致其在教學過程中遲到、逃課，連基本的理論知識都不能掌握。這種不良風氣會在學生中間逐漸傳播，導致班級內(nèi)，甚至二級學院內(nèi)部都難以形成良好的學習氛圍和學習態(tài)度，醫(yī)務工作是關乎國計民生的重點領域，如果醫(yī)務工作者臨床實踐能力差、工作態(tài)度不嚴謹，將會嚴重影響醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

（二） 臨床操作機會較少

隨著社會對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關注，以及對醫(yī)療水平的要求越來越嚴格，導致醫(yī)學專業(yè)的招生人數(shù)不斷擴大，產(chǎn)生了大量的醫(yī)學學生群體。但是在婦產(chǎn)科學臨床教學中，對醫(yī)療器械和專業(yè)設備的要求比較嚴格，而這些儀器設備的費用非常昂貴，并且后期還要投入大量的人力物力對其進行維護，由此產(chǎn)生巨額的經(jīng)費支出，導致很多學校難以負擔。醫(yī)療學科中臨床操作能力的提升不能僅僅依靠學校的課堂教學，更為重要的是在臨床實習中詳盡了解臨床操作的步驟和臨床操作能力。但是，很多醫(yī)療機構會擔心醫(yī)學學生實踐操作能力不強，會影響醫(yī)療機構的醫(yī)療水平和服務質(zhì)量，從而提供很少的臨床實習崗位。在婦產(chǎn)科學中，很多疾病的診斷和治療都會涉及到對私密部位的觀察，由于傳統(tǒng)觀念根深蒂固，導致很多男性學生難以參與到醫(yī)療實踐中。即便這部分男性學生擁有熱烈的學習熱情，以及過硬的專業(yè)素養(yǎng)，也很難參與到實際臨床工作中，導致未能提高自身的專業(yè)技能，不利于其后期參與到臨床實踐。

這部分婦產(chǎn)科學生是今后婦產(chǎn)科學發(fā)展的后備力量，如果未能在學生階段掌握應用的實踐技能，會導致這一問題蔓延到醫(yī)療工作中，增加醫(yī)療事故發(fā)生的危險，嚴重的情況下還會引起醫(yī)患矛盾，對社會的和諧穩(wěn)定造成影響。

（三） 臨床教學資源嚴重不足

在醫(yī)學課程教學中，通常情況下會使用醫(yī)療模型讓學生對人體器官進行觀察，但是為了提高教學質(zhì)量，讓學生對人體器官有更直觀地了解，部分學校會聘請專業(yè)人員進行示范。而婦產(chǎn)科學由于有嚴重的性別差異，而且涉及到對人體私密部位的觀察，導致很多情況下，難以找到相關人員進行展示、示范。部分學校對日常教學中所應用到的醫(yī)療器械有著明確的數(shù)量和規(guī)格限制，導致醫(yī)療器械難以滿足日益增長的學生群體的需求，使得學生對醫(yī)療器械的掌握程度不夠，只能采取視頻教學或在教授過程中選取學生進行演示等教學方法。并且，婦產(chǎn)科疾病具有在并發(fā)癥和臨床表現(xiàn)上具有一定差異性，即便是患有同樣疾病的患者也會表現(xiàn)出不同的癥狀，需要了醫(yī)務工作者在臨床診療中結合自身的經(jīng)驗和高科技醫(yī)療設備的檢查結果進行判斷。因而，即便能夠找到相應的患者作為示范對象，也不能確保能夠準確地將實踐教學范例和醫(yī)學理論知識中的知識點相對應，在極其有限的課時內(nèi)難以將完備的疾病診斷和醫(yī)治過程呈現(xiàn)給學生，造成原本就不足的臨床教學資源越發(fā)短缺。

（四） 臨床教學形式不完善

在婦產(chǎn)科學的臨床教學中，由于涉及到復雜的環(huán)節(jié)和操作流程，每個操作流程有著不同的特點，因此通常會選擇由兩到三名任課教師協(xié)同對課程進行講解。這種教學方式能夠使每名任課教師發(fā)揮自身特長，可以根據(jù)其參與的臨床實踐增加課上可供講解的實際病例的數(shù)量，完善學生的知識體系、擴大學生的知識面。但是，這一教學形式也會帶來一些負面影響，如沒能對每名任課教師講解的病例進行整理、歸納，單純地在教學過程中根據(jù)教材內(nèi)容，以一種“想到哪就講到哪”的方式進行病例講解，將難以在學生的頭腦中形成深刻的印象。同時，在這一教學形式下，任課教師以口述的形式對臨床病例進行講解，不能直觀地讓學生感受到臨床病例的主要并發(fā)癥和癥狀，學生只是一味地聽從任課教師的言傳身教，不能形成自己的判斷，不利于臨床操作中的獨立自主能力的培養(yǎng)。在婦產(chǎn)科學中，會涉及到危及生命的嚴重病癥，必須在發(fā)病后的短時間內(nèi)對患者進行有效的治療和搶救，除了主要的醫(yī)師和護理人員，其他醫(yī)務工作人員無法接觸到患者，只能通過他人的“傳授”來獲取病癥的各方面內(nèi)容，這種間接信息源將會影響信息的準確性，導致任課教師在對此進行講解時在學生頭腦中形成錯誤的觀念。

三 標準病例庫的建立

為了解決婦產(chǎn)科學臨床教學中存在的為題，建立標準病例庫，是有效提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)學生臨床實踐能力的重要工具。在進行標準病例庫建設之前，必須對整體工作內(nèi)容進行有效規(guī)劃，為實現(xiàn)這點目標，應有醫(yī)學教務工作負責人和婦產(chǎn)科學任課教師代表召開研討會，對病例選取依據(jù)、標準、數(shù)量、類別等進行確認。在確定具體規(guī)劃方案后，下發(fā)給婦產(chǎn)科學任課教師，讓其按照方案的要求，結合自身的經(jīng)驗和人脈對資料進行搜集檢索。完成資料收集工作后，有相關負責人對資料進行整理、歸納、分類，按照既定的標準進行病例庫的建立。待到標準病例庫建成后，有醫(yī)學教務工作負責人帶領全體婦產(chǎn)科學任課教師進行審查，并共同對其中存在的缺陷和不足進行商議，不斷對其進行優(yōu)化，直到應用到臨床教學實踐中。

（一） 標準病例庫的結構和內(nèi)容

標準病例庫的建立必須符合婦產(chǎn)科學的教學內(nèi)容和目標，具體來說，婦產(chǎn)科標準病例庫主要由婦科類、產(chǎn)科類、綜合類三大類別構成；并且根據(jù)并發(fā)癥將標準病例庫分為常見?。欢喟l(fā)病和罕見病三類子病例庫；并且，對每個子病例庫也有明確的劃分標準，將子病例庫中涉及到的每個病癥分成七個小模塊，分別為：病程、病癥、化驗數(shù)值、初診結果、病癥判定、醫(yī)治方案、后期診療。

（二） 標準病例庫病例資料的收集

病程：按照真實性、科學性針對性、全面性等原則進行資料搜集，選擇同教材內(nèi)容直接相關的典型病例，指派經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師對患者進行詳盡詢問，如：是否除此發(fā)病，有無相關病史等；病癥：依據(jù)病人的感受，對可能呈現(xiàn)異常的身體部位進行檢查，并配合先進的醫(yī)療器械，對病人的身體狀態(tài)進行審查，以圖片。視頻的形式將病態(tài)特征記錄下來?；灁?shù)值：對于部分病癥，由于其呈現(xiàn)的病態(tài)特征較多，并具有明顯的差異性，必須進行相關化驗對各項指標進行測量。初診結果：在獲得了病人的病程、病癥和化驗數(shù)值的相關資料后，醫(yī)師可根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗和掌握的醫(yī)學知識對患者的病情進行初步判定，將相關資料和診斷結果進行報備。病癥判定：初診醫(yī)生在對患者病癥進行初步判斷后，應及時將出診過程中涉及的相關資料提交給醫(yī)療小組進行分析，確認無誤后對病癥進行確定。醫(yī)治方案：在對患者的病情進行準確判斷后，由臨床醫(yī)師開具處方和相關治療方案，對患者進行及時地救治。后期診療：在醫(yī)生下達治療方案，并且依照治療方案的內(nèi)容進行醫(yī)治后，患者要定期到醫(yī)院進行復診，由臨床醫(yī)生對患者的體態(tài)特征、各項數(shù)值等同初診情況進行對比，從而對下一階段的治療過程提供依據(jù)。

（三） 標準病例庫的管理

在根據(jù)相關指標和步驟完成對標準病例庫的資料搜集后，應安排專門負責人對搜集到的圖片、視頻以及診斷報告等進行整理，按照規(guī)劃方案中既定的標準對各類資料進行篩選分類，從而完成對標準病例庫的構建。在標準病例庫建成后，將其交由二級學院檔案管理人員進行保管。同時，標準病例庫建成后并不意味著是一成不變的，醫(yī)學教務工作負責人應根據(jù)醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展和實際教學情況，召開研討會，對標準病例庫的內(nèi)容進行更新。

四 標準病例庫的實際應用效果

（一） 標準病例庫在醫(yī)學知識講解中的應用效果

婦產(chǎn)科教學中強調(diào)對學生實踐能力和臨床操作能力的培養(yǎng)，但是這一目標是建立在學生掌握基本的醫(yī)學理論知識的基礎之上的，從這一維度來說，醫(yī)學理論知識教學在教學體系中仍然占有一定比重。但是，在教學課程進行初，學生的知識理論體系不健全，對臨床實踐沒有接觸經(jīng)驗，很難對教材上的婦產(chǎn)科醫(yī)學知識進行充分理解，從而影響了學生對婦產(chǎn)科醫(yī)學知識的掌握程度。針對這一情況，可以將建成的標準病例庫應用到醫(yī)學知識的講解過程中，以更加直觀地方式將病例的典型癥狀、診斷結果和治療方案等呈現(xiàn)在學生的面前，不僅能夠引起學生的興趣，更重要的是能夠加深學生對醫(yī)學知識的印象，提高對醫(yī)學知識的記憶能力。例如，任課教師在對教材中的典型病例進行講解時，任課教師可以結合教材內(nèi)容和標準病例庫的資料，將該病例的主要癥狀、傳導路徑、發(fā)病時的體態(tài)特征以及后期可能出現(xiàn)的癥狀，以圖片或者視頻的方式呈現(xiàn)在學生面前，并通過向?qū)W生展示診斷證明、治療方案、復查結果等內(nèi)容，讓學生對該病例的臨床診斷流程有一個詳盡的了解。在這一過程中，原本課本上枯燥無聊的醫(yī)學知識能夠直觀地出現(xiàn)在學生的頭腦中，使學生專注于課堂學習，充實自身的知識體系，并且能為學生下一階段的臨床教學奠定基礎。

（三） 標準病例庫在臨床見習中的應用效果

臨床見習是醫(yī)學生在作出學校，投身醫(yī)療工作之前的基礎準備工作，也是由理論轉化為實踐的關鍵階段。在這一階段，學生尚未對自己將要從事的具體醫(yī)務門類有明確的認識，因此，臨床見習中學生要盡可能多地接觸各種病例、擴展自己的知識面、探尋自己的特長。而對于學生來說，臨床見習教師在這一過程中主要扮演著領路人的角色，臨床見習教師要引導學生接觸更為廣泛的臨床病例，并幫助學生樹立正確的職業(yè)道德觀念，讓學生認識到作為一名醫(yī)務工作者的責任和使命。臨床見習教師要對標準病例庫的內(nèi)容有充分的了解，值得注意的是，對于臨床教學而言，對標準病例庫認識的廣度的要求大于對深度的要求。這樣，任課教師能夠盡可能多的幫助學生了解各種病例的相關知識。正如本文在婦產(chǎn)科學臨床教學過程中存在的問題部分提到的，由于婦產(chǎn)科疾病的發(fā)病特征具有差異性，導致教學資源不完善。這一問題可以通過標準病例庫的應用得到有效解決，臨床見習教師在病房對學生進行病例講解時，可以根據(jù)已有的病例，引出臨床治療中不常見的相關病癥。接著借由標準病例庫，以圖文資料和視頻、音頻的形式向?qū)W生介紹該病癥完整的診療過程，并且臨床見習教師應鼓勵學生積極提問，并且在師生之間建立平等的交流，共同對出現(xiàn)的問題進行討論。在這一過程中，不僅解決了教學資源不足的問題，而且有利于培養(yǎng)學生在臨床診療中獨立思考的能力。

（三） 標準病例庫在臨床實習中的應用效果

在掌握了婦產(chǎn)科醫(yī)學知識和基本的臨床操作過程后，學生已經(jīng)能夠初步勝任簡單的臨床實習工作，從而為成為醫(yī)務工作者做準備。在這一過程中，對學生的要求已經(jīng)不僅僅局限于對常見的婦產(chǎn)科疾病的癥狀和診療過程有理論上的認知，并且，從實踐層面要求學生能夠獨立進行簡單的臨床工作。在臨床實習中常見的方式是教學查訪和依據(jù)具體病例進行探討，但是在以往的教學實踐中，通常是由任課教師帶領實習生進行教學查房，并對臨床病例進行講解，學生參與感不強，經(jīng)常是采取一種流于表面的形式，難以培養(yǎng)學生的臨床實踐能力。在建立標準病例庫后，任課教師可以結合教學內(nèi)容和已有的實際病例，在教學查房之前指定學生對特定的病癥進行了解，鼓勵學生在課前對該病例提出問題，等到教學過程開始后。在任課教師講到學生有疑問的病例時，學生根據(jù)自己事先準備的問題向任課教師提問，由任課教師帶領學生進行討論，并在過程中穿插標準病例庫中對該病例進行介紹的診斷報告、治療方案等。

（四） 標準病例庫在年輕醫(yī)師臨床工作中的應用效果

當順利度過醫(yī)學知識學習、臨床見習和臨床實習后，醫(yī)學學生便成為一名光榮的醫(yī)務工作者。此時，仍然不能忽視臨床教學的重要性，應在工作實踐中，培養(yǎng)自身的臨床操作技能。特別是對于一名年輕醫(yī)師而言，雖然具備了相當完善的婦產(chǎn)科醫(yī)學知識體系，并且熟練地掌握了各種病癥的臨床操作流程。但是，部分婦產(chǎn)科疾病的病癥具有隱匿性，不易在診療過程中發(fā)現(xiàn)，同時還有一些婦產(chǎn)科疾病的病癥具有多樣性，會呈現(xiàn)出各不相同的癥狀，年輕醫(yī)師普遍經(jīng)驗欠缺，無法對此類病癥進行有效診療。而且，很多醫(yī)療機構都會為了避免醫(yī)師疲勞工作，確保醫(yī)師能夠保持充沛的精力進行臨床診斷，從而采取輪轉制的工作機制，這將導致年輕醫(yī)師接觸到的病例減少，不利于經(jīng)驗的積累。標準病例庫的引用能夠幫助年輕醫(yī)師解決這一難題，醫(yī)療機構可以根據(jù)不同的科室，選擇不同的病例，讓年輕醫(yī)師在空閑時間對相關病例進行學習、了解，不斷積累自身的知識體系。尤其是對于治療方案，或者進行手術的視頻要進行多次觀看，必要時可就疑問點找同醫(yī)療機構專家進行咨詢，以此提高自己的臨床操作水平。

五 結語

綜合以上分析，婦產(chǎn)科學中的臨床教學是一門實踐性較強的課程門類，在傳統(tǒng)教學模式及客觀條件的限制下，在課程開展過程中產(chǎn)生了一系列問題。標準病例庫的建立對于臨床教學問題的解決，提高臨床教學的質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。鑒于此，本文對標準病例庫的構成、資料收集及其具體細則進行了探究，并將這標準病例庫應用于婦產(chǎn)科學中的臨床教學，結果顯示取得了較為顯著效果，為婦產(chǎn)科學及其他醫(yī)學門類的教學提供了良好借鑒。