直彥亮，孔 暢，賀 憲，林思薪

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院脊柱科，廣東廣州 510000）

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱創(chuàng)傷性疾病，主要原因是外力對(duì)胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞，嚴(yán)重者可合并有脊髓、脊神經(jīng)損傷，給臨床治療帶來(lái)極大的困難和挑戰(zhàn)。手術(shù)作為胸腰椎骨折最主要的治療手段，常使用傳統(tǒng)的后正中切口入路，但該手術(shù)方式需要大范圍剝離和牽拉椎旁肌肉，為減少術(shù)中出血需用電刀貼骨面分離，灼燒椎旁肌并傷及骨膜，造成椎旁肌缺血和去神經(jīng)化，很多患者會(huì)產(chǎn)生頑固性的腰背痛[1]。胸腰椎骨折術(shù)后慢性腰背痛在中醫(yī)學(xué)中屬于“經(jīng)筋病”或“腰脊痛”范疇。《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營(yíng)，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)?！笔中g(shù)造成五體不和，動(dòng)靜失衡，筋滯骨錯(cuò)，瘢痕阻絡(luò)，經(jīng)脈瘀阻。筆者在五行針灸“瘢痕阻滯”理論下針刀松解治療胸腰椎骨折術(shù)后慢性腰背痛取得了滿意療效。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選取2017年8月-2019年8月在廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院脊柱科診治的胸腰椎骨折術(shù)后慢性腰背痛患者34例：男20例，女14例；年齡26～54歲；手術(shù)方式為傳統(tǒng)后正中入路。患者詳細(xì)資料見表1。

表1 患者基線資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)NIH 疼痛協(xié)會(huì)特別小組于2010 年制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]，慢性腰背部疼痛時(shí)間在3 月以上、或半年內(nèi)疼痛總時(shí)間3月以上者，臨床表現(xiàn)為腰背痛局限在術(shù)口周圍，疼痛以脹痛為主，肌肉僵直，可捫及筋結(jié)或條索，廣泛壓痛，無(wú)下肢放射痛、麻木、乏力等神經(jīng)損傷癥狀，久坐、久站及勞累后癥狀加重，直腿抬高試驗(yàn)（-），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-）；術(shù)口愈合良好，無(wú)紅腫、膚溫增高、滲出等感染征象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)固定失敗等需要再次手術(shù)治療的患者；②腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥等其他腰椎退行性疾??；③存在脊柱感染性疾病，或脊柱腫瘤等疾病者；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥嚴(yán)重內(nèi)科疾病，凝血功能障礙患者，精神病患者。

1.2 治療方法

1.2.1 穴位選擇

胸腰椎骨折術(shù)口附近，取督脈及膀胱經(jīng)上腧穴、阿是穴，取穴原則：術(shù)口疤痕上下各兩個(gè)棘突間隙，左右距后正中線約3寸。以腰1骨折為例，取穴包括督脈上中樞、脊中、命門、腰陽(yáng)關(guān)等，膀胱經(jīng)上肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞，以及旁路魄門、陽(yáng)綱、意舍、胃?jìng)}、盲門、志室等，瘢痕處不取穴；腧穴取穴附近需捫及硬結(jié)或條索、或肌肉僵直感，張力較高者。

1.2.2 操作方法

患者取俯臥位，充分暴露胸腰段皮膚，按照取穴原則在腧穴附近尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，確定針刺穴位。75%酒精常規(guī)消毒皮膚，使用漢章4 號(hào)I 型0.4 mm ×30 mm小針刀，按照針刀四步進(jìn)針?lè)▽?shí)施，順經(jīng)絡(luò)方向依次取穴：督脈先下后上，刀口線與人體縱軸方向一致，針刀體向腳側(cè)傾斜30°；膀胱經(jīng)先上后下，刀口線與人體縱軸方向一致，針刀體向頭側(cè)傾斜30°。注意進(jìn)針力度與深度，切斷結(jié)節(jié)筋膜或條索，解除張力，當(dāng)指下感覺結(jié)節(jié)消散時(shí)出針，局部壓迫止血并用創(chuàng)可貼覆蓋針眼，5～7d治療一次，3次為一療程。

1.2.3 針刀術(shù)后手法

采用清宮正骨手法流派三搬法（輕手法），搬肩推背、搬腿推腰、搬肩推臀，反復(fù)3次。

（1）搬肩推背：右手搬起患者肩部，左手在其腰背部輕推輕拉3次，如拉弓狀，維持3 s后放松。

（2）搬腿推腰：左手搬起患者大腿，右手在其腰部輕推輕拉3次，如拉弓狀，維持3 s后放松。

（3）搬肩推臀：患者側(cè)臥，上側(cè)腿屈膝屈髖，自然放松，下側(cè)腿伸直。醫(yī)者一手搬肩向后，另一手推臀向前。令患者放松，醫(yī)者逐漸加大角度，待有固定感時(shí)，維持該角度約3 s。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

(1)評(píng)估治療前后的疼痛緩解情況，用視覺模擬評(píng)分(VAS)[3]，0分代表無(wú)疼痛，10分代表難以忍受的疼痛。

(2)Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[4]，評(píng)分隨著功能障礙程度的加劇而增高。

(3)根據(jù)改良的MacNab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活。良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響。可：癥狀減輕，活動(dòng)改善，影響正常工作和生活。差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療一個(gè)療程，隨訪1月，治療后患者癥狀均有改善。VAS 評(píng)分治療前6.22 ± 1.12 分，治療后1.53 ±0.98分，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；ODI 指數(shù)治療前56.32 ± 8.35 分，治療后23.21 ± 4.63分，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。療效評(píng)價(jià)根據(jù)改良的MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療后優(yōu)9例，良23例，可2例，優(yōu)良率94.12%。

3 討論

胸腰椎骨折采用傳統(tǒng)手術(shù)入路，手術(shù)操作以病變節(jié)段為中心做后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，電凝止血，切開腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，直達(dá)關(guān)節(jié)突、椎弓板及橫突后側(cè)，將兩側(cè)椎旁肌牽開，置入椎弓根螺釘，安裝釘棒系統(tǒng)，撐開復(fù)位，逐層縫合完成手術(shù)。手術(shù)過(guò)程需剝離附著在棘突和椎板上的骶棘肌、多裂肌等椎旁肌肉，尤其是多裂肌的損傷，破壞了脊柱的動(dòng)力性穩(wěn)定[6-7]，加上電刀的燒灼及長(zhǎng)時(shí)間牽拉，使椎旁肌群去神經(jīng)化，腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受損，椎旁肌肉缺血萎縮壞死[8]，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎性粘連、攣縮及變性壞死，引起腰背痛[9]。中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)對(duì)椎旁肌大量剝離，破壞了筋肉、骨骼的初始結(jié)構(gòu)，又因術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間對(duì)肌肉進(jìn)行牽拉，造成廣泛肌肉、軟組織損傷，術(shù)后瘢痕形成，瘀阻脈絡(luò)而致氣血運(yùn)行不暢。經(jīng)筋為病，其“主束骨而利關(guān)節(jié)”的功能失常，導(dǎo)致肌肉萎縮與關(guān)節(jié)屈伸不利，不通則痛，出現(xiàn)疼痛癥狀[10]。本研究采用五行針灸中瘢痕阻滯理論，對(duì)手術(shù)瘢痕周圍穴位進(jìn)行針刀松解，取得滿意的療效。

五行針灸源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有一千多年歷史，是在五行學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，通過(guò)中醫(yī)的辨證論治、體質(zhì)學(xué)說(shuō)，依據(jù)疾病發(fā)展過(guò)程中每一個(gè)階段的病理概括來(lái)確定治療方案，強(qiáng)調(diào)機(jī)體體質(zhì)變化是產(chǎn)生病證異同的關(guān)鍵[11]。五行針灸指出，手術(shù)后形成的瘢痕，可能阻礙經(jīng)氣運(yùn)行的通路，經(jīng)絡(luò)就是人體中運(yùn)行氣血的道路，經(jīng)氣在十二經(jīng)脈之間循環(huán)往復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，在病理狀態(tài)下就會(huì)出現(xiàn)出入阻滯、循環(huán)阻滯。《靈樞·經(jīng)別第十一》曰：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學(xué)之所始，工之所止也?！笔钦f(shuō)疾病的產(chǎn)生和生成因?yàn)槭?jīng)脈，疾病之所以能治亦是因?yàn)槭?jīng)脈?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》曰：“經(jīng)脈者，所以能絕生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”一般來(lái)說(shuō)經(jīng)氣會(huì)在瘢痕組織周圍或者通過(guò)瘢痕另尋通路，但是傳統(tǒng)胸腰椎后路開放手術(shù)，術(shù)口深大且剝離廣泛，經(jīng)氣很難建立另外通路，形成經(jīng)氣阻塞，氣血阻滯不通。五行針灸對(duì)瘢痕導(dǎo)致的阻滯，治療原則非常簡(jiǎn)單，將針刺入緊鄰瘢痕上下之腧穴，順經(jīng)絡(luò)方向進(jìn)針，施補(bǔ)法。如未達(dá)到期望效果，可泄先針之腧穴并留針，然后刺入瘢痕另一側(cè)腧穴，把經(jīng)氣引過(guò)去，穿越瘢痕。手術(shù)瘢痕區(qū)域處于中醫(yī)督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的循行范圍。督脈的循行類似脊髓的走向；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)行走于脊柱兩旁1.5寸的旁線，類似交感神經(jīng)在脊柱旁的位置。脊柱兩旁3寸的旁線，幾乎與脊神經(jīng)后支的皮神經(jīng)通路一致，可見手術(shù)損傷造成的椎旁肌肉的去神經(jīng)化剛好也在督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈上。在督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)取穴，腧穴處施以針刀，針刀既有針刺的整體效應(yīng)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的作用，又有刀具切割松解的機(jī)理，可以消除組織間的粘連、解除高應(yīng)力纖維及組織內(nèi)壓、改善局部的無(wú)菌性炎癥與血液循環(huán)，同時(shí)可以調(diào)節(jié)受損軟組織細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境的平衡，達(dá)到“以松至通，通則不痛”目的。

綜上所述，針對(duì)胸腰椎骨折傳統(tǒng)手術(shù)入路造成的慢性腰背痛，采取五行針灸“瘢痕阻滯”理論下針刀松解具有較明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近幾年胸腰椎骨折多采用經(jīng)椎旁肌間隙入路等微創(chuàng)手術(shù)方式，術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生率有所下降[12]，但運(yùn)用該治療方案，也能取得更為滿意的臨床效果，值得臨床推廣。