張琳

（海城市中心醫(yī)院彩超室，遼寧 鞍山 114200）

近年來，隨著二胎政策的實施，符合條件的家庭對二胎的要求也逐漸增多[1]，剖宮產(chǎn)后有再次妊娠要求的人數(shù)也呈上升趨勢[2]，但分娩方式如何選擇，仍是人們需共同面對的關(guān)鍵性問題[3]。絕大多數(shù)剖宮史既往手術(shù)史者再次妊娠時，會出現(xiàn)子宮瘢痕的情況，近幾年隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高，瘢痕子宮再次妊娠數(shù)量也隨之增加，而現(xiàn)階段，絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)既往史孕婦常會做出二次剖宮產(chǎn)的選擇，但子宮切口的愈合、下段肌層的厚度可能導(dǎo)致再次分娩時發(fā)生嚴(yán)重危險情況，其中以瘢痕破裂最為嚴(yán)重[4]，因此，準(zhǔn)確檢診、評估瘢痕子宮下段肌層的情況，對再次妊娠的剖宮產(chǎn)既往史者分娩方式、分娩時機選擇均具有重要的臨床意義[5]。有研究表明，超聲檢診在子宮切口的愈合情況及子宮瘢痕下段肌層厚度等影像學(xué)檢查中，兼具準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)快速、操作簡便等特征，在臨床檢診中具有較高的利用率[6]。本研究選取本院檢診的118 例妊娠晚期瘢痕子宮孕婦作為研究對象，旨在分析超聲檢診在妊娠晚期瘢痕子宮下段肌層厚度對再次妊娠剖宮產(chǎn)時機選擇的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2016 年 10 月至 2020 年 10 月于本院檢診的118例妊娠晚期瘢痕子宮孕婦作為瘢痕組，均為剖宮產(chǎn)既往史孕婦，距再次妊娠時間2～10 年，平均（4.29±1.15）年；年齡 20～38 歲，平均（28.13±5.05）歲；孕齡34～41 周，平均孕齡（37.17±4.75）周；另選取本院同期檢診無子宮手術(shù)既往史的117名正常孕婦作為對照組，孕婦年齡19～37歲，平均（27.03±3.85）歲；孕齡 35～40 周，平均孕齡（38.05±5.09）周。兩組年齡、孕齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入組孕婦既往均有且僅有1次剖宮產(chǎn)史，無其他子宮手術(shù)史，且有瘢痕形成；年齡18～40 歲；孕齡≥33 周者；初次妊娠子宮切口均為子宮下段橫切口者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠并發(fā)癥者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾者；合并心腦血管疾病者；多胎妊娠者；末次月經(jīng)不詳或無法根據(jù)彩超推算出孕齡者。

1.3 儀器與設(shè)備 選擇Philips IU22G4、TOSHIBA Xario 200、GE Logiq p7 超聲診斷儀及超聲診斷系統(tǒng)，主要為腹部的凸陣探頭，探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz。

1.4 方法 待檢孕婦入超聲檢診室后，家屬陪同下囑其呈仰臥位，實施超聲檢查時選擇掃描模式為標(biāo)準(zhǔn)化模式，探頭置于待檢孕婦腹部，依次檢診胎兒與胎盤，并對子宮下段肌層的縱橫切面詳細(xì)檢診，放大相應(yīng)圖像對孕婦子宮下段肌層厚度開始測量，完成3次測定后獲得平均值；同時，對子宮下段肌層的連續(xù)性給予評估，判斷子宮下段肌層厚度的均勻性、對稱性。子宮下段肌層的結(jié)構(gòu)自外向內(nèi)依次為肌層、蛻膜層及絨毛膜，評估檢測時回聲常表現(xiàn)為高-低-高，也可據(jù)此對結(jié)構(gòu)的完整性進(jìn)行預(yù)判。當(dāng)胎兒頭部、子宮肌層間有羊水存在時，可能會影響子宮肌層的檢診，可嘗試以適當(dāng)力度壓迫探頭，如肌層呈較薄表現(xiàn)時，需先轉(zhuǎn)移探頭至上腹部子宮肌層較厚位置，再緩慢向下段移動。

1.5 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組孕婦超聲檢診子宮下段肌層厚度情況；比較瘢痕子宮不同級別孕婦分娩方式、孕婦術(shù)中情況及妊娠結(jié)局。

參考超聲檢診的結(jié)果判定子宮瘢痕分級：子宮下段肌層厚度≥3 mm，且肌層回聲超聲提示均勻，即判定為Ⅰ級；子宮下段肌層厚度＜3 mm，且回聲層次表現(xiàn)為較差的連續(xù)性，而肌層也有局部缺損出現(xiàn)，向探頭適當(dāng)施壓未見羊膜囊隆起，即判定為Ⅱ級；子宮下段肌層厚度＜3 mm，且羊膜囊局部檢診有朝下段隆起表現(xiàn)時，即判定為Ⅲ級；胎兒未有胎動發(fā)生或?qū)m內(nèi)壓無升高表現(xiàn)時，且羊膜囊已朝子宮下段迅速隆起時，即判定為Ⅳ級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲檢診子宮下段肌層厚度情況比較隨著瘢痕級別升高，孕婦子宮下段肌層厚度呈降低趨勢，各級別瘢痕組子宮下段肌層厚度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且顯著低于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組超聲檢診子宮下段肌層厚度比較（，mm）Table 1 Comparison of the thickness of muscle layer of lower uterine segment detected by ultrasound between the two groups(,mm)

表1 兩組超聲檢診子宮下段肌層厚度比較（，mm）Table 1 Comparison of the thickness of muscle layer of lower uterine segment detected by ultrasound between the two groups(,mm)

組別瘢痕組Ⅳ級瘢痕Ⅲ級瘢痕Ⅱ級瘢痕Ⅰ級瘢痕對照組F值P值例數(shù)118子宮下段肌層厚度5 8 1 8 87 117 1.03±0.48 1.78±0.58 2.87±1.42 3.68±1.02 4.51±1.09 23.305 2 0.000 0

2.2 不同級別瘢痕子宮孕婦分娩方式比較 Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級瘢痕組孕婦剖宮產(chǎn)率高于Ⅰ級瘢痕組與對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 不同級別孕婦分娩方式情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of delivery methods of pregnant women with different grades of scar uterus[n(%)]

2.3 不同級別瘢痕子宮孕婦手術(shù)情況比較 瘢痕子宮不同級別孕婦手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中及產(chǎn)后24 h出血量多于對照組（P＜0.01）；瘢痕組不全子宮破裂、切口愈合不良發(fā)生率均高于對照組（P＜0.01）。隨著瘢痕等級的升高，手術(shù)時間、術(shù)中及產(chǎn)后24 h 出血量、不全子宮破裂、切口愈合不良發(fā)生率均呈逐漸升高趨勢（P＜0.01），見表3～4。

表3 不同級別孕婦手術(shù)情況比較（）Table 3 Comparison of surgical conditions of different grades of pregnant women()

表3 不同級別孕婦手術(shù)情況比較（）Table 3 Comparison of surgical conditions of different grades of pregnant women()

組別瘢痕組Ⅳ級瘢痕Ⅲ級瘢痕Ⅱ級瘢痕Ⅰ級瘢痕對照組F值P值例數(shù)118手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（L）產(chǎn)后24 h出血量（L）0.35±0.09 0.23±0.08 0.17±0.05 0.13±0.05 0.09±0.04 27.191 8 0.000 0 5 8 1 8 87 117 83.35±7.52 72.18±8.31 66.51±7.37 60.35±5.76 50.23±5.25 19.175 1 0.000 0 0.46±0.04 0.38±0.07 0.32±0.05 0.28±0.05 0.26±0.06 20.373 1 0.000 0

表4 不同級別孕婦術(shù)中情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of the intraoperative situation of different grade pregnant women[n(%)]

2.4 不同級別瘢痕子宮孕婦妊娠結(jié)局情況比較隨孕婦瘢痕子宮等級升高，妊娠結(jié)局新生兒的輕、重度窒息的發(fā)生率呈明顯升高趨勢（P＜0.01），見表5。

表5 不同級別孕婦妊娠結(jié)局比較[n（%）]Table 5 Comparison of pregnancy outcomes among different grades of pregnant women[n(%)]

3 討論

目前，臨床上針對既往剖宮史的孕婦再次妊娠時，多選擇二次剖宮產(chǎn)，研究顯示，既往剖宮史孕婦二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]，主要由于瘢痕子宮下段切口的愈合情況不佳，導(dǎo)致孕婦子宮的收縮能力下降[8]，因此，孕婦生產(chǎn)過程所需縮宮素劑量增大，進(jìn)而增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率[9]。另有研究報道，瘢痕子宮孕婦如粘連較嚴(yán)重，會增加開腹手術(shù)的難度，如產(chǎn)前超聲檢診未充分評估子宮下段的情況，還可能因手術(shù)引起膀胱受損[10]。因此，既往剖宮產(chǎn)史瘢痕子宮孕婦再次妊娠時選擇二次剖宮產(chǎn)，并不是最佳生產(chǎn)方式[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)既往史再次妊娠的孕婦，選擇陰道分娩時通過對瘢痕子宮下段肌層厚度等危險因素綜合考量[12]，陰道分娩的成功率可達(dá)75.0%，因此，既往剖宮產(chǎn)史孕婦選擇分娩方式時，評估子宮下段肌層厚度等影響生產(chǎn)安全性的客觀指標(biāo)具有重要意義[13]。

孕婦妊娠至33周即有子宮下段形成，在妊娠期內(nèi)子宮下段被拉長，有研究表明，子宮下段肌層厚度為5～8 cm；也有研究顯示，孕36周時超聲檢診子宮下段肌層厚度＜3.5 mm 者[14]，子宮破裂的發(fā)生率顯著高于正常厚度者[15]。另有文獻(xiàn)報道，剖宮產(chǎn)后瘢痕切口達(dá)到良好愈合者，瘢痕厚度＞3 mm[16]。本研究中，入組孕婦超聲檢診時將瘢痕子宮下段肌層厚度的臨界參考值定為3 mm，并以此劃分等級。結(jié)果顯示，隨孕婦瘢痕級別升高，子宮下段肌層厚度呈逐漸降低趨勢，且明顯低于對照組，說明瘢痕子宮下段肌層厚度超聲檢診是準(zhǔn)確的檢診手段，原因為超聲能夠清楚顯示肌層、下段腹膜等細(xì)微結(jié)構(gòu)和肌層改變情況，進(jìn)而更易評估是否出現(xiàn)子宮破裂等嚴(yán)重情況[17]。本研究結(jié)果顯示，參照超聲檢診對孕婦分娩方式進(jìn)行比較，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級瘢痕組孕婦剖宮產(chǎn)率顯著高于Ⅰ級瘢痕組與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明瘢痕子宮下段肌層厚度越高，孕婦剖宮產(chǎn)率越低，即剖宮產(chǎn)率與瘢痕子宮下段肌層厚度呈負(fù)相關(guān)[18]；同時，瘢痕的等級越高，孕婦術(shù)中的出血量越多[19]，這可能因為子宮下段肌層的缺損出現(xiàn)，或肌層嚴(yán)重薄弱，分娩階段子宮的收縮所致，而對既往剖宮產(chǎn)者瘢痕子宮實施二次剖宮術(shù)需要提前進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后預(yù)防的準(zhǔn)備工作。有研究報道[20]，瘢痕子宮孕婦二次剖宮產(chǎn)時，子宮破裂發(fā)生率為2.0%，再次妊娠的間隔期、手術(shù)方式為瘢痕子宮孕婦成功陰道分娩的關(guān)鍵因素。超聲檢診通過評估既往剖宮產(chǎn)史孕婦的子宮切口，可評估子宮下段肌層厚度，當(dāng)肌層厚度＞3 mm 時，剖宮產(chǎn)無子宮破裂發(fā)生，縮宮素使用量與術(shù)中出血量會呈下降趨勢，說明既往剖宮產(chǎn)史孕婦瘢痕子宮下段肌層厚度＞3 mm 時，才有可能被判定為剖宮產(chǎn)的安全狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，隨瘢痕子宮組等級升高，子宮破裂發(fā)生率也越高，說明子宮下段肌層薄弱應(yīng)優(yōu)選剖宮產(chǎn)分娩。

綜上所述，瘢痕子宮孕婦妊娠晚期子宮下段肌層厚度較低者，應(yīng)優(yōu)選剖宮產(chǎn)分娩，超聲檢診評估瘢痕子宮孕婦子宮下段肌層厚度，可以指導(dǎo)既往剖宮產(chǎn)孕婦選擇分娩方式，并對預(yù)防子宮破裂，提高分娩安全性，均具有積極的臨床意義。