陳思 ，王靜 ，王佩娟 *

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

輸卵管積膿是急慢性盆腔炎未得到及時有效治療而形成的急性化膿性輸卵管炎，其發(fā)病率逐年上升，臨床表現(xiàn)多樣，誤診率及漏診率較高，若治療不徹底常致慢性炎癥遷延不愈，急性炎癥反復發(fā)作，繼發(fā)多種疾病，嚴重影響女性生活質(zhì)量和身心健康。傳統(tǒng)抗生素保守治療輸卵管積膿療效不佳，治療周期長，無效后需轉(zhuǎn)手術治療。中醫(yī)強調(diào)“以人為本”的整體觀，遵循“辨證論治”的原則，通過口服、外敷、灌腸等多途徑個體化治療方案，在提高全身免疫及促進局部炎癥吸收方面有顯著優(yōu)勢。超聲引導技術是在超聲引導下對病變進行定位穿刺診斷和治療[1]，術中抽取膿液行細菌培養(yǎng)可有效指導敏感抗生素的合理應用，具有安全可靠、損傷小、風險低及療效顯著等優(yōu)勢。因此，抗生素聯(lián)合中藥及超聲引導膿腔沖洗治療輸卵管積膿具有較高的臨床價值。本研究回顧性分析本院收治的32 例輸卵管膿腫患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 4 月至 2019 年 2 月本院婦產(chǎn)科收治的盆腔膿腫患者32 例，年齡19～48歲，平均（36.9±9.4）歲；無性生活史1例，有性生活但未產(chǎn) 2 例，經(jīng)產(chǎn) 29 例（順產(chǎn) 16 例，剖宮產(chǎn) 13 例）；既往有流產(chǎn)史20例，既往盆腔炎史18例。

1.2 方法 觀察記錄患者臨床表現(xiàn)、臨床癥狀、實驗室檢查指標、治療情況及結果。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 高危因素：不潔性生活史6 例，白帶異常史14 例，盆腔手術史（異位妊娠、剖宮產(chǎn)、闌尾切除、輸卵管卵巢手術等）21 例，宮內(nèi)放置節(jié)育器10 例，既往有子宮不規(guī)則出血3 例，合并闌尾炎3 例，合并血糖控制不佳的糖尿病2 例，無高危因素2 例。

2.2 臨床癥狀 患者臨床癥狀主要為反復性下腹疼痛，伴發(fā)熱、胃腸癥狀，壓痛反跳痛，盆腔包塊，見表1。其中，慢性間斷下腹疼痛9例（28.1%），急性腹痛24例（75.0%），慢性腹痛急性發(fā)作1例（3.13%）。

表1 患者主要癥狀與體征Table 1 Main symptoms and signs of patients

2.3 實驗室檢查 32 例患者中2 例曾因不孕行子宮輸卵管造影。32例患者入院后均完善血常規(guī)、凝血、生化、白帶常規(guī)、宮頸管分泌物培養(yǎng)等常規(guī)檢查。32 例高敏C 反應蛋白升高（3～160 mg/L），28例白細胞升高（11.83×109/L～19.17×109/L），31 例中性粒細胞比率升高（75.6%～92.5%），3 例血紅蛋白下降（76～109 g/L），10 例 CA125 升高（37.28～114.8 U/ml）。32 例B 超提示有附件（單側或雙側）或/和子宮周圍直徑3.5～9.2 cm 包塊，形態(tài)不規(guī)則或毛糙，透聲差，15 例盆腔積液，6 例宮頸分泌物支原體陽性，3 例宮頸分泌物淋球菌陽性，1 例宮頸分泌物衣原體陽性，3例肝功能異常。

2.4 干預及結果 32 例患者中4 例入院前已行抗感染治療；32例患者入院后均給予廣譜抗生素及中藥治療，其中14例僅中藥口服治療，18例中藥口服、外敷、灌腸聯(lián)合治療；32 例患者均行超聲引導膿腔穿刺沖洗術，術中穿刺液均留取行細菌培養(yǎng)，檢出大腸埃希菌4例、革蘭氏陰性菌2例、綠膿桿菌1例、糞腸球菌1 例、奈瑟桿菌1 例。18 例入院時發(fā)熱患者均于穿刺術后體溫恢復正常。10 例患者穿刺介入術中保留穿刺引流管，每天沖洗膿腔并充分引流，術后患者病情穩(wěn)定均于1周內(nèi)拔除引流管。1例穿刺術中未保留穿刺引流管的患者，于術后第4 天再次行穿刺介入治療。32例患者癥狀均緩解，平均住院12.1 d。1 例患者穿刺術后1 個月病情復發(fā)進行腹腔鏡手術治療，復發(fā)率為3.13%（1/32）。

3 討論

3.1 輸卵管積膿的病因 輸卵管積膿多發(fā)生于輸卵管炎的慢性炎癥急性發(fā)作期。輸卵管任何部位因病原微生物侵襲發(fā)生炎癥粘連而封閉后，炎性分泌物日久化膿，無法排出，愈積愈多，形成臘腸狀腫物。引起輸卵管積膿的病原微生物包括需氧菌、厭氧菌、衣原體、支原體、淋球菌等[2]。本研究32 例病例中，6 例宮頸支原體陽性，3 例宮頸淋球菌陽性，1例宮頸衣原體陽性，膿液細菌培養(yǎng)出大腸埃希菌陽性4例，革蘭氏陰性菌陽性2例，綠膿桿菌1例，糞腸球菌1 例，奈瑟桿菌1 例。其他培養(yǎng)均為陰性?？紤]培養(yǎng)陰性率高的原因可能有以下幾點：已使用抗生素，膿液中細菌已被消滅；細胞量少或未及時送檢；取材和培養(yǎng)技術等問題[3]。因此，對于懷疑盆腔輸卵管積膿的患者需在應用抗生素前收集膿液行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，提高培養(yǎng)陽性率，明確診斷以指導敏感抗生素的合理應用。同時正確取材，不斷改進病原菌的培養(yǎng)技術，選擇合適的輸送試管，立即培養(yǎng)等各個環(huán)節(jié)均極為重要。本研究中29例（90.63%）患者有分娩史，20例（62.50%）有流產(chǎn)史，10例（31.25%）有宮內(nèi)節(jié)育器置入史?？梢娸斅压芊e膿發(fā)生的重要原因可能與分娩、流產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器繼發(fā)感染等密切相關。

3.2 輸卵管積膿的鑒別 診斷輸卵管積膿的臨床表現(xiàn)復雜多樣，典型癥狀為高熱、下腹痛，可能伴有下腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，以及惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，且易與普外科常見急腹癥，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔及泌尿系炎癥等疾病相混淆，導致誤診、漏診。本研究32 例患者均因腹痛入院，其中18例伴隨發(fā)熱癥狀?？梢姼雇词潜静〉闹饕R床表現(xiàn)，而部分患者膿腫形成過程較緩慢，可能無發(fā)熱，甚至白細胞數(shù)在正常范圍內(nèi)。本研究病例中有3例患者疑似闌尾炎發(fā)作，1例患者自普外科轉(zhuǎn)入本科，1 例普外科門診經(jīng)本科會診確診，1 例患者自肛腸科轉(zhuǎn)入本科。經(jīng)分析臨床資料發(fā)現(xiàn)，本研究3例患者均為右側輸卵管膿腫，右下腹痛和消化道癥狀明顯。因長期?？漆t(yī)師的臨床工作使疾病診斷的出發(fā)點和側重點不同，非婦科醫(yī)師多考慮自己專業(yè)的疾病，導致誤診。因此，對于女性急腹癥患者的診治過程中需拓展診斷思路，警惕可能存在的婦科急腹癥，詳細詢問有無盆腔炎病史、月經(jīng)史及生育史，認真做好體格檢查，對診斷有疑問的患者需及時進行婦科會診，從而進一步明確診斷、指導治療。

輸卵管積膿根據(jù)患者病史、癥狀、體征可作出初步診斷，但同時需進行必要化驗，如血常規(guī)提示白細胞和高敏C反應蛋白升高明顯，血沉升高，白帶檢查或?qū)m頸管分泌物涂片異常。此外，還需行婦科檢查，輸卵管積膿患者婦科檢查常見陰道或?qū)m頸口有膿性或血性白帶，宮頸多有舉痛，同時宮旁一側或雙側附件區(qū)增厚，或可捫及質(zhì)韌條索狀或形態(tài)不規(guī)則的固定性包塊，壓痛明顯。若輸卵管因積膿而扭曲粘連于子宮表面，需與漿膜下子宮肌瘤相鑒別。附件包塊觸痛合并月經(jīng)異常者，需與異位妊娠、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等相鑒別。

超聲作為一種重要的婦科無創(chuàng)影像學檢查方法在輸卵管疾病的診斷中起關鍵作用，可幫助明確膿腫大小、位置及與周圍組織關系等[4]。經(jīng)陰道超聲不受肥胖、腸氣等因素影響，無需充盈膀胱，且探頭頻率高并直接貼近子宮附件，能清楚顯示輸卵管膿腫形態(tài)、范圍、內(nèi)部回聲及其與周圍臟器的關系，可為臨床診斷及治療方式的選擇提供有利依據(jù)[5]。輸卵管積膿的特征性超聲圖像為臘腸狀、串珠狀或多房狀囊性包塊，囊壁增厚、毛糙，囊腔中存在液層并見密集的云霧狀和/或細點狀的中等回聲，囊壁上的血流信號較豐富，可與周圍組織界限不清。輸卵管積水超聲下見管壁較薄、光滑，管腔內(nèi)為無回聲，管壁上無明顯血流信號相鑒別[6]。本研究32例患者共31例包塊顯示類似征象，其中17例管壁增厚，28例有密集的細點狀低回聲，3 例附件包塊呈中等回聲。1 例陰道超聲1 周前管腔內(nèi)無回聲提示輸卵管積水，1 周后復查陰道超聲呈點狀細密低回聲提示輸卵管積膿。因膿腫液化程度、疾病進展程度和粘連范圍不同，輸卵管積膿亦可表現(xiàn)出不同的聲像圖特點，特異性不高，如膿液未充分液化、膿液吸收同時殘存壞死組織、囊腔中存在實性腫塊及與周邊界線不清等[7]。因此，臨床上需結合病史、相關實驗室檢查（血常規(guī)、C 反應蛋白、血清CA125、血沉）、B超、CT等進行全面分析，與異位妊娠、盆腔包裹性積液、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢畸胎瘤、卵巢上皮性腫瘤等相鑒別。

3.3 輸卵管積膿的治療 目前，很多輸卵管積膿的病例仍單純使用大劑量抗生素保守治療，耗時長，療效參差不齊，甚至治療無效需轉(zhuǎn)手術治療。手術治療損傷大、費用高，增加患者經(jīng)濟及心理負擔。隨著超聲介入治療技術的進步和發(fā)展，其治療輸卵管積膿的優(yōu)勢亦隨之顯現(xiàn)[8]。超聲引導介入治療輸卵管積膿在國內(nèi)外已應用多年，超聲引導介入抽吸膿液不僅有助于明確診斷，指導抗生素運用，而且不少研究發(fā)現(xiàn)超聲介入治療膿腫療效顯著，與手術相當，但具有費用低，方便易行等優(yōu)點[9-10]。

本研究所有病例均于完成超聲引導下輸卵管積膿穿刺治療1個月后來院復診并行超聲檢查。其中31 例輸卵管積膿患者術后1 個月超聲提示包塊明顯縮小甚至消失，超聲觀察提示包塊內(nèi)部回聲清亮，部分可見稀疏小光點，且超聲測量包塊體積范圍較術前縮小50%以上，剩余積液可能為殘留的沖洗藥液或漿液性滲出。1例輸卵管積膿患者因腹痛反復，多次復查B 超輸卵管積膿未見明顯縮小而行腹腔鏡探查術。分析其原因可能為，盆腔粘連嚴重，持續(xù)有液體滲出潴留，包裹蓄積成膿；多個大小不等的粘連纖維分隔，介入抽吸未完全抽凈；介入操作過程針尖穿破囊壁發(fā)生溢漏，加重感染。因此，介入操作需謹慎，當穿刺抽出膿液證實為膿腫時，操作者務必不要隨意移動穿刺針，應始終保持穿刺針在囊腔中以防反復穿破囊壁加重感染[6]。必要時留置引流管，多次抽吸引流。

中醫(yī)藥在治療盆腔炎性疾病中優(yōu)勢明顯。中醫(yī)學中雖無輸卵管積膿之名，但可將此病歸屬于“帶下病”“婦人腹痛”“癰疽”“癰瘍”等范疇。如《靈樞·癰疽》言：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，故命曰癰”[11]。中醫(yī)分析本病病機為濕毒之邪入侵，熱與血搏結，氣血阻滯，積于下焦，郁久化熱，大腸傳導失司，膀胱氣化受阻，胞脈血行不暢，瘀阻沖任，不通則痛，屬濕熱瘀阻證。根據(jù)病因病機，治療當以清熱利濕、化瘀止痛為主。本院婦產(chǎn)科經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗，根據(jù)“清、消、通”之治療特點自擬院內(nèi)協(xié)定方“加味敗藤合劑”。方中重用紅藤、敗醬草為君，紅藤性苦平，歸經(jīng)肝與大腸，可活血通絡、化瘀止痛；敗醬草辛苦，微寒，歸肝胃大腸經(jīng)，善于消癰排膿、清熱利濕。黃柏、車前草、皂角刺為臣藥，清熱解毒利濕，消腫排膿、活血止痛。其中黃柏清濕熱、退虛火，又能清熱燥濕，泄火解毒；車前草清熱解毒、利尿通淋、滲濕止瀉；皂角刺主治癰疽腫毒，可收風拔毒，消腫排膿。赤芍、丹皮、桃仁涼血退熱，活血化瘀，且桃仁入血分，可化瘀生新。柴胡、延胡、沒藥行氣活血止痛，其中柴胡屬少陽要藥，功善疏肝解郁、散結調(diào)經(jīng)；延胡索行氣止痛；沒藥生肌排膿、通滯散瘀。茯苓、白術健脾利濕，一健一滲，水濕必有出路。全方攻補兼施，共奏清熱解毒利濕、敗毒散瘀排膿之功。同時配合外敷灌腸效果更佳。

輸卵管積膿患者一旦明確診斷，應及時行超聲介入穿刺引流術，術中行膿液細菌培養(yǎng)，結合藥物敏感試驗結果有針對性的選擇敏感抗生素足量全程有效抗感染治療，同時配合清熱利濕、消癰排膿中藥口服、外敷、灌腸治療，療效確切。

綜上所述，輸卵管積膿病因復雜，臨床表現(xiàn)多樣。深入分析病情，減少漏診誤診是治療的前提，而抗生素聯(lián)合中藥及超聲引導輸卵管積膿穿刺介入治療可作為患者和醫(yī)生的首選治療方式，值得臨床推廣。