陳飛，周意，鄒瑞林

（浙江省嘉興市平湖新華醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 嘉興 314200）

重癥肺炎通常繼發(fā)于普通型肺炎之后，部分原因?yàn)榭股厥褂貌划?dāng)導(dǎo)致疾病加速發(fā)展，嚴(yán)重影響中老年人身體健康，致死率高達(dá)50%[1]。重癥肺炎病死率高的原因與其并發(fā)癥有關(guān)，如糖尿病、腎功能不全、呼吸衰竭等。目前，臨床常用抗生素治療重癥肺炎，但近年來采用傳統(tǒng)抗生素治療重癥肺炎的效果降低，與抗生素依賴、細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)有關(guān)，因此，選擇適合的抗生素治療方案治療重癥肺炎具有重要意義[2]?；诖?，本研究針對(duì)新型抗生素降階梯治療的管理方案進(jìn)行了深入討論，主要通過對(duì)重癥肺炎患者疾病初期使用廣譜抗生素，并對(duì)肺部細(xì)菌或痰液進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，得出相關(guān)藥敏結(jié)果，在廣譜抗生素已經(jīng)初步控制患者的肺部感染情況后，使用與藥敏試驗(yàn)結(jié)果相關(guān)的窄譜抗生素進(jìn)行治療[3]，旨在探究抗生素降階梯治療管理方案在重癥肺炎患者中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 5 月至 2020 年 5 月本院收治的80例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為常規(guī)組和干預(yù)組，各40例。常規(guī)組男26例，女14例；年齡56～82 歲；病變部位：?jiǎn)蝹?cè)肺葉8 例，雙側(cè)肺葉32 例；合并呼吸衰竭30 例，合并糖尿病10 例，合并心功能不全5例，合并腎功能損害7例，合并高血壓6例，合并腦血管疾病7例。干預(yù)組男27例，女13 例；年齡 57～84 歲；病變部位：?jiǎn)蝹?cè)肺葉 7 例，雙側(cè)肺葉33 例；合并呼吸衰竭31 例，合并糖尿病11例，合并心功能不全4 例，合并腎功能損害5 例，合并高血壓7 例，腦血管疾病8 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2006年中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；呼吸頻率≥30次/min；存在一定程度的意識(shí)障礙；X 線胸片檢查顯示患者單側(cè)或雙側(cè)肺葉受累；動(dòng)脈氧分壓＜60 mmHg，二氧化碳分壓＞50 mmHg，需進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸；其他與感染有關(guān)的癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤或自身免疫功能障礙；入組前1個(gè)月服用抗生素類藥物。

1.2 方法 常規(guī)組采用傳統(tǒng)抗生素治療方案，根據(jù)患者臨床癥狀的輕重程度給予患者頭孢他啶，每次1～2 g，與0.9%氯化鈉溶液100 ml混合后靜脈滴注或加入微泵注射，每8小時(shí)1次，用藥2～3 d后觀察患者的感染癥狀是否得到控制，如果患者感染未控制，需更換敏感抗生素藥物或增加抗生素使用劑量。定期對(duì)患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和病原微生物分析，并記錄檢查結(jié)果。

干預(yù)組采用抗生素降階梯治療管理方案，早期對(duì)患者使用廣譜抗生素-美羅培南，選擇藥物0.5～1.0 g與100 ml 0.9%氯化鈉溶液混勻后靜脈滴注或加入微泵注射，每6～8 小時(shí)1 次，連續(xù)治療3 d 后，結(jié)合患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)的窄譜抗生素進(jìn)行后續(xù)治療，如果患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性，繼續(xù)采用美羅培南治療3 d，然后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)檢測(cè)?；颊吒腥境醪娇刂坪?，采用降階梯抗生素藥物進(jìn)行治療，如頭孢他啶，定期對(duì)患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和病原微生物分析，并記錄檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療后C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、降鈣素原、治療情況，臨床療效、不良反應(yīng)（二重感染、氣管插管、死亡）發(fā)生率。①分別于治療第1、7天和結(jié)束當(dāng)天檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、降鈣素原指標(biāo)，嚴(yán)格使用標(biāo)準(zhǔn)的分析儀或試劑盒進(jìn)行檢測(cè)；②治療情況包括ICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間；③臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀消失，胸部CT顯示肺部炎癥消失，患者白細(xì)胞水平恢復(fù)正常為治愈；患者臨床癥狀部分消失，胸部CT 顯示患者肺部炎癥部分消失，患者白細(xì)胞水平明顯下降為有效；患者臨床癥狀未得到控制，胸部CT 顯示患者肺部炎癥未消失，患者白細(xì)胞水平仍較高為無效?？傆行?治愈率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、降鈣素原比較治療前，兩組C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、降鈣素原比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，干預(yù)組C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、降鈣素原指標(biāo)均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、降鈣素原比較（）Table 1 Comparison of C-reactive protein,D-dimer and procalcitonin between the two groups()

表1 兩組C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、降鈣素原比較（）Table 1 Comparison of C-reactive protein,D-dimer and procalcitonin between the two groups()

注：與常規(guī)組比較，aP＜0.05

組別干預(yù)組常規(guī)組治療后0.61±0.09a 2.93±0.31例數(shù)40 40 C-反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前112.3±18.3 114.6±19.5治療后14.6±7.2a 20.8±6.4 D-二聚體（mg/L）治療前2.23±0.44 2.51±0.45治療后0.73±0.33a 1.31±0.43降鈣素原（μg/L）治療前6.23±0.31 6.22±0.32

2.2 兩組治療情況比較 干預(yù)組ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療情況比較（，d）Table 2 Comparison of treatment between the two groups(,d)

表2 兩組治療情況比較（，d）Table 2 Comparison of treatment between the two groups(,d)

注：ICU，重癥醫(yī)學(xué)科。與常規(guī)組比較，aP＜0.05

組別干預(yù)組常規(guī)組抗生素使用時(shí)間10.05±2.28a 16.12±3.55例數(shù)40 40 ICU治療時(shí)間5.24±1.33a 7.15±2.06住院時(shí)間14.03±3.38a 18.21±3.87

2.3 兩組臨床療效比較 干預(yù)組治療總有效率為95.0%，高于常規(guī)組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups[n(%)]

2.5 兩組細(xì)菌學(xué)和病原微生物分析結(jié)果比較 干預(yù)組檢查中共發(fā)現(xiàn)6種細(xì)菌，其中，銅綠假單胞菌11株，清除株數(shù)10 株，清除率為90.91%；金黃色葡萄球菌1株，清除株數(shù)0株，清除率為0.00%；肺炎克雷伯菌9 株，清除株數(shù)為7 株，清除率為77.78%；大腸埃希菌4 株，清除株數(shù)3 株，清除率為75.00%；鮑曼不動(dòng)桿菌3 株，清除株數(shù)2 株，清除率為66.67%；陰溝腸桿菌3株，清除株數(shù)為3株，清除率為100.00%。常規(guī)組檢查中共發(fā)現(xiàn)7種細(xì)菌，其中，銅綠假單胞菌10株，清除株數(shù)5株，清除率為50.00%；金黃色葡萄球菌1株，清除株數(shù)0株，清除率為0.00%；肺炎克雷伯菌10株，清除株數(shù)為4株，清除率為40.00%；大腸埃希菌4 株，清除株數(shù)為2 株，清除率為50.00%；鮑曼不動(dòng)桿菌3 株，清除株數(shù)1 株，清除率為33.33%；麥芽窄時(shí)單胞菌1 株，清除株數(shù)1 株，清除率為100.00%；陰溝腸桿菌3株，清除株數(shù)2株，清除率為66.67%。干預(yù)組體內(nèi)細(xì)菌清除率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。

3 討論

重癥肺炎的傳統(tǒng)抗生素治療方案為在患者確診、住院后立即通過藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予窄譜抗生素治療，治療3～5 d 后，對(duì)患者臨床癥狀和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，若感染未得到控制，需加大藥物劑量或更換敏感抗生素治療[4]。這種方法在之前受到廣泛推崇，并且對(duì)重癥肺炎患者十分有效，但易導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥性，從而加重感染，且研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者罹患重癥肺炎的細(xì)菌種類在不斷增加，抗生素濫用的后果已經(jīng)成為全球醫(yī)療界的難題[5]，傳統(tǒng)抗生素治療方案已不能有效治療重癥肺炎患者。

導(dǎo)致患者罹患重癥肺炎的病原菌大多數(shù)是革蘭氏陰性菌，革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁中含有一種對(duì)人體危害極大的成分，即脂多糖，這種物質(zhì)進(jìn)入人體后可以在短時(shí)間內(nèi)迅速引起患者感染，并繼發(fā)感染性休克；同時(shí)，革蘭氏陰性菌還會(huì)合成并釋放細(xì)菌內(nèi)毒素，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)和組織器官損害，即使感染得到控制，患者組織器官仍會(huì)受到細(xì)菌內(nèi)毒素和炎癥因子的侵襲與損害，這與傳統(tǒng)抗生素治療方案導(dǎo)致患者感染進(jìn)一步加重有關(guān)[6]。

抗生素降階梯治療方案規(guī)避了傳統(tǒng)抗生素治療方案的不足，在早期給予患者廣譜抗生素后，一般2～3 d患者感染即可得到基本控制，這是抗生素降階梯治療方案的關(guān)鍵，只有在早期對(duì)患者體內(nèi)細(xì)菌進(jìn)行徹底清除，才能防止細(xì)菌二重感染[7]。因此，這個(gè)階段選擇的藥物需十分有效且廣譜，最好能夠同時(shí)清除革蘭氏陰性菌和陽(yáng)性菌，如果患者的病情過于嚴(yán)重，也可增加廣譜抗生素的劑量。但需要注意的是，使用廣譜抗生素的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，且劑量不應(yīng)保持不變，這樣易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性或增強(qiáng)耐藥性，也會(huì)增加二重感染率[8-9]。對(duì)患者進(jìn)行痰液細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果選擇相應(yīng)的窄譜抗生素藥物治療，針對(duì)性更強(qiáng)，可減少耐藥菌的產(chǎn)生，進(jìn)一步提升重癥肺炎患者的臨床療效。

本研究細(xì)菌學(xué)和病原微生物檢查結(jié)果顯示，干預(yù)組體內(nèi)細(xì)菌清除率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）；此外，治療后，干預(yù)組C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、降鈣素原指標(biāo)均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）；干預(yù)組ICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05），抗生素使用時(shí)間越短說明抗生素藥物在患者體內(nèi)起效所用時(shí)間越短，對(duì)患者體內(nèi)細(xì)菌造成耐藥性也越?。桓深A(yù)組治療總有效率高于常規(guī)組（P＜0.05），說明抗生素降階梯治療管理方案治療效果顯著；同時(shí)，干預(yù)組發(fā)生二重感染、氣管插管等不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，能有效保障患者的生命安全和良好的住院體驗(yàn)。

綜上所述，抗生素降階梯治療管理方案能明顯改善重癥肺炎患者的臨床癥狀，療效顯著，可作為首選治療方案。