方 穎 周 達(dá)

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科 上海 200032）

“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”這一理念由德國柏林大學(xué)Langenbeck教授于19世紀(jì)中葉提出，后經(jīng)西方多國推廣和完善，已被世界各國醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可[1]，成為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。我國在20世紀(jì)90年代開始逐步開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)過20年的不斷探索和完善，我國自2014年起在全國范圍內(nèi)全面、系統(tǒng)、規(guī)范地實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)生在高等院校畢業(yè)后，通過在經(jīng)過認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)、規(guī)范、全面的臨床思維和實踐能力的培訓(xùn)，成為具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學(xué)理論和嫻熟臨床技能的臨床醫(yī)師[2]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國取得了顯著成效，但同時也存在一些問題。最顯著的問題是，參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師（以下簡稱“住培醫(yī)師”）較大的差異性導(dǎo)致統(tǒng)一的培訓(xùn)計劃所產(chǎn)生的效果不理想。住培醫(yī)師由于學(xué)歷、畢業(yè)院校、工作經(jīng)歷、已參加培訓(xùn)的時間等不同，理論和臨床能力差異很大，傳統(tǒng)的教學(xué)模式不考慮這些因素，統(tǒng)一安排2～3個月的消化科輪轉(zhuǎn)計劃，進(jìn)行“一刀切”式的培養(yǎng)[3]。第二、第三年的住培醫(yī)師因為某些內(nèi)容過于淺顯或重復(fù)學(xué)習(xí)而失去了學(xué)習(xí)興趣和激情；第一年的住培醫(yī)師因為各方面都不熟悉，較多時間花費在熟悉各種事務(wù)方面，對要求掌握的內(nèi)容沒有充足的時間去理解。因此，如何根據(jù)不同住培醫(yī)師設(shè)立不同的教學(xué)目標(biāo)，制定不同的教學(xué)方法，安排不同的教學(xué)內(nèi)容，“因材施教”，不僅保證所有住培醫(yī)師都能達(dá)到教學(xué)要求，還可對其實施較高層次的培養(yǎng)，是我們值得探索的。

分層遞進(jìn)式教學(xué)的理念最早出現(xiàn)于19世紀(jì)末20世紀(jì)初的歐美發(fā)達(dá)國家，并在美國得到廣泛的傳播和實踐。分層教學(xué)即根據(jù)不同培養(yǎng)對象對知識的掌握情況，將培養(yǎng)對象和教學(xué)內(nèi)容分為若干層次，使教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法更符合培養(yǎng)對象的知識水平和接受能力。目前，我國多家醫(yī)院及基地陸續(xù)開展分層教學(xué)法，均取得了不錯的效果[4][5]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，對分層遞進(jìn)式教學(xué)模式進(jìn)行了探索，取得了較好效果，同時也對其中的一些問題進(jìn)行了思考。

1 材料與方法

1.1 分層遞進(jìn)式教學(xué)具體實施方案

根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱，住培醫(yī)師三年培訓(xùn)期間需要在消化科輪轉(zhuǎn)3個月。我科結(jié)合我院的實際情況，為住培醫(yī)師設(shè)置了3個階段的培訓(xùn)計劃，即初級階段（一年級住培醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)的第1個月）、中級階段（二年級住培醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)的第2個月）和高級階段（三年級住培醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)的第3個月），不同階段對指導(dǎo)老師和住培醫(yī)師均有不同的培訓(xùn)目標(biāo)和要求。

初級階段：初級階段住培醫(yī)師主要加強基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能的學(xué)習(xí)。根據(jù)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》消化科部分的要求，通過第一階段的學(xué)習(xí)，需要掌握肝硬化、上消化道出血、急性胰腺炎、炎癥性腸病的基本診療知識。在指導(dǎo)老師的帶領(lǐng)下完成消化科疾病的病史采集和體格檢查，書寫合格的病史，掌握消化科重要的陽性及陰性癥狀和體征，能獨立完成合格的體格檢查。在指導(dǎo)老師的帶領(lǐng)下能完成腹腔穿刺及胃管置入術(shù)。教學(xué)方法上，以指導(dǎo)老師為主導(dǎo)作用，對消化科疾病的重點、難點以小講課的形式進(jìn)行傳授，并精選相關(guān)診療指南在微信群進(jìn)行推送，供住培醫(yī)師自學(xué)。查房時，指導(dǎo)老師通過對真實案例進(jìn)行細(xì)致分析并制定相應(yīng)治療方案的示范，加強住培醫(yī)師對基本知識的理解，培養(yǎng)其臨床思維。

中級階段：中級階段住培醫(yī)師在掌握肝硬化、上消化道出血、急性胰腺炎、炎癥性腸病的基本診療知識的基礎(chǔ)上，需要拓展消化科其他疾病的診療知識，如胃食管反流病、消化性潰瘍、慢性胃炎、酒精性及非酒精性脂肪性肝病、腸結(jié)核、腸易激綜合征、腹腔積液等。能獨立完成消化科疾病的病史采集和體格檢查，書寫高質(zhì)量的病史，能獨立完成腹腔穿刺及胃管置入術(shù)。能獨立處理消化科常見疾病并開具簡單醫(yī)囑。在指導(dǎo)老師的帶領(lǐng)下能進(jìn)行疑難危重病例的處理，從而提高臨床思維能力、反應(yīng)能力。教學(xué)方法上，指導(dǎo)老師協(xié)助住培醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)。在疾病診治過程中，指導(dǎo)老師提出疑點，拋出問題，住培醫(yī)師在進(jìn)行相關(guān)書籍、指南、文獻(xiàn)的查閱后，和指導(dǎo)老師進(jìn)行探討，從而拓展臨床思維。查房時，指導(dǎo)老師引導(dǎo)住培醫(yī)師對真實案例進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)治療方案，提高其臨床思維能力。

高級階段：高級階段住培醫(yī)師要求全面掌握消化科各類疾病的診治知識。在獨立完成消化科疾病的病史采集、體格檢查、腹腔穿刺及胃管置入術(shù)的同時，能帶教實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)的臨床操作。能基本獨立處理消化科疑難危重病例，從而進(jìn)一步提高臨床思維能力和反應(yīng)能力，培養(yǎng)綜合能力和崗位勝任力。教學(xué)方法上，以住培醫(yī)師為主導(dǎo)作用。在疾病診治過程中，住培醫(yī)師主動發(fā)現(xiàn)問題，通過相關(guān)書籍、指南、文獻(xiàn)的查閱后，制作PPT，提出自己的見解、觀點和解決方案，充分調(diào)動其主觀能動性，培養(yǎng)其制作課件、講授知識的能力，提高其分析問題和解決問題的能力。安排住培醫(yī)師跟隨指導(dǎo)老師看門診，了解消化科門診病例的特點；安排住培醫(yī)師參觀內(nèi)鏡操作及治療，使其對內(nèi)鏡相關(guān)知識有直觀的認(rèn)識。

1.2 住培醫(yī)師

本研究納入2019年8月至2021年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科輪轉(zhuǎn)的住培醫(yī)師104人。其中，2019級住培醫(yī)師59人，已分別完成初級階段和中級階段的學(xué)習(xí)，其中有10人完成了高級階段的培訓(xùn)；2020級住培醫(yī)師45人，均已完成初級階段的培訓(xùn)，其中有11人完成了中級階段的培訓(xùn)。

1.3 研究方法

每一階段培訓(xùn)結(jié)束后，對所有住培醫(yī)師進(jìn)行考核?？己诵问椒譃槔碚摽己撕图寄芸己?。理論考核以選擇題的形式統(tǒng)一在電腦系統(tǒng)上進(jìn)行考核；技能考核包括臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺。臨床能力是考核其病史詢問、疾病診斷與鑒別診斷的分析、臨床治療等臨床思維能力。腹部查體是考核其體格檢查的手法準(zhǔn)確度和熟練度。腹腔穿刺是考核其臨床操作能力。對同一級住培醫(yī)師在不同階段的考核成績進(jìn)行對比。

問卷調(diào)查分為自我評價和滿意度評價。自我評價包括：理論知識的掌握；臨床技能的提高；激發(fā)學(xué)習(xí)興趣三個方面。自我評價和滿意度評價分為5個等級：很好（5分）、好（4分）、一般（3分）、差（2分）、很差（1分）。

1.4 統(tǒng)計方法

理論考核和臨床技能考核成績采用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，比較采用非配對t檢驗。自我評價結(jié)果及滿意度評價結(jié)果采用Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計分析采用GraphPad Prism 6進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 同一級住培醫(yī)師在不同階段的成績對比

2019級住培醫(yī)師的初級階段理論考核成績?yōu)?8.62±0.558；技能考核中的臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺的成績分別為 73.47±0.438、72.07±0.441、71.03±0.457。中級階段理論考核成績?yōu)?9.73±0.532；技能考核中的臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺的成績分別為 79.23±0.453、78.56±1.332、78.75±0.429。高級階段理論考核成績?yōu)?2.33±1.338；技能考核中的臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺的成績分別為 83.25±0.977、87.12±0.511、84.88±0.789。理論考核成績在高階段略高于低階段，有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.034）；而技能考核成績在高級階段明顯高于中級階段，中級階段明顯高于初級階段，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.0001）。

在2020級住培醫(yī)師中，得到了相似的結(jié)果。2020級住培醫(yī)師的初級階段理論考核成績?yōu)?0.5±0.495；技能考核中的臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺的成績分別為72.88±0.611、78.13±0.338、72.75±0.633。中級階段理論考核成績?yōu)?2.6±0.558；技能考核中的臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺的成績分別為 79.55±0.455、81.18±0.829、80.45±0.413。理論考核成績在中級階段略高于初級階段，有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.0013）；而技能考核成績在中級階段明顯高于初級階段，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.0001）。

2.2 住培醫(yī)師的自我評價情況

通過無記名調(diào)查問卷，了解住培醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)效果評價。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在自我評價的三方面，即理論知識的掌握、臨床技能的提高、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，獲得“很好”的比例為36%、47%和49%，獲得“好”的比例為52%、44%和45%，獲得“一般”的比例分別為12%、9%和6%，三方面均沒有得到“差”或“很差”的評價。住培醫(yī)師認(rèn)為自己通過分層遞進(jìn)式教學(xué)，在臨床技能方面得到了較好的提高。

2.3 分層遞進(jìn)式教學(xué)的滿意度評價

無記名調(diào)查問卷，了解住培醫(yī)師對分層遞進(jìn)式教學(xué)的滿意程度。結(jié)果顯示，該教學(xué)方法獲得“很好”“好”“一般”的比例分別為37%、59%和4%，反映了住培醫(yī)師對分層教學(xué)模式的高度認(rèn)可。

3 討論

隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全面開展，在培訓(xùn)實施過程中的“一刀切”現(xiàn)象逐漸突顯出來。不同級別的住培醫(yī)師有著相同的培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)計劃，這不僅不能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，一定程度上也造成教育資源的浪費[6]。因此，“分層遞進(jìn)式”的教學(xué)方法，在因材施教的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動住培醫(yī)師的主觀能動性，是一種值得探索并行之有效的方法。

我科于2019年8月開始了分層遞進(jìn)式教學(xué)的初步嘗試與探索，通過兩年的摸索，我們?nèi)〉昧顺醪匠尚??？己顺煽冿@示，住培醫(yī)師在高階段的理論考核成績略高于低階段的成績，雖具有統(tǒng)計學(xué)差異，但成績差別不明顯。分析其原因，理論考核以書本知識為主，住培醫(yī)師通過認(rèn)真復(fù)習(xí)書本知識，死記硬背相關(guān)理論，即可取得良好成績。然而，在臨床技能考核方面，無論在臨床能力，腹部查體還是腹腔穿刺方面，分層遞進(jìn)式教學(xué)顯示出了其明顯的優(yōu)越性。住培醫(yī)師通過不同階段的學(xué)習(xí)，層層遞進(jìn)，逐步達(dá)到了較高的臨床崗位勝任力。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，該種教學(xué)模式也得到了住培醫(yī)師的充分認(rèn)可。

在分層遞進(jìn)式教學(xué)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。（1）住培醫(yī)師每一階段輪轉(zhuǎn)的一個月都需要參加理論和技能考核，住培醫(yī)師忙于應(yīng)對考核，降低了學(xué)習(xí)效率。（2）每個月輪轉(zhuǎn)醫(yī)師中都有不同年級的住培醫(yī)師，而病房的主管醫(yī)師只有2名，在處理繁忙的臨床事務(wù)的同時，有時難以兼顧不同年級住培醫(yī)師的臨床帶教，容易造成臨床帶教的一致化。面對這些問題，我們在探索的過程中，不斷改進(jìn)方法。我們正在嘗試調(diào)整考核的形式，將臨床能力考核穿插在平時的臨床工作中，有合適的病人時，即對住培醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的臨床能力考核，而不是集中在月末。這樣既能反映住培醫(yī)師真實的臨床能力，也不耽誤臨床工作。在指導(dǎo)老師帶教方面，細(xì)化相關(guān)工作。病房主管醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床帶教工作，在查房時，面對真實的病例，針對不同年級的住培醫(yī)師，指導(dǎo)老師按照要求采用不同的臨床帶教方式。小講課由科內(nèi)統(tǒng)一制定主題，每個主題由亞?？频闹笇?dǎo)老師負(fù)責(zé)講授。教學(xué)查房以主任醫(yī)師為主，采用基于案例的協(xié)作學(xué)習(xí)（case-based collaborative learning,CBCL）的教學(xué)方式，充分調(diào)動不同年級住培醫(yī)師的主觀能動性。科內(nèi)定期開展教學(xué)會議，對教學(xué)工作進(jìn)行總結(jié)、督查和整改。

總之，分層遞進(jìn)式教學(xué)的初步嘗試得到了較好的結(jié)果，是一種值得進(jìn)一步探索和推廣的教學(xué)模式。在今后的工作中，我們將更細(xì)化工作，不斷總結(jié)教學(xué)中的經(jīng)驗和不足，充分體現(xiàn)出分層遞進(jìn)式教學(xué)的優(yōu)越性，培養(yǎng)具有全面臨床勝任能力的醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量。