劉東偉 蔣正軒 陶黎明

目前，我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式和培訓(xùn)效果等與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有不小的差距[1-2]。筆者于2019-2020年受邀至美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行了為期1年的訪問(wèn)學(xué)習(xí)，期間通過(guò)對(duì)三個(gè)主要院區(qū)Parnassus、Mount Zion和Mission Bay以及扎克伯格舊金山總醫(yī)院（ZSFG）眼科的實(shí)地考察，與各培訓(xùn)階段的眼科住院醫(yī)師充分交流，深入了解美國(guó)住培制度、培訓(xùn)方案和評(píng)價(jià)體系，現(xiàn)結(jié)合我國(guó)培訓(xùn)工作的實(shí)際情況和自身的臨床工作體會(huì)進(jìn)行探討，期望為發(fā)展我國(guó)眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)工作提供建設(shè)性的參考。

1 中美眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的比較

1.1 醫(yī)學(xué)教育體系 美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育實(shí)行的是精英式教育。要想成為一名眼科醫(yī)生，需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的求學(xué)道路和嚴(yán)格的層層選拔考核。高中畢業(yè)生首先要通過(guò)美國(guó)的學(xué)術(shù)能力評(píng)估測(cè)試（SAT），完成4年的醫(yī)學(xué)預(yù)科必修課程，并在本科畢業(yè)后參加美國(guó)醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（MCAT），進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后通過(guò)4年的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和臨床培訓(xùn)畢業(yè)后獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（MD）[3]。這期間在完成前2年的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)后需要參加全美醫(yī)師資格考試（USMLE）第1階段（Step1），申請(qǐng)考取醫(yī)師資格證書(shū)，完成4年所有課程和培訓(xùn)后申請(qǐng)獲得博士學(xué)位[3]。然后可通過(guò)全美住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)（NRMP）向各大學(xué)附屬醫(yī)院申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)職位。申請(qǐng)?jiān)赨CSF眼科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，每年只有5個(gè)培訓(xùn)名額。

與美國(guó)大學(xué)本科學(xué)位后的醫(yī)學(xué)教育模式不同，中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)始于高中畢業(yè)后，一般是5年學(xué)制，學(xué)生畢業(yè)后獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位（MB），通過(guò)考核便可以開(kāi)始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并有可能同時(shí)攻讀臨床醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位或醫(yī)學(xué)博士（PhD）學(xué)位[4]。專業(yè)型臨床醫(yī)學(xué)碩士構(gòu)成了我國(guó)目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主體部分，俗稱“5+3”一體化或“四證合一”。正是由于我國(guó)參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的人員構(gòu)成比較復(fù)雜，而且各培訓(xùn)基地招生的標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)方式差異較大，目前尚無(wú)法保證培訓(xùn)學(xué)員的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，往往需要在以后的臨床工作中進(jìn)一步培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

1.2 培訓(xùn)模式 美國(guó)的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是由美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì)（ACGME）制定培訓(xùn)體系，嚴(yán)格按照培訓(xùn)方案，采用階梯式漸進(jìn)式的培養(yǎng)模式，完成培訓(xùn)后的住院醫(yī)師掌握扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)知識(shí)，具備眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治能力，并可以獨(dú)立開(kāi)展眼科常規(guī)的內(nèi)眼手術(shù)如白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)等[5]。眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)周期一般為4年，包括第1年的基礎(chǔ)實(shí)習(xí)（Internship）和3年的臨床培訓(xùn)（PGY-1～PGY-3）。第1年的基礎(chǔ)實(shí)習(xí)相對(duì)比較輕松，主要是熟悉臨床工作流程，為后面的臨床培訓(xùn)做準(zhǔn)備。UCSF的眼科住院醫(yī)師非常辛苦，除第1年暑期課程之外，每周大查房、年度會(huì)議以及各種專科培訓(xùn)等貫穿始終。每周四大查房，上午7:30-8:30晨會(huì)（主要是對(duì)1周工作的總結(jié)），8:30-9:15臨床病例討論（2～3名住院醫(yī)師匯報(bào)病例并展開(kāi)討論），9:15-10:15 Grand Rounds專題講座，10:15-16:30亞?？浦v座和基礎(chǔ)與臨床科學(xué)課程（BCSC）。日常門(mén)診工作一般在7:30開(kāi)始，患者先由住院醫(yī)師接診，完善必要的檢查后再匯報(bào)給教授，然后由教授做出最終的判斷。中午基本上沒(méi)有休息時(shí)間，看完所有的患者以后會(huì)對(duì)當(dāng)天的患者進(jìn)行梳理回顧，然后布置一些臨床研究課題，待到下次門(mén)診結(jié)束時(shí)匯報(bào)并討論，UCSF的眼底病門(mén)診經(jīng)常持續(xù)到22:00以后。常規(guī)手術(shù)日第一臺(tái)手術(shù)會(huì)在7:30準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始，不管每天多少臺(tái)手術(shù)，都會(huì)按照住院醫(yī)師培養(yǎng)的漸進(jìn)式模式，比如玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)先由住院醫(yī)師做Trocar，然后再練習(xí)切除中軸玻璃體，由易到難逐步推進(jìn)。

我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式與美國(guó)相比有很大不同。首先，我國(guó)住院醫(yī)師的起點(diǎn)差異較大，絕大多數(shù)培訓(xùn)對(duì)象是剛剛臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)的學(xué)生，眼科學(xué)專科知識(shí)比較匱乏，而且缺少?gòu)幕A(chǔ)知識(shí)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)變的過(guò)渡性培訓(xùn)階段。其次，培訓(xùn)師資參差不齊，有些醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的老師經(jīng)歷了嚴(yán)格的師資培訓(xùn)且具備多年臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，而有些基地的老師僅僅是具備基本的準(zhǔn)入資格，缺乏帶教的經(jīng)驗(yàn)和技巧，甚至是對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容一知半解，更談不上把知識(shí)和技能傳授給學(xué)生。此外，亞?？品峙洳粔蚣?xì)化，有些培訓(xùn)基地的眼科可能沒(méi)有區(qū)分具體的亞專業(yè)，或者僅僅區(qū)分眼前節(jié)和眼后節(jié)手術(shù)，很難完成眼科各亞專業(yè)的專科培訓(xùn)內(nèi)容[6]。因此，我國(guó)眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)雖然在課程設(shè)置上與西方發(fā)達(dá)國(guó)家有相似之處，但具體的培訓(xùn)內(nèi)容往往是有名無(wú)實(shí)，根本沒(méi)有做到階梯式、漸進(jìn)式、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)[7]。

1.3 考核評(píng)價(jià)體系 美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有著極其嚴(yán)格的考核制度。眼科住院醫(yī)師的手術(shù)量、查房要求以及科研論文等都會(huì)納入考核的范圍。培訓(xùn)的過(guò)程中緊緊圍繞住院醫(yī)師的六大核心能力（包括醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)、診療能力、醫(yī)患溝通技巧、在實(shí)踐中自學(xué)的能力和系統(tǒng)化臨床技能培訓(xùn)）以及對(duì)這些能力的細(xì)化，由患者、護(hù)士及其他工作人員進(jìn)行全方位、多角度綜合評(píng)價(jià)，每月對(duì)住院醫(yī)師的臨床工作能力進(jìn)行打分，每半年將評(píng)估結(jié)果匯總提交給ACGME[8]。針對(duì)住院醫(yī)師設(shè)立的專業(yè)理論年度考試（RISE）每年舉行一次，每位住院醫(yī)師必須參加，根據(jù)考試結(jié)果進(jìn)行排名，排名較差的學(xué)員會(huì)受到專業(yè)基地的警告。像UCSF眼科在美國(guó)眼科學(xué)會(huì)（AAO）每年組織的眼科知識(shí)評(píng)估測(cè)試（OKAP）[9]前一周，都會(huì)給學(xué)員們放假，并組織專業(yè)的老師進(jìn)行考前輔導(dǎo)。

我國(guó)眼科住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核與國(guó)外相比有很大不同，包括過(guò)程考核和結(jié)業(yè)考核。由于過(guò)程考核的管理由各輪轉(zhuǎn)科室具體實(shí)施，考核的組織者都是一線的臨床醫(yī)生，在繁忙的臨床、教學(xué)和科研工作之余，他們很難投入較多的精力來(lái)實(shí)施住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核，所以在實(shí)際工作當(dāng)中過(guò)程考核很難反映出住院醫(yī)師培訓(xùn)的真實(shí)情況。而結(jié)業(yè)考核尤其是臨床技能操作部分考核的題目過(guò)于陳舊，學(xué)員們往往是考前簡(jiǎn)單地突擊訓(xùn)練應(yīng)付考試而已。雖然經(jīng)歷了3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，而且通過(guò)各種考核取得了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(shū)》，學(xué)員們?nèi)耘f無(wú)法完成像白內(nèi)障超聲乳化術(shù)這樣的眼科基本的臨床手術(shù)操作，這也充分反映了我國(guó)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前仍然是重考核結(jié)果輕實(shí)際能力的狀況。

2 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的優(yōu)化與提升

2.1 優(yōu)化培訓(xùn)方案，加強(qiáng)考核管理 首先，合理規(guī)范的培訓(xùn)方案是有效完成高質(zhì)量住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基石。眼科是精細(xì)化程度非常高的學(xué)科，動(dòng)手能力的培養(yǎng)十分重要，可以在住院醫(yī)師學(xué)習(xí)手術(shù)操作之前進(jìn)行大量的Wet-lab實(shí)操練習(xí)，使學(xué)員對(duì)即將要參加的手術(shù)培訓(xùn)有充分的思想準(zhǔn)備，避免臨床手術(shù)教學(xué)時(shí)出現(xiàn)手足無(wú)措的尷尬局面[10]。其次，要加強(qiáng)政策支持和財(cái)政投入力度。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員往往都是從高校剛畢業(yè)的學(xué)生，他們尚不具備豐富的謀生經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家需要給予政策傾斜，幫助他們實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)索取的學(xué)生向自食其力的工作人員的身份轉(zhuǎn)變，讓他們沒(méi)有后顧之憂而全身心投入到美好的學(xué)習(xí)生活之中。最后，建立導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，實(shí)行階梯式培養(yǎng)和全程考核?？梢葬槍?duì)每一位學(xué)員分配固定的指導(dǎo)老師，建立長(zhǎng)久穩(wěn)定的師生關(guān)系，學(xué)員的學(xué)業(yè)成績(jī)跟導(dǎo)師的績(jī)效考核直接掛鉤，培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)也由導(dǎo)師參與分配。學(xué)員的培訓(xùn)則采取階梯式遞進(jìn)式的，培訓(xùn)內(nèi)容的難度逐級(jí)增加，考核的難度也層層遞進(jìn)，而且不拘泥于過(guò)程考核和結(jié)業(yè)考核的形式，將考核融入到培訓(xùn)之中，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)基地、導(dǎo)師對(duì)學(xué)員培訓(xùn)考核的聯(lián)動(dòng)管理。

2.2 加強(qiáng)臨床科研能力培養(yǎng) 許多眼科的發(fā)明創(chuàng)造都來(lái)源于臨床實(shí)踐[11]。在住院醫(yī)師培訓(xùn)階段就要開(kāi)始培養(yǎng)臨床科研的能力，最主要的是培養(yǎng)臨床醫(yī)生善于思考、勤于思考，從而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。鼓勵(lì)設(shè)立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項(xiàng)科研基金，科研基金的使用由學(xué)員主導(dǎo)，培訓(xùn)導(dǎo)師進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)于在這一階段取得科研突破的學(xué)員和導(dǎo)師給予獎(jiǎng)勵(lì)加分。鼓勵(lì)導(dǎo)師和學(xué)員參加各種學(xué)術(shù)研討會(huì)議并對(duì)參會(huì)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)。定期開(kāi)展讀書(shū)報(bào)告會(huì)和學(xué)習(xí)交流會(huì)，可以邀請(qǐng)交叉學(xué)科的導(dǎo)師和學(xué)員共同交流探討[12]。

2.3 著重培養(yǎng)住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力 合理規(guī)劃學(xué)習(xí)目標(biāo)，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，著重培養(yǎng)住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力?，F(xiàn)在中國(guó)的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)能力也非常強(qiáng)，但是主動(dòng)性不夠，學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)，我們總是強(qiáng)調(diào)各種教學(xué)方法如以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）、基于案列的教學(xué)方法（CBL）和模擬教學(xué)等[13]，卻很少有人去探究注重學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的學(xué)習(xí)方法。因此，在這種被動(dòng)學(xué)習(xí)模式下培養(yǎng)出來(lái)的住院醫(yī)師知識(shí)面相對(duì)狹窄，創(chuàng)造力明顯不足。

綜上所述，與美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由于缺乏真正的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)的目標(biāo)不夠明確，培訓(xùn)的要求不夠詳細(xì)和具體，培訓(xùn)的過(guò)程不夠合理和規(guī)范，培訓(xùn)的考核不夠客觀和公正，帶教老師缺乏主動(dòng)教學(xué)，培訓(xùn)學(xué)員缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)。這就導(dǎo)致了巨大的地區(qū)差異依然存在，畢業(yè)生的能力培養(yǎng)不均衡，我們應(yīng)在現(xiàn)有工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的交流與合作，探索適合我國(guó)國(guó)情的具有中國(guó)特色的住院醫(yī)師培訓(xùn)方案，加強(qiáng)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，培養(yǎng)有能力、有道德和富有同情心的年輕眼科醫(yī)生。