李亞珍 邱 晨 呂 猛

(深圳市人民醫(yī)院/暨南大學第二臨床醫(yī)學院/南方科技大學第一附屬醫(yī)院教學科,深圳 518020)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱住培)和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱專培)均是以提高臨床能力為主的培訓,是醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的不同階段。2013年12月,國家衛(wèi)生計生委等七部委聯(lián)合發(fā)布了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》(簡稱住培指導意見)[1],開始全國范圍內的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。2015年12月國家衛(wèi)生計生委等八部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》(簡稱專培指導意見)[2],并于2016年底正式啟動?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓,心血管病學、神經外科學、呼吸與危重癥醫(yī)學成為首批試點?？?2018 年又增加了內科和外科危重癥醫(yī)學、內科老年醫(yī)學等7個學科。

現階段,我國專培還局限在小范圍、部分專科,專培相關政策、管理、培訓及考核還沒有形成完整的體系。目前招收的專培醫(yī)師仍以本單位人員為主,外單位委培及社會身份的學員所占比例低。究其原因,委托培養(yǎng)的專培醫(yī)師其工資仍需原單位支付,2～4年的培訓期使得原單位產生人員使用需求與培訓之間的矛盾,諸多單位不愿委派醫(yī)生參加專培;社會身份的生源也不足,調查顯示住培醫(yī)師中70.7%認為有必要進行專培,83.5%認為專培可以有效提高臨床技能[3],但由于擔心專培期間的待遇、專培后的就業(yè)及學歷問題,絕大多數住培醫(yī)師結業(yè)后選擇直接就業(yè),并沒有報考專培。

住培工作全面啟動8年,從無到有,從點到面,從形式到內涵,取得了令人矚目的歷史性成績。專培工作正式啟動5年,仍面臨諸多困難。如何推進專培,使之與全面開展的住培工作有效銜接,實現住專一體化,是當前亟待解決的問題,本文從以下6個方面進行闡述。

1 明確培訓層級定位,通過住培、專培,實現臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的銜接

住培的目的旨在培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師,是指醫(yī)學畢業(yè)生完成院校教育后,在認定的住培基地,在二級學科各科室以住院醫(yī)師身份接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓。專培的目的旨在培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事?？萍膊≡\療工作的?？漆t(yī)生,在取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》之后,有志于從事?？乒ぷ鞯尼t(yī)生,在認定的專培基地,參加以三級學科為主的臨床實踐能力培訓及有關科研、教學訓練。

由此可見,住培和專培二者培訓內容的側重點不同。住培以基本臨床能力培養(yǎng)為主,旨在加強醫(yī)療基礎人才隊伍的建設;專培以?？婆R床能力培養(yǎng)為主,旨在提升?？圃\療水平。但廣義而言,二者的培養(yǎng)目標又是統(tǒng)一的,都是以臨床能力培養(yǎng)為重點,以崗位勝任力為導向的實踐教育,都是要培訓高層次的臨床醫(yī)師,來保障醫(yī)療安全,提高醫(yī)療質量[4]。住培是專培的基礎和必要條件,專培是住培的延續(xù)和提升。完成院校教育的醫(yī)學生,通過住培、專培,先進階到高質量的住院醫(yī)師,再成長為高標準的?？漆t(yī)師,為未來成為高水平的醫(yī)學專家奠定良好的基礎,實現醫(yī)學人才培養(yǎng)的有效銜接。

2 提供獲取學位的機會,通過住培、專培,實現學士到碩士、博士學位的銜接

住培、專培的指導意見分別提出:取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》并符合國家學位要求的臨床醫(yī)師,可授予醫(yī)學碩士專業(yè)學位[1];完成?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓并通過結業(yè)考核者,在符合國家學位授予要求的前提下,可申請授予相應的醫(yī)學博士專業(yè)學位[2]。

2014年教育部等六部門出臺了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》,實現了本科學位住培并軌碩士專業(yè)學位培養(yǎng),并軌培養(yǎng)后,本科畢業(yè)接受住培的住院醫(yī)師最短可以用3年時間同時拿到專業(yè)碩士學位證和住培結業(yè)合格證,明顯縮短了醫(yī)療專業(yè)人才的培養(yǎng)周期,既解決了培訓問題,也解決了學位問題,有效拓寬了臨床醫(yī)生的培養(yǎng)途徑[5-6]。

但專培試點中,并未實現專培與博士學位的并軌,主要有兩點原因。一是專培基地與專業(yè)博士培養(yǎng)點不匹配。專培試點基地的遴選雖然強調了博士培養(yǎng)點優(yōu)先,但專培醫(yī)師的招生并未與博士招生整合,專培基地與大學各行其政,沒有聯(lián)合培養(yǎng)計劃,沒有?？漆t(yī)生與博士研究生的雙重培養(yǎng)目標。二是專培對象以本單位人員為主,在進行臨床學習的同時,還承擔著本單位領導安排的其他工作,很難再擠出時間來完成博士研究生課程及科研論文等要求。解決這些問題,首先要使專培基地與博士培養(yǎng)點聯(lián)動,聯(lián)合招生,制定雙重目標的培養(yǎng)計劃和考核計劃,實現真正的醫(yī)教協(xié)同。還要賦予專培醫(yī)師行業(yè)社會人身份,使學習培訓成為其第一要務。

所以,只有全面落實醫(yī)教協(xié)同,解決教育體制并軌問題,才有可能在通過住培、專培,實現醫(yī)學生到住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師成長的同時,對于有能力、有更高自我要求的人才,給予其機會同期實現從學士到碩士、到博士的學位目標。這種有效銜接,將有利于高素質醫(yī)學人才的成長,為其提供更多的發(fā)展空間。

3 頒發(fā)崗位資質證書,通過住培、專培,實現住院醫(yī)師和專科醫(yī)師上崗資質的銜接

住培指導意見要求到2020年所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷的臨床醫(yī)師均需接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[1],這項政策的引導,使住培成為住院醫(yī)師上崗的必要條件。而目前專培試點工作中,并未將專培與專科醫(yī)生上崗建立直接關系,包括新近從事專科工作的人員,也未對其是否需要參加專培做出明確要求。

目前為止,我國尚未建立全國范圍內統(tǒng)一、完善的?？漆t(yī)師準入制度[7]。在美國,美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)是一個非官方、非營利性的行業(yè)組織, 負責美國住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師從報名到培訓整個過程的考核。美國?？漆t(yī)師委員會則是全國性的?？茰嗜牍芾斫M織, 其任務是協(xié)助各專業(yè)委員會對專科醫(yī)師進行評價并為他們頒發(fā)?？漆t(yī)師證書。美國這種專科醫(yī)師的培養(yǎng)制度和準入制度使得其?？漆t(yī)師的質量趨于一致化和標準化,減少了醫(yī)療技術的不平衡性[8]。我國也可以借鑒國際上的一些經驗,在完善?？漆t(yī)師培訓體系的同時,考慮建立專科醫(yī)師的準入制度,逐步將完成專培,考核通過獲得國家統(tǒng)一的“?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓合格證書”作為從事?？漆t(yī)師工作的條件,從而實現不同規(guī)模、不同層級醫(yī)院?？漆t(yī)師水平的同質化。

4 培訓與職稱聘用掛鉤,通過住培、專培,實現主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師的銜接

住培指導意見中提出:在全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的省(區(qū)、市),將取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》作為臨床醫(yī)學專業(yè)中級技術崗位聘用的條件之一[1]。目前,《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》已成為主治醫(yī)師崗位聘用的必備條件之一。

專培目前規(guī)模、專業(yè)有限,短時間難以完全參照住培,讓專培合格證書成為?？聘敝魅吾t(yī)師聘用的必要條件。但國家和政府可以制定一些引導性政策,使完成專培成為副主任醫(yī)師聘任的加分項,尤其在專培基地,更要優(yōu)先將專培納入職稱評定和聘任體系,提高臨床醫(yī)生參加專培的積極性,提升?？漆t(yī)療的規(guī)范性。隨著住培、專培工作的全面推進,最終將住培、專培納入整個醫(yī)療職稱聘用體系,也就等同于將參加臨床培訓的教育經歷和臨床工作能力的提升與職稱晉升進行了更好地掛鉤。

5 賦予行業(yè)社會人身份,通過住培、專培,實現行醫(yī)范圍的銜接

住培指導意見中提出:申請個體行醫(yī),在符合規(guī)定條件的前提下,逐步將參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格作為必備條件[1]。專培指導意見中提出:獲得《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》,作為從事?？漆t(yī)師工作的重要條件[2]。

但是,我國現行的醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法僅把《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》作為行醫(yī)條件之一,并沒有把《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》及《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》作為行醫(yī)的必備條件或與行醫(yī)范圍相關聯(lián)。這方面或許可以參照香港的醫(yī)療管理和培訓體系,香港醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后,要求至少擁有1年的臨床醫(yī)療工作經驗,考核成為香港注冊醫(yī)師后可以開診所行醫(yī),但如果想要做?？漆t(yī)生,則必須再完成?？茖W院的培訓,考核通過獲取?？漆t(yī)師資格,這樣培訓過程就與行醫(yī)范圍建立了直接關系。在我國,目前住培學員已經大比例實現了社會人身份,而專培醫(yī)師仍以單位人為主。如果把完成住培、專培與行醫(yī)范圍相掛鉤,則會有利于提高培訓醫(yī)師,尤其是專培醫(yī)師中行業(yè)社會人所占比例。在鼓勵醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的大背景下,逐步賦予住培、專培醫(yī)師行業(yè)社會人身份,從而促進人才的流動,實現公立醫(yī)院、民營醫(yī)院及個人行醫(yī)等不同來源的醫(yī)療行為的同質化。

6 專培從試點到住專一體化,實現中間階段的平穩(wěn)過渡

我國過去采取的醫(yī)療教育模式是醫(yī)學生畢業(yè)后,未經二級學科培訓就直接到各級醫(yī)院從事臨床工作,采取“傳幫帶”的師徒模式,所在醫(yī)院不同、條件不同,醫(yī)生的臨床能力和水平就不同[9],結果導致基層醫(yī)療水平薄弱,影響了衛(wèi)生體系的整體水平。而歐美醫(yī)學教育經過200多年的發(fā)展,已經擁有一套相對完整和成熟的體系,對住培、專培有嚴格的培訓方案、標準化流程和考核制度,以保證培訓質量和效果?，F在隨著我國醫(yī)學教育體制的改革,住培已全面展開,專培從試點到全面推進,最終實現住專一體化,但對于中間階段要平穩(wěn)過渡,需要關注以下幾點。

6.1 政策支持和經費保障

在美國,專培醫(yī)師比一般住院醫(yī)師的薪酬高,屬于中等偏高水平[10],畢業(yè)后一旦成為專科醫(yī)師,薪酬通常會再提高3～7倍。美國聯(lián)邦政府每年從醫(yī)保經費及其他經費中劃出100多億美元的年度經費用于美國的畢業(yè)后醫(yī)學教育,以受訓人員人頭費的形式分發(fā)給各個經過ACGME認證的培訓基地,用于支付帶教醫(yī)師的部分薪水和培訓醫(yī)師的薪水及福利[11]。我國專培指導意見中規(guī)定專培人員享受同級同類人員相關待遇[2],但由于各專培基地的具體情況不同,執(zhí)行中仍有不穩(wěn)定性。可以參照國際經驗,強化政府對專培的參與度,給予更多的經費和政策支持,提升專培醫(yī)師的待遇和?？漆t(yī)生的薪酬,增加專培招生的吸引力。

專培醫(yī)師的待遇、就業(yè)資質、前景及學位等方面無一例外,都需要恰當的政策支持和引導,有了這些保障,才能夠解決生源問題,逐步實現其行業(yè)社會人身份,達到與住培的有效銜接。在過渡期還要兼顧行業(yè)內的復雜狀況,在薪酬、職稱、崗位等方面可以采取“老人老辦法、新人新辦法”,有助于實現平穩(wěn)過渡。

6.2 基地遴選以點帶面

專培、住培的培訓對象和側重點雖然不同,但管理方法和過程均有相似之處。住培管理的基礎和經驗,是做好專培的有利條件,我國專培試點基地的遴選中,也明確要求良好的住培工作基礎是成為專培基地的必備條件,這在一定程度上保證了住專管理的一體化。同時相對住培,專培基地的選拔條件更高。試點制度中對入選基地的硬件和軟件都有詳盡的遴選標準來保障基地的水準。

嚴格的基地準入標準固然重要,但也限制了專培規(guī)模的發(fā)展。而且目前的專培試點中,基地的重視程度不同,師資、 病種、臨床實踐條件不一致,培訓水平也有差別。某種程度上說,標準化的培訓流程,有效的過程管理和考核,對保證培訓的質量和同質化更為重要。因此在積極完善專培基地評審標準的同時,還要通過參訪、學習、提升等方式,以點帶面,讓更多的醫(yī)院成長起來,經過評審和認定后,也能成為合格的專培基地,為下一步全面開展專培創(chuàng)造條件。

6.3 逐步加強基地管理

加強對認定培訓基地的監(jiān)督和管理,建立起完善的質量監(jiān)控體系對保證培訓質量尤為重要。美國的?？婆嘤柣厥怯葾CGME來認證,并受其監(jiān)督,來保證全美所有培訓?？漆t(yī)師培訓質量的基本統(tǒng)一。ACGME對培訓基地主任的職責和帶教醫(yī)師的資格與能力都有具體的要求[12]。

我國住培、專培采用的是“政府主導,行業(yè)牽頭”的培訓體系,行業(yè)協(xié)會就專培基地的準入、管理及督導做了大量工作。2014年國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準(試行)》[13],在各住培基地工作中起到了重要的指導作用,2018年對上述標準又進行了修訂。中國醫(yī)師協(xié)會對住培基地的評估督導從形式到內涵愈發(fā)深入,對培訓過程、評價與反饋都有具體要求。另外,協(xié)會還每年組織全國住培年度業(yè)務水平測試,進行各基地排名,這對監(jiān)督培訓質量也發(fā)揮著重要的作用。

對專培基地的監(jiān)管中,因醫(yī)教協(xié)同在機制、體制、具體政策上的銜接還不夠完善,目前對專培的督導還基本停留在基地條件及學習數量上的評估,尚未深入到“質量評估”層面?？梢越梃b住培的經驗,逐步建立可量化的考核指標,如在線的實時監(jiān)控、定期的水平測試,常規(guī)督導與飛行檢查相結合,設立淘汰機制,強化結果反饋,來有效地提升專培基地的管理水平,逐步實現培訓的同質化。

除上級部門的督導之外,還要加強基地內部管理機構的建設。專培教學涉及到師資培訓、學員管理、教學設施購置、教學活動安排,只有醫(yī)院領導予以重視,做到“一把手”負責,才能建立有效的組織架構,高效協(xié)調臨床科室與教學、醫(yī)務、人事、財務、信息、后勤等各相關職能部門,“一盤棋”做好專培工作。

基地要配備專門的職能部門負責專培的管理,培訓科室要設置明確的教學崗位,教學主任和教學秘書必須強化培訓,熟悉專培的政策和教學要求,嚴格遵照協(xié)會和相關專業(yè)委員會制定的培訓細則來安排臨床輪轉和教學活動,加強過程管理。協(xié)會、基地、培訓科室三者之間形成的有效的溝通反饋機制,才能使專培工作落到實處。

6.4 逐步建立規(guī)范的考核體系

目前我國大多數住培基地已經初步建立了較為完整的考核體系,除了全國性的基地水平測試和結業(yè)考核外,基地內部也逐步形成較為規(guī)范的階段性考核制度。但對于專培,由于各基地的培訓水平存在差異,培訓對象的教育背景、臨床經歷、學歷職稱構成復雜,尚未建立起完善的考核體系。我國專培也可以借鑒住培及國際經驗。如英國?？漆t(yī)師培訓非常注重對培訓醫(yī)師在實踐工作中的表現進行科學評判。除臨床評估外,還含有醫(yī)療技巧評估和個案報告等諸多內容。評估者會將評估結果及時反饋并提供建議,使教學與評估能夠很好地結合在一起。因此,各基地除了關注培訓內容和數量之外,還要強化對專培醫(yī)師的日常評估和反饋,如360評估、Mini-CEX、DOPS等形成性評價的應用,構建階段考核、年度考核、結業(yè)考核等多層次考核體系?？己藘热莩R技能外,更要重視對崗位勝任力的評估,并將考核結果均應如實上報,建立退出機制。建立考官庫,定期進行考官培訓,統(tǒng)一考核標準、考核流程、考核方式,做到跨地區(qū)考核,公平、公正、客觀地考核每一位學員。同時定期對培訓醫(yī)師、導

師、基地進行監(jiān)督、評價,實施獎懲機制[14]。

我國開展住培、專培工作的時間仍相對較短,還需要更多的實踐經驗、更多的研究成果來為培訓決策提供支持[15]。住培、專培是培養(yǎng)高素質醫(yī)療人才的必由之路,需在培訓層級、學位授予、崗位資質、職稱聘用、行業(yè)身份等多方面做好銜接工作。需要采取合理的政策引導,不斷提升管理水平、建立規(guī)范的考核體系等多措并舉,做到平穩(wěn)過渡,實現住專一體化管理,助力“健康中國”。

利益沖突所有作者均不存在利益沖突

作者貢獻聲明李亞珍:收集數據、參考文獻,論文撰寫; 邱晨:提出文章撰寫思路,負責論文總體把關、審訂;呂猛:資料收集,對論文書寫提出關鍵性修改意見