呂佳蕙李智慧藺文魁陳綱鐘翠萍*

1中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（蘭州 730050）

2寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院研究生院（銀川 750004）

3中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院影像科（蘭州 730050）

耳鳴是一種發(fā)生率較高且被人們重視的癥狀，患者在耳部或頭部發(fā)出不想要的聲音，且常常伴隨焦慮、煩惱、失眠、易怒和抑郁等情緒問題，對(duì)日常生活產(chǎn)生重大影響[1]。耳鳴分類多樣，根據(jù)引起耳鳴的病變部位可分為中樞性耳鳴和周圍性耳鳴；根據(jù)耳鳴性質(zhì)分為搏動(dòng)性耳鳴（Pulsatile tinnitus，PT）和非搏動(dòng)性耳鳴；根據(jù)耳鳴能否被別人感知可分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴。耳鳴原因眾多、復(fù)雜，磁共振成像檢查在耳鳴病因診斷及中樞機(jī)制研究中發(fā)揮著越來越重要的作用。

1 磁共振成像（MRI）

磁共振成像（MRI）的基本原理是磁共振現(xiàn)象，人體內(nèi)廣泛存在的氫原子核含單數(shù)質(zhì)子，猶如一個(gè)小磁鐵，在均勻的強(qiáng)磁場(chǎng)中小磁體的自旋軸將按磁場(chǎng)磁力線的方向重新排列，在這種狀態(tài)下，用特定頻率的射頻脈沖進(jìn)行激發(fā)，作為小磁體的氫原子核吸收一定量的能而共振，即磁共振。MRI通常用于耳鳴的定位、定性和病因診斷。常規(guī)MRI能夠識(shí)別內(nèi)聽道、內(nèi)耳的腫瘤，MRI主要用于診斷引起搏動(dòng)性耳鳴(Pulsatile Tinnitus，PT)的鼓室球瘤和頸靜脈球瘤等頸靜脈孔區(qū)病變及其與伴骨壁缺損的頸靜脈窩高位的鑒別診斷，MRI增強(qiáng)技術(shù)則有利于識(shí)別迷路內(nèi)微小腫瘤、可用以評(píng)價(jià)有前庭功能障礙的耳鳴患者的病理改變，MRA是診斷血管畸形引起的耳鳴的重要方法之一，MRV對(duì)于鑒別頸靜脈窩高位與頸靜脈孔區(qū)病變非常關(guān)鍵[2，3]。

1.1 非搏動(dòng)性耳鳴(Non-pulsatile Tinnitus，NPT)

NPT幾乎全是主觀性的，其最重要的病理情況是小腦橋腦角腫瘤，最多的是聽神經(jīng)瘤。顳骨和內(nèi)聽道MRI可作為聽神經(jīng)瘤的普查方法。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)聽道腫瘤如：聽神經(jīng)瘤、脂肪瘤、骨瘤等引起的臨床癥狀與腫瘤的大小直接相關(guān)，這些內(nèi)聽道病變引起的耳鳴是由于瘤體擴(kuò)大對(duì)內(nèi)聽道、耳蝸神經(jīng)的壓力增高引起的[4]。此外，肌源性耳鳴也可為主觀性耳鳴，MRI檢查對(duì)其存在優(yōu)勢(shì)。Gd造影MRI可明確梅尼埃病引起的耳鳴、聽力下降。近年來，顱神經(jīng)交叉壓迫也被認(rèn)為是NPT的重要病因之一。由顱神經(jīng)交叉壓迫引起耳鳴、聽力下降等臨床癥狀最早由Dandy于1934年[5]提出。

1.2 搏動(dòng)性耳鳴(PT)

在PT中，耳鳴感知與患者的心跳常重復(fù)同步。在大約70%的PT病例中，可以通過適當(dāng)?shù)腫6]診斷檢查確定潛在的原因。血管原因包括動(dòng)脈或靜脈血管病變，如硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(dAVF)、動(dòng)靜脈畸形(AVM)、動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或剝離、先天性血管變異、橫竇狹窄或心輸出量增加[7]。PT的非血管病因包括副神經(jīng)節(jié)瘤等腫瘤、骨性病變、特發(fā)性顱內(nèi)高壓和貧血等全身性疾病[8]。內(nèi)聽道血管袢和動(dòng)脈延長(zhǎng)也會(huì)被認(rèn)為是PT的可能原因[9]，考慮到這些血管袢和動(dòng)脈延長(zhǎng)也存在于無癥狀的患者，需要排除這些患者PT的其他可能原因。Jannetta等[10]解釋描述了在內(nèi)聽道內(nèi)的小腦前下動(dòng)脈對(duì)前庭蝸神經(jīng)的壓迫可能是耳鳴、聽力損失、眩暈和面肌痙攣癥狀的原因。目前文獻(xiàn)報(bào)道的用于搏動(dòng)性耳鳴患者的影像學(xué)方法包括超聲、CT、MRI及DSA,超聲可觀察頸部的大血管，顳骨CT可顯示骨質(zhì)和乳突氣房異常，MRI軟組織分辨率高對(duì)腫瘤診斷具有優(yōu)勢(shì)，MRI FIESTA序列層厚薄、層距小，便于觀察細(xì)小血管和面聽神經(jīng)顱內(nèi)段的走行，對(duì)內(nèi)聽道內(nèi)微小腫瘤的顯示具有明顯優(yōu)勢(shì)，DSA常用來診斷血管畸形。

2 功能磁共振成像(fMRI)

耳鳴是一種高度異質(zhì)性的癥狀，部分慢性主觀性耳鳴患者的生活深受耳鳴影響，但顳骨CT、內(nèi)聽道MRI表現(xiàn)正常。功能磁共振成像(fMRI)是表征大腦內(nèi)在活動(dòng)的一項(xiàng)有力技術(shù)，允許在幾毫米的空間分辨率和幾秒的時(shí)間分辨率探索大腦中的神經(jīng)活動(dòng)，有助于我們更好地理解與研究耳鳴患者的聽覺中樞結(jié)構(gòu)及代謝的變化[11]。關(guān)于慢性耳鳴產(chǎn)生的中樞機(jī)制有以下假設(shè)：1.正常的聽覺刺激會(huì)觸發(fā)耳鳴患者丘腦水平的伽瑪活動(dòng)，因此有學(xué)者認(rèn)為耳鳴可能是由于持續(xù)的抑制性聽覺阿爾法活動(dòng)和增強(qiáng)的伽馬活動(dòng)同步引起的[12]；2.耳鳴起源于中樞神經(jīng)可塑性變化，假設(shè)聽覺神經(jīng)元興奮性和抑制性輸入的不平衡導(dǎo)致中樞聽覺系統(tǒng)(CAS)的可塑性變化，有時(shí)這種可塑性調(diào)節(jié)超出了CAS，最終引發(fā)多個(gè)系統(tǒng)的異常激活，包括神經(jīng)元自發(fā)放電的增加和神經(jīng)同步[13]。因此，研究耳鳴時(shí)不僅要重視相關(guān)的聽覺系統(tǒng)，非聽覺系統(tǒng)也值得全面研究，而fMRI可以幫助我們更好地研究非聽覺系統(tǒng)。

狹義的fMRI僅指血氧水平依賴的fMRI(BOLD-fMRI)，它利用血液對(duì)比劑觀察神經(jīng)活動(dòng)過程中血液氧合的變化。兩種主要的研究方法是基于任務(wù)的動(dòng)態(tài)功能磁共振成像(t-fMRI)和靜態(tài)功能磁共振成像(rs-fMRI)。在耳鳴機(jī)制和治療的研究中，tfMRI通常利用聲音刺激誘導(dǎo)相關(guān)區(qū)域的血氧變化[14]，而rs-fMRI不需要復(fù)雜的任務(wù)設(shè)計(jì)和患者對(duì)任務(wù)的配合[15]，可以直接、全面地反映自發(fā)的神經(jīng)活動(dòng)和功能連接網(wǎng)絡(luò)。由于耳鳴的特征是高度主觀的聲幻覺，并且耳鳴在沒有其他聲音刺激下也會(huì)存在，rs-fMRI已被證明是表征耳鳴患者內(nèi)在大腦活動(dòng)的強(qiáng)大技術(shù)，被用來捕捉與耳鳴知覺本身相關(guān)的大腦活動(dòng)，在理論上可以識(shí)別慢性耳鳴體驗(yàn)的功能網(wǎng)絡(luò)。將rs-fMRI和彌散加權(quán)成像(DWI)等方法結(jié)合進(jìn)行的神經(jīng)成像研究發(fā)現(xiàn)，整個(gè)聽覺系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)和其他大腦系統(tǒng)都存在與耳鳴相關(guān)的異常。Roberts等[16]做了大量的研究，證據(jù)表明耳鳴與整個(gè)聽覺系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)。在Leaver等[17]的研究結(jié)果顯示，慢性耳鳴實(shí)際上是由邊緣額紋丘腦回路受損引起的，這導(dǎo)致了對(duì)耳鳴感知的相關(guān)性評(píng)估紊亂，從而導(dǎo)致了在丘腦-皮層聽覺網(wǎng)絡(luò)中對(duì)耳鳴感知獲得控制的紊亂。

廣義上，fMRI還包括DWI、灌注加權(quán)成像(PWI)、磁化率加權(quán)成像(SWI)和磁共振波譜(MRS)。在使用DWI分析白質(zhì)時(shí)，水?dāng)U散的強(qiáng)度和方向可以用來推斷白質(zhì)的完整性并重建白質(zhì)束。在Seydell-Greenwald等[18]的數(shù)據(jù)中報(bào)告了聽覺和邊緣區(qū)域的耳鳴相關(guān)效應(yīng)，證明了腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層白質(zhì)完整性標(biāo)記與患者耳鳴響度評(píng)分之間存在負(fù)相關(guān)。彌散張量成像(DTI)是DWI的一種特殊形式，它可以評(píng)估白質(zhì)的各項(xiàng)異性，從而對(duì)白質(zhì)纖維束進(jìn)行有效的觀察和跟蹤。陳青等[19]利用DTI對(duì)耳鳴進(jìn)行了研究。結(jié)果表明，耳鳴與胼胝體、扣帶等部分的白質(zhì)完整性的改變有關(guān)。

以往關(guān)于耳鳴神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的fMRI研究文獻(xiàn)，認(rèn)為聽覺系統(tǒng)和非聽覺系統(tǒng)在耳鳴中都起著重要作用。聽覺系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能受損是耳鳴的起源，但非聽覺系統(tǒng)是耳鳴持續(xù)感知中不可缺少的部分，與耳鳴的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、響度以及耳鳴相關(guān)的困擾等耳鳴特征有關(guān)。但耳鳴患者大腦非聽覺系統(tǒng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的變化是導(dǎo)致耳鳴的原因，還是耳鳴信號(hào)在這些網(wǎng)絡(luò)中不斷傳播的結(jié)果，有待進(jìn)一步研究。

3 錳增強(qiáng)磁共振成像(MEMRI)

MEMRI不同于fMRI依賴于血液氧合水平，MEMRI不依賴于血流，是一種主要用于基礎(chǔ)科學(xué)實(shí)驗(yàn)來促進(jìn)人們對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路信息處理的理解[20]。該方法在識(shí)別大腦結(jié)構(gòu)、繪制神經(jīng)通路以及客觀評(píng)估大腦功能的生理范圍和空間位置方面具有獨(dú)特的能力[21]，自引入來已被應(yīng)用于許多不同的領(lǐng)域。錳(Mn2+)作為鈣的替代品，電壓門控鈣通道允許其進(jìn)入神經(jīng)元中。Mn2+是一種依賴于活動(dòng)的順磁性造影劑，主要在突觸上通過電壓門控鈣通道在活躍的神經(jīng)元中積累，并通過基于微管的軸突運(yùn)輸作為結(jié)構(gòu)和功能的示蹤劑、指示器。作為一種順磁性造影劑，Mn2+可縮短T1加權(quán)像松弛時(shí)間，并對(duì)Mn2+聚集的大腦區(qū)域T1加權(quán)圖像進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)。因此，神經(jīng)元活動(dòng)的增加，無論是刺激驅(qū)動(dòng)的還是內(nèi)源性產(chǎn)生的，導(dǎo)致細(xì)胞中存在更多的Mn2+，這反過來允許MRI對(duì)大腦特定區(qū)域的神經(jīng)元活動(dòng)進(jìn)行空間定位和量化[22]。Mn2+是維持生命所必須的金屬，作為多種酶的組成成分及活性劑，參與體內(nèi)多種代謝，過少的Mn2+會(huì)導(dǎo)致癲癇發(fā)作，過多的錳Mn2+隨著時(shí)間的推移會(huì)由于多巴胺神經(jīng)元的破壞而產(chǎn)生類似帕金森癥的癥狀，對(duì)于外周耳蝸毛細(xì)胞、聽覺神經(jīng)纖維、螺旋神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的功能特性會(huì)受到毒性副作用的負(fù)面影響[23]。不過目前已經(jīng)有很多關(guān)于優(yōu)化Mn2+劑量的研究，以允許對(duì)MEMRI進(jìn)行無毒性的可靠檢測(cè)[24]。

使用MRI、fMRI進(jìn)行耳鳴研究的一個(gè)重要問題是數(shù)據(jù)采集過程中掃描儀產(chǎn)生的噪聲可能會(huì)干擾實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集和分析，但使用MEMRI將會(huì)解決這種困擾。在MEMRI進(jìn)行耳鳴研究中，一旦Mn2+占據(jù)了大腦區(qū)域內(nèi)的活躍神經(jīng)元，無論是外部刺激還是內(nèi)源性神經(jīng)活動(dòng)過度活躍，MRI掃描儀產(chǎn)生的噪音干擾就不再是問題[25]。在耳鳴發(fā)生的中樞機(jī)制研究中，MEMRI已被用作一種活動(dòng)依賴性和順磁性對(duì)照劑來研究解釋說明耳鳴及聽力損失發(fā)生時(shí)相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的電活動(dòng)情況。目前，MEMRI多用于耳鳴動(dòng)物模型的研究，發(fā)現(xiàn)耳蝸背核(DCN)、腹側(cè)耳蝸核(VCN)、下丘(IC)和副絨球中Mn2+的積累或活性增加，意味著自發(fā)神經(jīng)元活動(dòng)。至于人體的臨床應(yīng)用，最有可能的Mn2+注射劑將是TeslaScan(MnDPDP的一個(gè)變體)，Berkowitz[26]實(shí)驗(yàn)室的工作已經(jīng)證實(shí)，TeslaScan的Mn2+以刺激依賴的方式可被視網(wǎng)膜吸收，并且通過這種方法可以對(duì)人眼進(jìn)行高分辨率MRI。這些獨(dú)特和新穎的發(fā)現(xiàn)推動(dòng)了MEMRI在人類研究中的不斷發(fā)展和應(yīng)用。假設(shè)Mn2+隨著人類神經(jīng)元的激活而出現(xiàn)可檢測(cè)到的積累，我們預(yù)計(jì)超高分辨率MEMRI在不同神經(jīng)科學(xué)中的臨床應(yīng)用將不斷增加。

4 討論

除MRI以外，CT、DSA、PET/SPECT也可用于耳鳴的診治。CT是耳鳴的常規(guī)檢查方法，一般用于診斷或排除中耳炎、迷路炎、鼓室血管瘤、頸靜脈球體瘤、內(nèi)耳畸形等疾病引起的耳鳴。MRI能夠識(shí)別內(nèi)聽道、內(nèi)耳的腫瘤、評(píng)價(jià)有前庭功能障礙的耳鳴患者的病理改變，DSA/MRA是常用來診斷血管畸形引起的耳鳴。PET/SPECT檢查可用示蹤劑來研究耳鳴患者的聽覺皮層及中樞代謝。fMRI相較其他檢查方法，可結(jié)合解剖、功能、影像三個(gè)方面，具有無創(chuàng)、可行、可重復(fù)、無放射、可顯示大腦特定功能區(qū)域活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，但在數(shù)據(jù)采集過程中易受掃描儀工作產(chǎn)生的噪聲干擾。MEMRI的應(yīng)用將彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。

5 總結(jié)

MRI在耳鳴的定位、定性、尋找病因中有著廣泛的應(yīng)用和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，近年來，新的磁共振成像技術(shù)為闡述耳鳴的神經(jīng)機(jī)制提供了更多的可能性。但它也有一些禁忌癥，使一些人無法接受調(diào)查，如體內(nèi)安裝有電子植入物，如心臟起搏器，身體內(nèi)的任何鐵磁材料，甚至其他金屬植入物都可能帶來問題。