伍 琳 李夢穎

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198

1 問題的提出

隨著“新醫(yī)改”進(jìn)入深水區(qū)，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的矛盾越發(fā)突出。[1]據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2015—2019年我國公立醫(yī)院門診次均費(fèi)用從235.2元增長至287.6元，年均增幅為5.2%；住院次均費(fèi)用從8 833.0元增長至10 484.3元，年均增幅為4.4%，持續(xù)上漲的醫(yī)療費(fèi)用給醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)帶來了巨大壓力。

除藥品與醫(yī)用耗材原料成本增加、技術(shù)創(chuàng)新等因素導(dǎo)致的費(fèi)用上漲，醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范、過度檢查或治療等問題似乎也是誘因之一。盡管政策一再強(qiáng)調(diào)“醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤”，以期從根本上去除醫(yī)生過度醫(yī)療的行為動(dòng)機(jī)。可事實(shí)上，因我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體偏低、財(cái)政投入長期不足，公立醫(yī)院的運(yùn)營和發(fā)展面臨諸多挑戰(zhàn)[2]，在創(chuàng)收壓力及防御性醫(yī)療等因素的影響下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給幾乎無法免于逐利動(dòng)機(jī)[3]，醫(yī)務(wù)人員薪酬管理仍然存在“多勞多得”的激勵(lì)傾向[4]。醫(yī)生既是患者健康權(quán)益的代理人[5]，又受到醫(yī)院薪酬考核機(jī)制的影響從而在代理過程中引入個(gè)人利益。這種多委托人和多任務(wù)代理(Multi-tasking agency)導(dǎo)致的醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)供給行為偏離預(yù)期的問題，在中國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛存在。

鑒于醫(yī)生行為機(jī)制的轉(zhuǎn)變是改善醫(yī)療服務(wù)供給的關(guān)鍵[6]，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界針對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場中醫(yī)生行為的影響因素開展了廣泛研究，社交、晉升、同行交流、職業(yè)道德等非價(jià)格機(jī)制均被認(rèn)為會(huì)對(duì)醫(yī)生行為產(chǎn)生影響[7]。然而，在競爭不完全的醫(yī)療服務(wù)市場，供方擁有絕對(duì)的信息優(yōu)勢為自身謀求利益，非價(jià)格機(jī)制對(duì)于供方道德風(fēng)險(xiǎn)(1)供方道德風(fēng)險(xiǎn)指醫(yī)療服務(wù)供給者(簡稱供方)在經(jīng)營過程中利用信息和技術(shù)優(yōu)勢謀求超額收益，往往伴隨著資源浪費(fèi)或配置扭曲。的約束力度很弱，為此文獻(xiàn)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)保支付對(duì)于醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的激勵(lì)作用[8-11]，并提出必須充分發(fā)揮醫(yī)保支付的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)功能對(duì)醫(yī)生行為進(jìn)行引導(dǎo)和控制[12]。那么，醫(yī)保支付方式與醫(yī)生的行為傾向之間究竟存在怎樣的關(guān)系？此外，來自各級(jí)政府政策壓力的強(qiáng)化并沒有對(duì)供方道德風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成顯著控制，將醫(yī)生簡單貼上“經(jīng)濟(jì)人”的標(biāo)簽并加以苛責(zé)無益于改善醫(yī)生行為問題本身，需要進(jìn)一步了解為何在去除公立醫(yī)院逐利性的高壓政策下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給依然無法免于自利動(dòng)機(jī)從而表現(xiàn)出很強(qiáng)的“韌性”，這背后具有怎樣的制度基礎(chǔ)？

本文基于委托代理理論，探討了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給中醫(yī)生多任務(wù)執(zhí)行偏差的動(dòng)因。結(jié)合此理論假設(shè)，構(gòu)建了醫(yī)保支付激勵(lì)下醫(yī)生行為分析的“三重機(jī)制”，并探討了上述機(jī)制在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中演化的制度邏輯，以期為理解“中國場景”下醫(yī)保支付激勵(lì)與醫(yī)生行為傾向之間的關(guān)系提供新的理論視角及政策改進(jìn)方向。

2 委托代理視角下醫(yī)生多任務(wù)執(zhí)行偏差的機(jī)制性解釋

2.1 雙重委托代理結(jié)構(gòu)：醫(yī)生多任務(wù)執(zhí)行偏差的動(dòng)因

醫(yī)保支付方式關(guān)系著醫(yī)院、患者和醫(yī)保三方的切身利益，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供給行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，也是將醫(yī)生和醫(yī)保部門、醫(yī)院聯(lián)系起來的經(jīng)濟(jì)契約。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最大的戰(zhàn)略購買方，醫(yī)保部門承擔(dān)著合理、有效配置醫(yī)保資金，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照其期望的方式提供健康服務(wù)，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)而維護(hù)人民健康公平的重任。然而，在“醫(yī)?！t(yī)院—醫(yī)生”的委托代理關(guān)系中(圖1)，醫(yī)保部門并非直接將“任務(wù)”委托給醫(yī)?；鸬氖褂弥黧w(患者)，而是向醫(yī)院提供一定的預(yù)算或報(bào)銷額度，再由醫(yī)院將任務(wù)委托給醫(yī)生，醫(yī)生如何完成以及如何分配資源則取決于公立醫(yī)院管理提供的激勵(lì)機(jī)制。[13]

圖1 醫(yī)保、醫(yī)院與醫(yī)生的委托代理結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的重要提供者，承擔(dān)著多種多樣的經(jīng)濟(jì)社會(huì)任務(wù)，從邏輯上可分為兩類：一類是經(jīng)濟(jì)性任務(wù)，公立醫(yī)院屬于財(cái)政差額撥款的事業(yè)單位，且財(cái)政補(bǔ)助比例一般不超過10%，其絕大部分收入來源于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，并承擔(dān)著因財(cái)務(wù)自主化帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。第二類是社會(huì)性任務(wù)，包括提供具有正外部性的公共物品，例如醫(yī)學(xué)技術(shù)開發(fā)、流行病監(jiān)測、傳染病防治等，此外公立醫(yī)院還需要減少過度醫(yī)療，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

正如上文所述，醫(yī)院在雙重委托代理結(jié)構(gòu)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。為使醫(yī)生能“忠誠”地代理委托人的任務(wù)，醫(yī)院必須設(shè)計(jì)有效的激勵(lì)機(jī)制以形塑醫(yī)生行為。然而，在當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)性之間存在一定矛盾。一方面，從維持醫(yī)院運(yùn)行的角度考慮，公立醫(yī)院為達(dá)成經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)，必然追求利益最大化；另一方面，新醫(yī)改政策對(duì)于公立醫(yī)院回歸“公益性”的要求又使其必須履行社會(huì)性職能，但這種以破除逐利機(jī)制為核心的政策目標(biāo)與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)彼此沖突。如圖1所示，不同層級(jí)的委托人想要實(shí)現(xiàn)的任務(wù)目標(biāo)并不總是一致，將存在沖突的多個(gè)任務(wù)委托給一個(gè)代理人可能導(dǎo)致代理人選擇性或象征性執(zhí)行，從而使某些任務(wù)目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)，這就是Holmstrom和Milgrom提出的多任務(wù)代理中的執(zhí)行偏差現(xiàn)象。[14]

2.2 醫(yī)生多任務(wù)執(zhí)行偏差的分析框架和解釋

基于醫(yī)生多任務(wù)執(zhí)行偏差存在韌性的事實(shí)，有理由推論，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制內(nèi)部存在一個(gè)對(duì)醫(yī)生非預(yù)期代理行為的容忍機(jī)制，以緩解多任務(wù)代理造成的壓力。因此，本文以醫(yī)保支付為邏輯起點(diǎn)，構(gòu)建了一個(gè)以“三重機(jī)制”為特征的醫(yī)生行為分析框架(圖2)，以期解釋醫(yī)生偏離預(yù)期的醫(yī)療服務(wù)供給行為是如何產(chǎn)生的。

圖2 醫(yī)生行為的“三重機(jī)制”分析框架

首先，收入機(jī)制和成本機(jī)制的激勵(lì)作用。為保障醫(yī)保支付政策產(chǎn)生有效的激勵(lì)結(jié)果，實(shí)踐中發(fā)展出“收入激勵(lì)”和“成本激勵(lì)”兩種激勵(lì)工具。收入激勵(lì)的核心是醫(yī)生具有改變其收入的能力，通常存在于按項(xiàng)目付費(fèi)為主的后付制體系中，醫(yī)保支付總額會(huì)隨醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量的變化而調(diào)整。在這種情況下，醫(yī)院可以利用醫(yī)生對(duì)于自身收入的期待制定相應(yīng)的薪酬考核制度，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，醫(yī)生為了獲得更高的收入需要提高生產(chǎn)率、增加工作投入并提高服務(wù)量，收入機(jī)制的激勵(lì)作用得以發(fā)揮。[15]成本激勵(lì)一般指在按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等總額確定的預(yù)付制體系中，醫(yī)院的醫(yī)保資金結(jié)余可以全部或部分轉(zhuǎn)化為醫(yī)生收入及職業(yè)發(fā)展支持(如科研基金、學(xué)術(shù)交流費(fèi)用等)，從而產(chǎn)生激勵(lì)效應(yīng)?！敖Y(jié)余留用”的成本激勵(lì)機(jī)制大幅提高了醫(yī)院縮減成本的動(dòng)機(jī)，因結(jié)余資金可以以經(jīng)濟(jì)收入或福利保障的形式惠及醫(yī)生，從而使醫(yī)生自主規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率。[16]這兩種激勵(lì)工具都是通過構(gòu)建醫(yī)生對(duì)于自身收入的正向預(yù)期來推動(dòng)各項(xiàng)任務(wù)有效執(zhí)行。

其次是問責(zé)機(jī)制的啟動(dòng)和運(yùn)行。委托人和代理人的目標(biāo)并不總是一致，一旦激勵(lì)工具失效，醫(yī)生從代理活動(dòng)中獲得的收益開始降低，就會(huì)產(chǎn)生偏離委托人預(yù)期的選擇性或象征性執(zhí)行問題。[17]如Conrad研究發(fā)現(xiàn)由于現(xiàn)實(shí)中不存在自發(fā)的約束機(jī)制以保證醫(yī)生代表患者利益，醫(yī)生可能會(huì)誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)[18]，問責(zé)機(jī)制也就隨之啟動(dòng)。問責(zé)機(jī)制是委托人通過建構(gòu)代理人的“懲戒預(yù)期”來修正其主觀態(tài)度，以使代理人的行為目標(biāo)與委托人的預(yù)期一致。當(dāng)前，我國的問責(zé)機(jī)制以醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督為制度基礎(chǔ)，對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員處以罰款、解約、處分及取消醫(yī)?；鹗褂觅Y格等處罰；以公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保部門突擊檢查等為政策工具，運(yùn)用考核、檢查、信用管理等具體措施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)督；以廣泛的社會(huì)監(jiān)督與內(nèi)部治理為補(bǔ)充手段，鼓勵(lì)社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)?；疬`規(guī)使用行為進(jìn)行舉報(bào)。通過加大對(duì)公立醫(yī)院違規(guī)、不當(dāng)使用醫(yī)?；鸬膽吞幜Χ纫跃S系激勵(lì)機(jī)制的有效運(yùn)行。

然而，問責(zé)機(jī)制的有效性局限于修正代理人的主觀態(tài)度，如果非預(yù)期的代理行為不是來自主觀態(tài)度偏離，而是代理人執(zhí)行能力或任務(wù)本身的適用性不足，那么問責(zé)機(jī)制就難以發(fā)揮效能。在此情況下，為了保證醫(yī)保支付政策的整體穩(wěn)定，委托人只能選擇性問責(zé)，從而優(yōu)先保證重點(diǎn)任務(wù)而非全部任務(wù)的有效執(zhí)行，這就意味著對(duì)于大量非重點(diǎn)任務(wù)的執(zhí)行偏差采取容忍態(tài)度。隨著選擇性問責(zé)逐漸常態(tài)化，對(duì)醫(yī)生非預(yù)期代理行為的容忍就具有了機(jī)制性特征。

3 醫(yī)生非預(yù)期代理行為的制度演化邏輯

從理論規(guī)范的角度看，醫(yī)生代理行為偏差由“激勵(lì)失效—問責(zé)不能—選擇性問責(zé)”三個(gè)時(shí)序環(huán)節(jié)構(gòu)成。在這一過程中，對(duì)于醫(yī)生行為不再單純以激勵(lì)為導(dǎo)向，而是塑造了一個(gè)“激勵(lì)—問責(zé)—容忍”并存的運(yùn)行機(jī)制，并為偏離預(yù)期的醫(yī)生代理行為創(chuàng)造了持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的制度空間。

3.1 收入激勵(lì)和成本激勵(lì)的雙重弱化

3.1.1 收入激勵(lì)在我國已逐漸失去制度基礎(chǔ)

過分依賴績效的收入機(jī)制極易導(dǎo)致“誘導(dǎo)需求”和過度醫(yī)療問題[19]，從而偏離預(yù)期的激勵(lì)目標(biāo)。鑒于此，2013年《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，包括積極推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革和醫(yī)保支付方式改革，取消醫(yī)生個(gè)人收入與其業(yè)務(wù)收入掛鉤的績效薪酬制度，降低按項(xiàng)目付費(fèi)的“后付制”支付方式使用比例，逐步推進(jìn)“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變。自福建省三明市醫(yī)改打破醫(yī)院績效工資按醫(yī)療總收入提取的辦法并取得顯著成效[20]，2015年原國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》，提出“不得將醫(yī)院收入指標(biāo)分解到各科室，更不得將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤”。此后我國陸續(xù)出臺(tái)了多個(gè)政策文件，要求嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號(hào))指出，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，降低按項(xiàng)目付費(fèi)占比。至此，通過提高業(yè)務(wù)績效目標(biāo)發(fā)揮激勵(lì)作用的收入激勵(lì)機(jī)制在我國已幾乎失去制度基礎(chǔ)。

3.1.2 成本激勵(lì)以結(jié)余留用為核心的政策精神尚未完全落地

與國際相比，我國醫(yī)務(wù)人員的收入水平整體偏低[21]，醫(yī)務(wù)人員的績效壓力與其薪酬待遇不匹配，公立醫(yī)院按一般事業(yè)單位績效工資管理辦法和水平進(jìn)行管理顯然不夠合理[22]。為了建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的使命感和職業(yè)獲得感，使其更好地發(fā)揮健康“守門人”的作用，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號(hào))等政策文件發(fā)布，結(jié)合支付方式改革探索醫(yī)療成本控制和提高醫(yī)保資金使用效率，并將總額預(yù)算制下的醫(yī)保結(jié)余資金用于醫(yī)務(wù)人員績效獎(jiǎng)勵(lì)或醫(yī)院發(fā)展。

盡管新的支付方式改革預(yù)留了“結(jié)余留用”的政策空間，但實(shí)踐層面的復(fù)雜性卻限制了成本激勵(lì)功能的發(fā)揮。一是因地方財(cái)政補(bǔ)償力度不足，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，通過提高運(yùn)營效率帶來的成本節(jié)約并不足以為醫(yī)院帶來結(jié)余。二是頂層設(shè)計(jì)并未就結(jié)余資金的留用比例做出明確指引，各地實(shí)踐過程中的執(zhí)行動(dòng)力也比較有限，醫(yī)院通過成本控制產(chǎn)生的結(jié)余幾乎無法用于增加醫(yī)務(wù)人員收入，由此挫傷了醫(yī)院節(jié)約非人力成本的積極性，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中就出現(xiàn)了這樣的問題。[23]三是新的醫(yī)保支付方式改革要求公立醫(yī)院創(chuàng)新管理體制并實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，因而需要進(jìn)一步加大基礎(chǔ)設(shè)施和信息化建設(shè)投入，管理成本的增加導(dǎo)致醫(yī)院短期內(nèi)幾乎無法實(shí)現(xiàn)結(jié)余，甚至?xí)霈F(xiàn)負(fù)增長。

3.2 問責(zé)機(jī)制的有效性受到“壓力—能力”失衡的約束

激勵(lì)機(jī)制的弱化強(qiáng)化了問責(zé)機(jī)制的功能定位，近年來，各種檢查、考核、社會(huì)監(jiān)督等方式的運(yùn)用都是問責(zé)機(jī)制的具體發(fā)展。然而，在“壓力—能力”失衡的情境下，問責(zé)機(jī)制的功能發(fā)揮受到了較大限制。因壓力性管理體制并不必然與各地各級(jí)公立醫(yī)院的資源、能力具有一致性，醫(yī)療服務(wù)資源的非均等分配與問責(zé)壓力之間的失衡矛盾也日益突出。

一方面，公立醫(yī)院管理很大程度上受到現(xiàn)行體制約束。為使醫(yī)院及醫(yī)生更好的代理某些任務(wù)，包括控制藥占比、耗占比、低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率等，政府通過一系列政策文件提出了嚴(yán)格的績效考核方案。對(duì)于資源相對(duì)匱乏的地方醫(yī)院，在績效高壓下很可能出現(xiàn)運(yùn)營危機(jī)，如相關(guān)調(diào)查顯示，盡管2014—2016年廣東省21所二級(jí)公立醫(yī)院所在地區(qū)藥占比總體呈下降態(tài)勢，但接近半數(shù)醫(yī)院2016年負(fù)債水平偏高。[24]另一方面，治理資源不足，在公共政策制定過程中政府對(duì)于某些任務(wù)的描述是很模糊的，醫(yī)院管理層也未必有能力或有意愿對(duì)所有任務(wù)目標(biāo)予以解釋和量化，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)生在多任務(wù)執(zhí)行上的“隨意性”。因各項(xiàng)任務(wù)在績效可度量性上存在差別，醫(yī)生面對(duì)不同的任務(wù)分配努力程度也不同[25]，對(duì)于績效可度量性高的任務(wù)分配更多資源，對(duì)于績效可度量性低或是沒有明確要求的任務(wù)則敷衍了事，缺乏經(jīng)驗(yàn)積累進(jìn)而陷入能力持續(xù)不足的惡性循環(huán)。

對(duì)于資源的客觀局限性導(dǎo)致的代理人能力不足，問責(zé)機(jī)制的效果是極其有限的。片面強(qiáng)化問責(zé)只會(huì)產(chǎn)生更多選擇性代理、象征性代理的“變通”行為，進(jìn)而導(dǎo)致更多委托目標(biāo)無法得到有效執(zhí)行的尷尬局面。從這個(gè)角度而言，“壓力—能力”失衡的條件下，嚴(yán)苛問責(zé)顯然也難以確保醫(yī)生有效的代理行為。

3.3 選擇性問責(zé)與容忍機(jī)制的生成

選擇性問責(zé)是一種策略性的機(jī)制反應(yīng)。在“壓力—能力”失衡的情境下，醫(yī)院及醫(yī)生難以完成上級(jí)交付的全部任務(wù)已成為一種常態(tài)。因此，委托人必須調(diào)控壓力的關(guān)注焦點(diǎn)，即上級(jí)委托方必須容許下級(jí)代理方在非重點(diǎn)任務(wù)上“變通”執(zhí)行，以換取代理人在重點(diǎn)任務(wù)上的全力支持。2001—2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用年均增長超過15%，其中社會(huì)衛(wèi)生支出(社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出為主)年均增長19.5%，遠(yuǎn)高于我國經(jīng)濟(jì)增長速度。為此，近年來我國顯著加大了管控醫(yī)保資金支出、防范醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的力度，尤其對(duì)于欺詐騙保行為的監(jiān)管高壓態(tài)勢持續(xù)加強(qiáng)。隨著考核壓力下傳，在縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)驅(qū)動(dòng)的“醫(yī)?？傤~打包、超支不補(bǔ)”的支付政策下，為避免科室和個(gè)人績效受到醫(yī)保超支的負(fù)面影響，醫(yī)生會(huì)盡最大努力控制醫(yī)療支出并使成本最小化，但在為患者提供高質(zhì)量、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)方面勢必會(huì)減少投入。顯然，無論行政部門或醫(yī)院管理層都對(duì)這類非重點(diǎn)任務(wù)給予了一定程度的容忍，并未就患者出院健康狀態(tài)、一定時(shí)期內(nèi)患者“分解”住院現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格考評(píng)和追責(zé)。

需強(qiáng)調(diào)的是，本文所談的“壓力—能力”失衡，是指各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難通過短期的自我糾正實(shí)現(xiàn)整體平衡。在這種非常規(guī)狀態(tài)下，容忍機(jī)制的“減壓”才能成為支持壓力型體制有效運(yùn)轉(zhuǎn)的現(xiàn)實(shí)需要。

4 討論和政策建議

醫(yī)保支付方式會(huì)深刻影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的行為，進(jìn)而改變我國醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)和醫(yī)療保障系統(tǒng)的可持續(xù)性。因醫(yī)保、醫(yī)院與醫(yī)生之間存在復(fù)雜的雙重委托代理關(guān)系，醫(yī)保支付方式對(duì)于醫(yī)生行為的影響并不是線性和靜態(tài)的，而是通過激勵(lì)、問責(zé)和容忍機(jī)制的中介實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)任務(wù)有效執(zhí)行的動(dòng)態(tài)過程。這為理解醫(yī)保支付與醫(yī)生行為之間的內(nèi)在聯(lián)系提供了一個(gè)全新的分析框架，且能夠結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制特點(diǎn)解釋該理論框架運(yùn)行的制度基礎(chǔ)和演化邏輯，進(jìn)而為破除我國公立醫(yī)院改革中的“自利性動(dòng)機(jī)”問題提供方向。

盡管醫(yī)保支付方式是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，但其對(duì)于醫(yī)生行為的影響實(shí)際上是通過構(gòu)建醫(yī)生對(duì)于收入的正向預(yù)期和違規(guī)懲戒預(yù)期實(shí)現(xiàn)的，這意味著需要從有關(guān)政策和機(jī)制性角度引導(dǎo)和形塑醫(yī)生行為。

4.1 強(qiáng)化以結(jié)余留用為核心的成本激勵(lì)作用發(fā)揮

近年來，我國正不斷加強(qiáng)以醫(yī)?？傤~控制為主的預(yù)付制改革力度，針對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)主要實(shí)行DRG/DIP支付改革，以期激發(fā)醫(yī)生自主規(guī)范診療行為，提高醫(yī)保資金配置效率。過去三年我國DRG/DIP支付改革試點(diǎn)工作初顯成效，一方面已有部分試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了結(jié)余，醫(yī)生診療服務(wù)行為逐步規(guī)范化。[25]不難看出，基于DRG/DIP支付的預(yù)付制改革對(duì)于醫(yī)生服務(wù)行為的引導(dǎo)和塑造的確具有積極影響，但目前仍缺乏證明二者之間相關(guān)性的直接證據(jù)。

鑒于此，為了確保醫(yī)保支付改革成效可持續(xù)，建議在醫(yī)保資金結(jié)余與醫(yī)生收入增加之間建立正式的聯(lián)系，包括進(jìn)一步明確各級(jí)醫(yī)院結(jié)余資金的留用比例及方式，尤其是參與醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)的醫(yī)院，以將成本激勵(lì)的政策精神落實(shí)到位；同時(shí)指導(dǎo)公立醫(yī)院薪酬制度改革，保障留用資金在醫(yī)務(wù)人員之間合理分配。

4.2 提供平衡性的醫(yī)生薪酬制度

我國政策制定對(duì)于醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生目標(biāo)沖突的界定是十分模糊的，尚未建立起激勵(lì)相容的治理機(jī)制，醫(yī)生在同時(shí)有效代理社會(huì)性、經(jīng)濟(jì)性任務(wù)時(shí)存在巨大困難。因財(cái)政投入有限，醫(yī)生長期以來相當(dāng)于醫(yī)院的雇員，所獲得的收入與工作績效直接掛鉤[26]，強(qiáng)績效激勵(lì)使其有動(dòng)機(jī)盡可能多地“招攬”患者，并傾向于提供過度醫(yī)療服務(wù)。

因此，建議應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)前總額預(yù)付制改革的趨勢推行醫(yī)生年薪制，包括確定合理的年薪測算標(biāo)準(zhǔn)與總額，測算指標(biāo)應(yīng)當(dāng)涵蓋職稱、臨床水平、科研素質(zhì)及患者滿意度等要素，總額以當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資為參照，根據(jù)指標(biāo)表現(xiàn)具體設(shè)定和動(dòng)態(tài)調(diào)整。然而，這種固定薪酬制意味著一種弱績效激勵(lì)，有可能導(dǎo)致醫(yī)生工作效率不高，為盡可能在“強(qiáng)—弱”績效激勵(lì)之間取得平衡，建議可在以固定薪酬為主的分配模式下設(shè)置一定比例的績效工資(最好不高于20%)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)工作效率高、服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)生給予更好的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

4.3 嚴(yán)肅底線問責(zé)，防止系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生

容忍機(jī)制的生成代表了一種“弱問責(zé)”，盡管沒有體現(xiàn)在規(guī)范性的制度層面，但卻對(duì)醫(yī)生的多任務(wù)代理行為構(gòu)成了實(shí)質(zhì)性影響。然而，這種容忍機(jī)制并不是對(duì)醫(yī)生非預(yù)期代理行為的放任，而是“壓力—能力”失衡條件下的策略性選擇，其底線是不能違背上級(jí)委托人明確的限度，包括不能威脅醫(yī)保基金的安全運(yùn)行以及損害患者的生命健康權(quán)益。否則，一旦持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的容忍機(jī)制中醫(yī)生偏離預(yù)期的代理行為超過限度，就會(huì)造成重大的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，如重大賄賂事件、醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范所導(dǎo)致的醫(yī)保資金赤字或穿底問題等，醫(yī)療衛(wèi)生制度調(diào)試和變遷的成本將會(huì)更高。

我國在打擊欺詐騙保和規(guī)范醫(yī)藥行業(yè)賄賂問題等方面已取得較大進(jìn)展，但未來仍需在頂層設(shè)計(jì)和配套政策等方面持續(xù)跟進(jìn)。其一，各政府部門應(yīng)當(dāng)建立健全協(xié)同工作機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保與衛(wèi)生健康、市場、財(cái)政、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)，真正以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，除對(duì)騙取醫(yī)保資金的人員和機(jī)構(gòu)實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰之外，情節(jié)嚴(yán)重者還應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任。其二，要進(jìn)一步加強(qiáng)警示教育，各地醫(yī)保局可根據(jù)實(shí)際情況定期組織與開展圍繞典型案例的警示教育工作，最大限度降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤用、濫用醫(yī)?；鸬目赡?。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。