鄭 英

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

近年來，為有效應(yīng)對醫(yī)療健康服務(wù)體系條塊分割、層級(jí)斷裂、競爭無序、缺乏協(xié)作等問題，更好滿足經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展、人口老齡化加劇等背景下日益多層次、多樣化的健康需求，不同衛(wèi)生體制國家均圍繞構(gòu)建整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系開展了理論研究和實(shí)踐探索。[1,2]我國以多種形式的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為抓手構(gòu)建分級(jí)診療制度，重塑和整合醫(yī)療健康服務(wù)體系。治理機(jī)制是實(shí)現(xiàn)體系整合的核心機(jī)制之一，從現(xiàn)有研究看，國外學(xué)者主要圍繞整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的概念內(nèi)涵、理論框架、特定整合干預(yù)項(xiàng)目及其實(shí)施效果評價(jià)等開展了相關(guān)理論與實(shí)踐研究。[3-6]國內(nèi)研究則主要聚焦整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的國際經(jīng)驗(yàn)以及我國醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐進(jìn)展、效果評價(jià)等方面[7-10]，近年來也有部分學(xué)者開始引入?yún)f(xié)同論[11]、不完全契約[12]、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)[13]、多中心治理[14,15]等經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、公共政策學(xué)的理論和方法，分析體系內(nèi)部的分工協(xié)作、治理、激勵(lì)等機(jī)制，但尚處于起步階段。本研究從多中心治理視角出發(fā)，探索構(gòu)建區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系多中心協(xié)同治理框架，深入剖析實(shí)踐中的現(xiàn)實(shí)困境，并提出政策建議，以期進(jìn)一步豐富相關(guān)理論研究，為我國構(gòu)建區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系提供參考。

1 多中心治理理論及其適用性

1.1 多中心治理理論

多中心治理理論是由奧斯特羅姆夫婦于20世紀(jì)60年代創(chuàng)立的公共事務(wù)治理理論[16]，認(rèn)為公共事務(wù)的治理應(yīng)該擺脫市場或政府“單中心”的治理方式，建立政府、市場、社會(huì)三維框架下的“多中心”治理模式[17]。多中心治理理論以自主治理為基礎(chǔ)，允許政府、企業(yè)、非營利組織、公民等多個(gè)權(quán)力中心或服務(wù)中心并存，通過循環(huán)往復(fù)的信息交流以及談判、協(xié)商等方式，在不斷博弈與競爭中尋求最佳合作方式，給予公民更多的選擇權(quán)和更好的服務(wù)。[14,18]公共池塘資源是多中心治理理論主要適用的研究對象，是一種人們共同使用整個(gè)資源系統(tǒng)但分別享用資源單位的公共資源[19]，具有非排他性和競爭性特征；特別是在較小規(guī)模公共池塘資源的環(huán)境中，人們可以通過溝通和交流，建立起信任依賴甚至合作關(guān)系，使個(gè)體在參與集體活動(dòng)中表現(xiàn)出利他的一面，從而為自主治理提供可能[20]。目前，多中心治理理論多用于環(huán)境與自然、教育、社區(qū)事務(wù)等公共事務(wù)領(lǐng)域治理的研究。

1.2 在整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系研究中的適用性

構(gòu)建區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，屬于公共事務(wù)范疇，引入多中心治理理論具有較好的適用性。

1.2.1 區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的小規(guī)模公共池塘資源屬性

我國區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系主要通過治理、籌資與支付、技術(shù)等的有效聯(lián)結(jié)，協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)不同類型和級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共同為轄區(qū)居民提供連續(xù)可及、綜合協(xié)調(diào)、覆蓋全生命周期的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的公共池塘資源，區(qū)域內(nèi)所有居民均依法享有其使用權(quán)，即具備非排他性；但同時(shí)，每個(gè)單位的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能由多個(gè)居民同時(shí)共同享有，且隨著使用人數(shù)的增加，服務(wù)供給成本會(huì)相應(yīng)增加，即具備競爭性。此外，我國區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的實(shí)踐主要集中在縣域、城市社區(qū)等小規(guī)模環(huán)境，屬于傳統(tǒng)的熟人社會(huì)，比較容易形成相對穩(wěn)固的信任關(guān)系，為通過溝通和協(xié)商實(shí)現(xiàn)整合奠定一定的基礎(chǔ)。

1.2.2 單中心治理的失靈與困境

公共事務(wù)的復(fù)雜性和多樣性，決定了單一治理主體很難全面掌握準(zhǔn)確的信息，并做出科學(xué)決策。傳統(tǒng)的公共事務(wù)治理是市場或政府兩種“單中心”模式，“理性經(jīng)濟(jì)人”在使用公共池塘資源時(shí)追逐自身利益的最大化，使得“集體行動(dòng)困境”等難以避免；而由于信息不對稱、缺少競爭和監(jiān)督等因素，政府治理往往容易引發(fā)尋租和腐敗、資源配置和政策執(zhí)行的低效率等政府失靈現(xiàn)象。因此，需要建立政府、市場、社會(huì)共同參與的“多中心”治理模式，以有效克服單一主體所引發(fā)的治理失靈，實(shí)現(xiàn)公共池塘資源的有效治理、高效供給和可持續(xù)發(fā)展，更好滿足資源占用者的需求。[21,22]

作為一種公共池塘資源，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給涉及政府、公私醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者及家屬等多個(gè)主體，主體間以及主體與環(huán)境之間相互作用，并不斷調(diào)整自身行為以相互適應(yīng)，推動(dòng)系統(tǒng)向更好方向演化。[23]長期以來，我國醫(yī)療健康服務(wù)體系的治理主要以政府為主導(dǎo)，多為自上而下、單向度的行政命令和政府行政權(quán)威的治理模式[24]，缺乏多元主體共同參與治理，導(dǎo)致區(qū)域醫(yī)療健康服務(wù)體系割裂、競爭無序、缺乏協(xié)作等問題，亟需建立多元主體協(xié)同的多中心治理模式。

1.2.3 國家宏觀政策與衛(wèi)生健康行業(yè)的政策導(dǎo)向

黨的十八屆三中全會(huì)公報(bào)和十九大報(bào)告相繼提出“發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)自我調(diào)節(jié)、居民自治良性互動(dòng)”與“打造新時(shí)代共建共治共享的社會(huì)治理格局”，突出強(qiáng)調(diào)政府、市場和社會(huì)三者間的互動(dòng)和協(xié)作。[25]衛(wèi)生健康行業(yè)將“共建共享”作為實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略的基本路徑，提出“堅(jiān)持政府主導(dǎo)，發(fā)揮市場機(jī)制作用”以及“堅(jiān)持政府主導(dǎo)與調(diào)動(dòng)社會(huì)、個(gè)人的積極性相結(jié)合”；同時(shí)，分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體等具體政策也提出“轉(zhuǎn)變政府職能”“實(shí)行管辦分開”“探索成立理事會(huì)”“充分發(fā)揮市場機(jī)制作用”等內(nèi)容，均呈現(xiàn)出由單中心向多中心治理轉(zhuǎn)變的趨勢。由此可見，從多中心治理視角分析我國構(gòu)建區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的邏輯與路徑，符合國家宏觀及行業(yè)政策的導(dǎo)向和趨勢。

2 區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系多中心協(xié)同治理框架

本文借鑒制度分析與發(fā)展框架(Institutional Analysis and Development, IAD)對區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的多中心治理框架進(jìn)行梳理，該框架是研究公共池塘資源治理最常用的框架之一，提供了鏈接多層次主體行為的基本架構(gòu)。[26]在區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系中，政府發(fā)揮制度供給者的主導(dǎo)作用，不同類型多元主體在集體選擇過程中形成有效的自主治理，從而形成多中心協(xié)同治理模式(圖1)。

圖1 區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系多中心協(xié)同治理框架

2.1 多元主體協(xié)同治理結(jié)構(gòu)

多元主體參與的協(xié)同治理結(jié)構(gòu)是治理體系整合的內(nèi)在要求，實(shí)質(zhì)是政府、社會(huì)與市場三者關(guān)系的重組與重構(gòu)過程[27]，使得“自上而下”的外生性制度與“自下而上”的內(nèi)生性制度相契合，解決制度供給、監(jiān)督失靈、可信承諾等治理困境，以保障協(xié)同治理體系的構(gòu)建與可持續(xù)發(fā)展。

2.1.1 政府發(fā)揮制度供給者的主導(dǎo)作用

政府在制度供給中發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時(shí)基于“社區(qū)賦能”理念[28]，給予社會(huì)和市場相對獨(dú)立和充分的治理空間。政府在治理中的主導(dǎo)作用主要體現(xiàn)為賦能式制度供給而非簡單的替代與放權(quán)，構(gòu)建“政府—組織—個(gè)體”的賦能傳導(dǎo)鏈條，以增強(qiáng)資源整合力和政策執(zhí)行力，即以公共權(quán)力為培育自治主體的治理能力創(chuàng)造環(huán)境條件和制度空間。政府權(quán)力觀念與干預(yù)方式的轉(zhuǎn)變，既不能單純依賴財(cái)政投入與科層組織，也不完全寄希望于自治主體內(nèi)生的組織和動(dòng)員能力，而是要通過規(guī)則設(shè)計(jì)、資源投入等方式助推區(qū)域醫(yī)療健康服務(wù)體系內(nèi)部的賦能平臺(tái)建設(shè)，激勵(lì)并引導(dǎo)利益相關(guān)的服務(wù)提供者、使用者、社會(huì)行業(yè)組織等在平臺(tái)上進(jìn)行平等的溝通、協(xié)商、合作與決策，促進(jìn)形成整合型醫(yī)療健康服務(wù)供給的新規(guī)則。政府的不同層級(jí)和不同部門職能各不相同，政府制度供給主體作用的有效發(fā)揮，一方面有賴于上級(jí)政府對地方政府的合理賦權(quán)，以提升地方政府的資源動(dòng)員能力和政策創(chuàng)新動(dòng)力；另一方面需要對政府相關(guān)部門的權(quán)力進(jìn)行適度整合，以減少因部門利益沖突可能帶來的制度供給困境。此外，政府在制度設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)積極與服務(wù)提供者、使用者、社會(huì)行業(yè)組織等主體溝通協(xié)商，以確保外部制度與地方性規(guī)則的有機(jī)融合；同時(shí)加強(qiáng)外部監(jiān)督，為自主治理提供保障。

2.1.2 多元主體在集體選擇中形成有效的自主治理

構(gòu)建多元化、網(wǎng)絡(luò)化的自主治理體系，實(shí)現(xiàn)有效相互監(jiān)督與可信承諾。自主治理的主體應(yīng)包括醫(yī)療健康服務(wù)提供者、使用者、社會(huì)行業(yè)組織等不同行動(dòng)主體，將不同行動(dòng)主體嵌入治理網(wǎng)絡(luò)中，視為網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)節(jié)點(diǎn)，賦予相對平等的權(quán)利，在信息公開透明的條件下，通過循環(huán)往復(fù)的協(xié)商，產(chǎn)生集體選擇、可操作層面的制度與規(guī)則，形成有效的集體行動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)整合的目標(biāo)；同時(shí)可反向監(jiān)督政府行為，促進(jìn)形成政府與自主治理主體相互合作與制約的制度和行動(dòng)體系。

第一，充分發(fā)揮具有絕對信息優(yōu)勢的服務(wù)提供者在自主治理中的核心作用。具有同質(zhì)化目標(biāo)、利益、價(jià)值觀且相互理解和信任的不同級(jí)別、不同類型的服務(wù)提供者，在政府引導(dǎo)下，自發(fā)組建利益共享與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的共同體，在明確的功能定位和權(quán)責(zé)利規(guī)則下，針對整合的關(guān)鍵問題，以平等協(xié)商形式自主制定相應(yīng)規(guī)則，同時(shí)通過成本較低且有效的內(nèi)部監(jiān)督，在確保規(guī)則執(zhí)行的同時(shí)解決共同體成員的可信承諾問題。服務(wù)提供者又可分為組織層面的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(管理者)和個(gè)體層面的醫(yī)務(wù)人員，由于醫(yī)務(wù)人員是服務(wù)的直接提供者和制度的最終執(zhí)行者且更具信息勢能，因此應(yīng)注重對醫(yī)務(wù)人員的賦能，特別是提高其在規(guī)則制定中的參與度。

同時(shí)，通過充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，服務(wù)提供者的舉辦主體更加多元，形成政府辦和社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的良性競爭合作關(guān)系，提高管理服務(wù)效率和體系治理效能，更好滿足居民健康需求。

第二，發(fā)揮服務(wù)使用者作為自身健康第一責(zé)任人的作用。注重培養(yǎng)服務(wù)使用者的自治意識(shí)與能力，強(qiáng)化其自治權(quán)力與主體地位?；颊呒凹覍偈轻t(yī)療健康服務(wù)的直接使用者，其健康需求的滿足與健康水平的提升是體系整合的最終目的，他們有權(quán)且應(yīng)該參與自主治理的全過程。應(yīng)注重對服務(wù)使用者的賦能，通過宣傳引導(dǎo)、健康教育、暢通渠道等方式，提高其在臨床決策、規(guī)則制定中的參與意識(shí)和能力，使其需求和偏好獲得充分尊重、順利表達(dá)和及時(shí)反饋，進(jìn)而形成主動(dòng)且持續(xù)的公民自治意愿與行為。

第三，積極發(fā)揮社會(huì)行業(yè)組織“粘合劑”和“緩沖層”的作用。社會(huì)組織包括由服務(wù)提供者組成的各類行業(yè)協(xié)會(huì)以及由服務(wù)使用者組成的各類自治委員會(huì)等，前者主要由行業(yè)精英組成，具備較強(qiáng)的專業(yè)性和獨(dú)立性，應(yīng)充分發(fā)揮其在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范制定、第三方監(jiān)督評價(jià)以及共同體決策支持等方面的作用；而后者多由對改革具有較高熱情也有時(shí)間和精力的居民組成，應(yīng)為其合法化發(fā)展提供必要的資源和制度保障，使之成為代表服務(wù)使用者表達(dá)訴求、行使監(jiān)督權(quán)的一支重要自治力量。

2.2 實(shí)現(xiàn)制度有效嵌入的核心機(jī)制

區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系多中心協(xié)同治理模式，是多元自治主體在政府賦能式供給制度作用下，基于初始資源稟賦，通過理性調(diào)節(jié)自身協(xié)作意愿和行為，形成集體行動(dòng)而實(shí)現(xiàn)?；凇百x能式供給”的理念邏輯，作為外部干預(yù)的公共權(quán)力不是直接對主體行為施予允許或禁止，而是作用于具體時(shí)空情境以引導(dǎo)其轉(zhuǎn)變價(jià)值觀念與行為方式[28]，這就決定了制度不能只作為外部威懾或約束，必須“嵌入”區(qū)域醫(yī)療健康服務(wù)體系這一場域，才有可能發(fā)揮其賦能作用。

2.2.1 賦權(quán)增能機(jī)制

第一，上級(jí)政府對下級(jí)政府合理賦權(quán)。使地方政府獲得一定的政策裁量權(quán)，更有可能制定出符合地方實(shí)際且具有可操作性的創(chuàng)新性制度，提高制度嵌入的可能性。第二，政府對多元化的自治主體適度賦權(quán)。通過制定權(quán)責(zé)清單、去行政化的組織結(jié)構(gòu)調(diào)整、建立契約規(guī)范制度等形式[29]，厘清政府行政權(quán)力與其他主體自治權(quán)力的邊界，為自治讓渡空間；明確不同治理主體(包括醫(yī)療健康服務(wù)提供者、使用者和社會(huì)行業(yè)組織等)的權(quán)責(zé)利關(guān)系，在決策、監(jiān)督評價(jià)、政策調(diào)整等政策過程中，建立多元自治主體的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，明確具體途徑、權(quán)責(zé)利范圍等，實(shí)現(xiàn)對相關(guān)主體適度的賦權(quán)與增能，使其具有平等參與決策的意識(shí)、權(quán)力與能力，特別是要重視建立醫(yī)務(wù)人員參與治理的機(jī)制和渠道。

2.2.2 溝通協(xié)商機(jī)制

第一，建立政府與自治主體間的溝通協(xié)商機(jī)制。在相對穩(wěn)定的小規(guī)模公共池塘資源系統(tǒng)中，人們在長期交往中形成的共同行為準(zhǔn)則、互惠處事模式以及信任和社群觀念等地方性規(guī)則，是引導(dǎo)集體行動(dòng)的重要力量；只有當(dāng)外部制度與這些地方性規(guī)則有效融合，才有可能實(shí)現(xiàn)制度的有效嵌入。[22,28]因此，在外部制度制定時(shí)應(yīng)廣泛吸納服務(wù)提供者、服務(wù)使用者、社會(huì)行業(yè)組織等的意見與建議，增強(qiáng)制度的本土化程度；同時(shí)，通過建立聯(lián)席會(huì)議制度、組建權(quán)力整合的管理機(jī)構(gòu)等形式，建立政府相關(guān)部門間的溝通協(xié)商機(jī)制，以增強(qiáng)政策的協(xié)調(diào)性。第二，自治主體內(nèi)部搭建溝通協(xié)商平臺(tái)。賦能式供給所囊括的一系列自治行為，均遵循民主協(xié)商原則，主要表現(xiàn)為平等參與、理性討論和合作供給三個(gè)方面，而協(xié)商過程本身就是積累公共參與技能和培育政治效能感的個(gè)體賦能過程。[28,30]因此，為實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類服務(wù)提供者、服務(wù)使用者、社會(huì)行業(yè)組織等主體的自主治理，可通過建立例會(huì)制度、組建理事會(huì)等協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、搭建協(xié)商平臺(tái)等途徑，建立公開、透明、平等的溝通協(xié)商機(jī)制，基于反復(fù)的溝通、協(xié)商和談判，減少信息不對稱，確保共同制定的整合相關(guān)規(guī)則能最大限度滿足轄區(qū)居民的健康需求以及多元主體的利益訴求，建立長期持續(xù)的信任關(guān)系。

2.2.3 激勵(lì)約束機(jī)制

個(gè)體利益與集體利益相一致的激勵(lì)約束機(jī)制，是解決利益合謀所致的動(dòng)力缺失與監(jiān)督失靈的關(guān)鍵。實(shí)現(xiàn)制度供給之后，自治主體面臨著“搭便車”、逃避責(zé)任以及各種機(jī)會(huì)主義誘惑，需要依靠自治主體之間的相互監(jiān)督和政府的外部監(jiān)督，并對履約者給予經(jīng)濟(jì)或非經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)、對違規(guī)者采取分級(jí)制裁措施，激勵(lì)自治主體履行遵守規(guī)則的承諾，確保制度的有效嵌入，進(jìn)一步增強(qiáng)信任關(guān)系。[22]具體來看，政府可綜合運(yùn)用財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、績效考核等治理工具，實(shí)現(xiàn)對自主治理組織層面的核心主體——各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其組成的共同體政策執(zhí)行進(jìn)行激勵(lì)和約束；同時(shí)，通過建立與組織目標(biāo)一致的人事管理、薪酬分配、績效考核等機(jī)制，促進(jìn)激勵(lì)約束由組織層面向個(gè)體層面的有效傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益與集體利益的統(tǒng)一，進(jìn)而形成集體行動(dòng)的內(nèi)生動(dòng)力。

3 區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系治理實(shí)踐的困境

新醫(yī)改以來，我國積極推進(jìn)多種形式的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，深入開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，著力構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。經(jīng)過十余年的實(shí)踐探索，宏觀政策框架初步形成，體系結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，公平性和可及性不斷增強(qiáng)，效率得到有效提升；但是對比區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的理想治理形態(tài)，我國仍面臨諸多現(xiàn)實(shí)困境。

3.1 治理主體的作用尚未有效發(fā)揮，多中心治理結(jié)構(gòu)欠均衡

3.1.1 政府的治理責(zé)任仍不清晰，缺位和越位現(xiàn)象并存

第一，在制度供給、財(cái)政投入等方面存在職能缺位。整合相關(guān)制度政策和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定較為滯后，制度供給缺乏連續(xù)性，政策協(xié)調(diào)性不足，政府仍過多依賴行政命令、突擊檢查等權(quán)力干預(yù)式監(jiān)督管理，治理隨意性大、穩(wěn)定性差、持續(xù)性弱。[24]部分地區(qū)政府對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入責(zé)任落實(shí)不到位，公立醫(yī)院仍然存在舉債經(jīng)營，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施落后、技術(shù)水平和服務(wù)能力不高，嚴(yán)重影響其公益性和患者信任度。第二，在資源配置與管理、價(jià)格制定等方面存在職能越位。政府與公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)利界定不清晰，政府仍然集行業(yè)管理權(quán)、規(guī)劃權(quán)、監(jiān)督權(quán)、所有權(quán)和部分經(jīng)營權(quán)于一身，管辦不分容易導(dǎo)致公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的壟斷以及對其監(jiān)管的不到位，使之缺乏提升服務(wù)質(zhì)量和效率的動(dòng)力；加之政府對藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的嚴(yán)格管制，使得價(jià)格制定并非基于價(jià)值且許多服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)低于成本，導(dǎo)致供給行為扭曲。[31]

3.1.2 多元主體治理作用發(fā)揮不足，自主治理格局尚未形成

第一，服務(wù)提供者參與整合的積極性不高。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為服務(wù)的直接提供者，特別是擁有市場和技術(shù)優(yōu)勢的大型公立醫(yī)院參與整合的意愿較差，部分城市醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等是由政府行政命令指定，機(jī)構(gòu)選擇權(quán)利有限；相較于參與整合，維持現(xiàn)狀帶來的確定性收益更高，無法形成統(tǒng)一的目標(biāo)和利益；加之機(jī)構(gòu)間缺少共同的文化和價(jià)值觀以及互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)，導(dǎo)致整合的意識(shí)、動(dòng)力和能力均不足，形式上的整合變成了不同機(jī)構(gòu)在環(huán)境容忍度范圍內(nèi)依據(jù)服務(wù)能力拓展功能邊界，反而加劇了大型公立醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才、患者的“虹吸”，而非整合與協(xié)作。[13,24]第二，服務(wù)使用者參與治理的渠道不暢。作為服務(wù)使用者的患者及家屬，由于衛(wèi)生健康領(lǐng)域的專業(yè)性和信息不對稱，較少表達(dá)自己的意見，或意見往往不被采納，因此參與整合相關(guān)規(guī)則制定及實(shí)施的動(dòng)力不足、能力不夠；加之缺乏暢通的決策參與渠道、公民自治組織力量薄弱，患者及家屬的主體作用未能有效發(fā)揮。第三，社會(huì)組織的行業(yè)治理作用發(fā)揮較小。我國衛(wèi)生健康行業(yè)社會(huì)團(tuán)體發(fā)展較為滯后，大部分為政府相關(guān)部門的直屬機(jī)構(gòu)，功能定位不清、缺乏獨(dú)立性和自主權(quán)；針對性的法律法規(guī)和配套政策不健全，資金籌措困難和人才緊缺等嚴(yán)重制約能力的提升和可持續(xù)發(fā)展，致使其行業(yè)治理作用發(fā)揮不足。[32]

3.2 賦權(quán)不足導(dǎo)致的制度嵌入困境

3.2.1 以“組織替代”與“組織懸浮”為表現(xiàn)的“制度嵌入”困境

“組織替代”主要表現(xiàn)為在長期以行政權(quán)力為主的單中心治理模式下，政府職能轉(zhuǎn)變不到位，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體這一新型組織的自主經(jīng)營管理職能和權(quán)力被行政部門的慣性組織權(quán)威吸納和消解，自治主體間較少通過自主協(xié)商形成集體行動(dòng)，體系治理的權(quán)力秩序仍然鎖定在政府單一主導(dǎo)的既有路徑中?！敖M織懸浮”主要表現(xiàn)為醫(yī)聯(lián)體的“聯(lián)而不動(dòng)、動(dòng)而乏力”，各自治主體間缺乏信任和理解，仍然各自為政，理事會(huì)等議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)始終懸浮于體系之上，形同虛設(shè)?！敖M織替代”和“組織懸浮”使得外部整合制度與地方性規(guī)則難以實(shí)現(xiàn)有機(jī)融合，難以實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療健康服務(wù)體系整合的政策目標(biāo)。

3.2.2 賦權(quán)程度不足且缺乏增能機(jī)制

政府角色定位沒有走出“替代”與“放權(quán)”的二元選擇，沒有轉(zhuǎn)向利用公共權(quán)力設(shè)計(jì)整合制度、培育多元主體自主的合作能力。政府集行業(yè)管理權(quán)、規(guī)劃權(quán)、監(jiān)督權(quán)、所有權(quán)和部分經(jīng)營權(quán)于一身，這種自上而下的決策機(jī)制導(dǎo)致政策執(zhí)行的“最后一公里”困境、監(jiān)管者缺位等。在已賦予自主經(jīng)營管理權(quán)的范圍內(nèi)，由于公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與居民等自主治理主體缺乏相應(yīng)的意識(shí)和能力，加之自治主體間的權(quán)力結(jié)構(gòu)仍以單中心為主，而非真正意義上的多元化、網(wǎng)絡(luò)化的權(quán)力結(jié)構(gòu)，如區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部是以牽頭醫(yī)院替代政府成為主要決策者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及作為政策執(zhí)行主體的醫(yī)務(wù)人員缺少參與決策的途徑，不同行動(dòng)主體之間無法通過循環(huán)往復(fù)的公平博弈，形成滿足各方利益訴求、自下而上的行為規(guī)則，導(dǎo)致自主治理主體之間產(chǎn)生了內(nèi)生性的高額交易成本。

3.3 治理機(jī)制不健全，治理工具使用不當(dāng)

3.3.1 溝通協(xié)商機(jī)制仍不健全

不同治理主體之間以及同一治理主體內(nèi)部不同部門和組織的溝通協(xié)商機(jī)制有待健全。由于“各自為政”的行政體制和部門利益的分化[24]，衛(wèi)生、醫(yī)保、人社、財(cái)政等政府主體內(nèi)部相關(guān)部門缺乏制度化、常態(tài)化且平等的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制；不同層級(jí)政府或不同部門的相關(guān)政策有時(shí)存在沖突，條塊化政策制定與屬地化管理的矛盾等，使政策的協(xié)同效應(yīng)難以發(fā)揮；醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)、各專業(yè)委員會(huì)等正式的議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)職能落實(shí)不到位，信息互聯(lián)互通存在障礙，均影響機(jī)構(gòu)間的有效溝通協(xié)作，特別是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與整合決策的程度。

3.3.2 激勵(lì)約束工具使用不當(dāng)

“患者、政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)生”所形成的多級(jí)“委托—代理”鏈條中有效的激勵(lì)約束尚未形成。[33]在患者與政府的一級(jí)委托代理關(guān)系中，醫(yī)保是主要的激勵(lì)約束工具。在我國以基本醫(yī)保為主體的醫(yī)保制度下，醫(yī)保部門是基本醫(yī)保資金的主要管理者和醫(yī)保相關(guān)政策的制定者，而作為醫(yī)保資金出資人和使用者的患者，實(shí)際上缺乏對醫(yī)保政策制定的參與權(quán)、對醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)以及對醫(yī)保部門行為的監(jiān)管，使得當(dāng)前醫(yī)保管理更加注重控費(fèi)和基金運(yùn)行安全，而忽視了患者整合服務(wù)需求的滿足。政府對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的二級(jí)委托代理關(guān)系中，財(cái)政補(bǔ)償、價(jià)格制定、醫(yī)保支付和行業(yè)監(jiān)管是主要的激勵(lì)約束工具。政府財(cái)政投入普遍存在補(bǔ)償不到位、資金績效考核缺乏對提供整合服務(wù)的引導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)分開支付等問題。[24]醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主要由政府相關(guān)部門制定，由于缺乏科學(xué)成本核算，無法充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系尚未理順，不利于機(jī)構(gòu)間和專業(yè)間的整合協(xié)作。復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革仍處于探索階段，絕大多數(shù)地區(qū)以醫(yī)聯(lián)體為單位的總額預(yù)付制僅覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，缺乏科學(xué)合理的總額測算機(jī)制和結(jié)余分配方案，致使各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)整合，缺乏促進(jìn)功能整合的內(nèi)在動(dòng)力。政府是醫(yī)療服務(wù)行為的主要監(jiān)管者，社會(huì)行業(yè)組織、居民等第三方監(jiān)管主體力量薄弱甚至缺失，多元監(jiān)管主體的協(xié)同機(jī)制不健全，監(jiān)管客體仍以單個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主，難以形成對區(qū)域整合型服務(wù)體系的有效約束。在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對醫(yī)生的三級(jí)委托代理關(guān)系中，人事薪酬制度是最主要的激勵(lì)約束工具。當(dāng)前多數(shù)地區(qū)主要通過行政命令、提供額外補(bǔ)貼以及職稱晉升必須有規(guī)定時(shí)間的基層服務(wù)經(jīng)歷等方式激勵(lì)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生與基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)協(xié)作，在對醫(yī)務(wù)人員的績效考核和監(jiān)督管理中，缺乏對整合協(xié)作的針對性和有效性激勵(lì)。

4 區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系多中心協(xié)同治理的實(shí)現(xiàn)路徑

4.1 以健康為中心、以需求為導(dǎo)向明晰整合服務(wù)邊界，構(gòu)建適宜的整合策略

充分了解并評估區(qū)域內(nèi)人口的社會(huì)學(xué)特征、行為生活方式、環(huán)境等健康影響因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測疾病譜變化趨勢，明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求并適時(shí)調(diào)整，從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，明確將健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、臨床診療、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等覆蓋全生命周期的健康服務(wù)均納入整合范圍。基于明晰的整合服務(wù)邊界并結(jié)合基礎(chǔ)資源條件、專科特長、服務(wù)人群特征等，明確各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和診療范圍，確保通過良性競爭與協(xié)作為區(qū)域內(nèi)居民提供連續(xù)、綜合、適宜的整合醫(yī)療健康服務(wù)。充分結(jié)合本地實(shí)際和特點(diǎn)，因地制宜制定行之有效的整合策略。

4.2 充分發(fā)揮多元主體作用，推動(dòng)形成網(wǎng)絡(luò)化的多中心協(xié)同治理格局

4.2.1 轉(zhuǎn)變政府職能、明確治理責(zé)任，發(fā)揮好制度供給者的作用

按照權(quán)責(zé)一致的原則，發(fā)揮好政府制度供給、資金投入、外部監(jiān)管等治理責(zé)任。第一，充分落實(shí)政府的投入責(zé)任，建立財(cái)政投入穩(wěn)定增長機(jī)制，特別要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償力度；創(chuàng)新財(cái)政投入方式，探索完善政府向社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，強(qiáng)化資金績效考核，提高資金使用效益。第二，以《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等為依據(jù)，在廣泛吸納專業(yè)和社會(huì)意見基礎(chǔ)上，將構(gòu)建整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系中已達(dá)成共識(shí)的規(guī)律性內(nèi)容以法律法規(guī)形式進(jìn)行固化，并完善醫(yī)療健康服務(wù)要素準(zhǔn)入、應(yīng)用、退出等監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系，為其他主體參與整合創(chuàng)造良好的制度和政策環(huán)境。第三，加大對其他治理主體的賦權(quán)增能力度，服務(wù)體系規(guī)劃重點(diǎn)轉(zhuǎn)向基于需求明確資源類型、數(shù)量、分布等，不對舉辦主體做過多限制；將資源配置、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定等職能轉(zhuǎn)移給市場，充分賦予公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理自主權(quán)，并促進(jìn)社會(huì)行業(yè)組織的發(fā)展，更好發(fā)揮其行業(yè)自律和第三方治理的作用。[14]

4.2.2 提升多元主體治理意識(shí)和能力，形成有效自主治理

第一，賦予醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主選擇權(quán)，由其根據(jù)自身專業(yè)特點(diǎn)、運(yùn)營管理狀況、轄區(qū)居民的健康需求等，自愿并合理選擇整合協(xié)作的機(jī)構(gòu)，而不是簡單依靠行政命令強(qiáng)制分配，避免規(guī)模過大、牽頭機(jī)構(gòu)權(quán)力過于集中而引起過高的組織成本；充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自治作用，通過機(jī)構(gòu)間的平等協(xié)商，自主確定整合形式以及分工協(xié)作、利益分配和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、信息共享、內(nèi)部監(jiān)督等機(jī)制[13]，促進(jìn)機(jī)構(gòu)間目標(biāo)、利益、文化與價(jià)值的統(tǒng)一。第二，積極培育轄區(qū)居民的公民意識(shí)和公共精神[34]，引導(dǎo)其充分認(rèn)識(shí)整合服務(wù)與自身利益息息相關(guān)，轉(zhuǎn)變原有的“被動(dòng)接受服務(wù)和管理”的觀念；開展多樣化的宣傳教育活動(dòng)，增強(qiáng)居民參與決策的積極性，更好發(fā)揮其參與整合策略制定以及相互監(jiān)督的作用。第三，大力發(fā)展社會(huì)行業(yè)組織，政府充分授權(quán)，明確其行業(yè)治理的具體職能，確保獨(dú)立性和專業(yè)性；建立多渠道籌資機(jī)制，強(qiáng)化自身能力建設(shè)，增強(qiáng)其權(quán)威性，更好發(fā)揮在管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定等行業(yè)治理中的作用。

4.3 健全治理機(jī)制，合理使用治理工具，發(fā)揮多中心治理的協(xié)同效應(yīng)

4.3.1 建立長效、穩(wěn)定的溝通協(xié)商機(jī)制

加強(qiáng)不同治理主體間的溝通與協(xié)商，重點(diǎn)暢通居民參與整合決策的渠道，如在醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)或監(jiān)事會(huì)中增加一定比例的居民代表、成立患者委員會(huì)、設(shè)立線上線下意見反饋平臺(tái)等；并積極吸納專家學(xué)者、醫(yī)藥企業(yè)代表等參與整合決策制定。充分發(fā)揮醫(yī)共體改革領(lǐng)導(dǎo)小組、多部門聯(lián)席會(huì)議制度等現(xiàn)有協(xié)調(diào)機(jī)制的作用，促進(jìn)同級(jí)政府相關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同合作，為構(gòu)建區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系提供制度保障；同時(shí)，加強(qiáng)不同層級(jí)政府相關(guān)政策的同步聯(lián)動(dòng)[24]，特別是要加大上級(jí)政府對改革試點(diǎn)地區(qū)的支持力度，賦予其充分的改革自主權(quán)，確保政策的上下協(xié)調(diào)和可持續(xù)性。而在縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團(tuán)等醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，需進(jìn)一步落實(shí)理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、各專業(yè)委員會(huì)等的溝通協(xié)調(diào)職能，加強(qiáng)常態(tài)化的信息交流與溝通，建立有效的沖突化解機(jī)制[35]，形成機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)、緊密、持續(xù)的互動(dòng)關(guān)系；特別要強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在治理網(wǎng)絡(luò)中的作用[13]，提升其參與整合決策的能力和深度，發(fā)揮好其“健康守門人”的職責(zé)。

4.3.2 綜合運(yùn)用各類激勵(lì)約束工具，促進(jìn)不同主體間的激勵(lì)相容

建立以健康為中心、以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保政策。持續(xù)深化以醫(yī)聯(lián)體為支付單元的總額預(yù)付制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，綜合考慮服務(wù)人口數(shù)量、疾病譜變化、技術(shù)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)?；鸹I資水平等要素，建立基于醫(yī)療服務(wù)成本核算和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的醫(yī)保總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)[36]，合理制定結(jié)余資金使用及分配方案；在條件成熟時(shí)，整合分屬衛(wèi)生健康、民政、殘聯(lián)等不同部門與整合服務(wù)相關(guān)的資金，探索制定跨部門、跨機(jī)構(gòu)的整合型服務(wù)的付費(fèi)方式，對每個(gè)參保者所需的不同層級(jí)和類型的服務(wù)進(jìn)行打包支付。[37]強(qiáng)化考核激勵(lì)，將機(jī)構(gòu)協(xié)作緊密度、服務(wù)連續(xù)性、健康結(jié)果改善、公眾滿意度等整合相關(guān)指標(biāo)納入財(cái)政補(bǔ)助及醫(yī)保資金的績效考核體系。強(qiáng)化社會(huì)行業(yè)組織、居民等監(jiān)管主體的作用，推動(dòng)建立政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的多元主體協(xié)同的監(jiān)管體系。逐步提高市場供求機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定的影響，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，理順不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。人事薪酬制度的設(shè)計(jì)要充分考慮對不同機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)的醫(yī)務(wù)人員參與協(xié)同整合的激勵(lì)，將整合相關(guān)指標(biāo)納入績效考核和薪酬分配體系，注重增強(qiáng)基層吸引和留住人才的能力。信息對稱是實(shí)現(xiàn)多元治理主體之間有效溝通、平等協(xié)商和激勵(lì)相容的重要基礎(chǔ)，要加強(qiáng)區(qū)域信息化建設(shè)，著力構(gòu)建系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息資源共享的區(qū)域衛(wèi)生健康信息網(wǎng)絡(luò)，為整合型服務(wù)體系建設(shè)提供有力支撐。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。