趙琴，馬步云，賈浥蘋，羅偉東，龔健，宋萍，王占文

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西第四醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；*通信作者 馬步云 ws-mby@126.com

木村病又稱為嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫，是一種罕見的、病因不明的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于頭頸、頜面部，常累及涎腺、頸部淋巴結(jié)及皮下軟組織，其病程進(jìn)展緩慢，早期無(wú)典型臨床表現(xiàn)，易復(fù)發(fā)，多見于20～40歲中青年男性，有明顯的地域性，主要發(fā)生于中國(guó)、日本等國(guó)家和東南亞地區(qū)，歐美國(guó)家罕見，僅有少量病例報(bào)道[1-2]。超聲可以確定木村病的位置和層次，并評(píng)估淋巴結(jié)情況。目前關(guān)于木村病的研究較少，超聲及臨床醫(yī)師均對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，臨床難以正確診斷。本研究擬分析頜面部木村病的臨床特點(diǎn)及超聲表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少漏診和誤診，為臨床治療決策提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2009年1月—2020年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院及華西第四醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的頜面部木村病13例，均無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頜面部無(wú)痛性腫塊。所有患者術(shù)前均行超聲檢查，手術(shù)局部切除病灶后進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療和（或）放射治療，腫塊消失，其中1例術(shù)后3個(gè)月手術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)，隨訪截止至2021年1月，隨訪中位時(shí)間4.7年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床及影像資料齊全；②隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①軀干、四肢等非頜面部的木村??；②失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：HXSY-EC-2021043），患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq9、Hitachi7000、Philips-iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率6～18 MHz，選擇淺表器官預(yù)設(shè)條件掃查病灶及頸部淋巴結(jié)，彩色增益調(diào)至出現(xiàn)噪聲之前為止?；颊呷⊙雠P位，充分暴露檢查部位，觀察病灶的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流情況、周圍軟組織結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)情況，并根據(jù)Adler血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)病灶進(jìn)行分級(jí)。由2名高年資主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立分析圖像，評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核協(xié)商，達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 13例木村病患者中，男12例，女1例；成人12例，兒童1例；年齡12～66歲，平均（39.9±14.5）歲；病程15 d～15年，平均（5.2±4.5）年。臨床表現(xiàn)均為頜面部無(wú)痛性腫塊。其中2例為術(shù)后復(fù)發(fā)，質(zhì)硬、活動(dòng)度差5例，質(zhì)軟、活動(dòng)度尚可8例，4例伴發(fā)局部皮膚瘙癢，3例局部皮膚色素沉著。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.53～3.96×109/L，平均（1.88±0.90）×109/L（正常值范圍0.02～0.5×109/L）；百分比8.7～41.3，平均21.76±8.42（正常值范圍0.5%～5.0%）。

2.2 超聲表現(xiàn) 13例木村病患者中，12例為單側(cè)，1例為雙側(cè)；部位：腮腺9例，腮腺及頜下腺1例，頜下腺1例，頰部1例，耳后1例；大小2.0 cm×1.5 cm～7.0 cm×4.5 cm；10例邊界不清或欠清楚，3例邊界清楚；11例形態(tài)不規(guī)則或欠規(guī)則，2例形態(tài)規(guī)則；12例病灶呈不均勻低回聲腫塊，內(nèi)見線狀、條狀及片狀高回聲，呈不規(guī)則“高-低相間”回聲改變，1例病灶呈較均勻低回聲；6例血流信號(hào)為1級(jí)，6例2級(jí)，1例兒童血流信號(hào)為3級(jí)；12例伴有周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大，1例（左耳后皮下病變）無(wú)淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)大小1.1 cm×0.9 cm～3.2 cm ×1.6 cm，腫大淋巴結(jié)邊界清楚，大部分呈橢圓形，不融合，皮質(zhì)明顯增厚，回聲減低，淋巴門結(jié)構(gòu)正?；蚩s小，部分顯示不清，血流以門型為主，淋巴結(jié)整體呈反應(yīng)性增生表現(xiàn)，見圖1～3。

圖1 男，12歲，耳后軟組織木村病。超聲示病灶內(nèi)線狀、條狀高回聲（箭頭）

圖2 男，44歲，頜下腺木村病。超聲示病灶內(nèi)片狀高回聲（箭頭，A）；周圍腫大淋巴結(jié)（箭，B）

圖3 男，38歲，腮腺木村病。超聲示病灶累及皮膚（箭頭，A）；周圍腫大淋巴結(jié)（箭，B）

3 討論

3.1 木村病的臨床特點(diǎn) 木村病多見于頭頸部，也可見于腋窩、腹股溝、四肢等部位[4]，罕見于乳腺、縱隔、肝臟、子宮及小動(dòng)脈等部位[5-8]。本病可發(fā)生于任何年齡，多見于中青年男性，男女發(fā)病比為2～7∶1[9-10]，臨床病程較長(zhǎng)。本組患者年齡及病程與以往研究基本一致，但男女發(fā)病比高達(dá)12∶1，可能與本組病例數(shù)少有關(guān)。

3.2 木村病的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 木村病是一種病因不明的免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病，可能由于炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)、自身免疫性疾病、寄生蟲或病毒感染以及過(guò)敏刺激等改變了調(diào)節(jié)性T細(xì)胞免疫反應(yīng)，或誘發(fā)IgE誘導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)，導(dǎo)致嗜酸營(yíng)養(yǎng)因子（如白細(xì)胞介素4和白細(xì)胞介素5）釋放，最終出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞在病變組織中沉積[11]。本組13例嗜酸性粒細(xì)胞均增高，但因?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足，同時(shí)血清IgE不是常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，本組僅1例術(shù)后復(fù)發(fā)患者術(shù)前檢測(cè)血清IgE＞3 000 IU/L（正常值0.1～150 IU/L）。木村病細(xì)針穿刺無(wú)特異性，對(duì)于高度懷疑木村病的患者，最好通過(guò)切檢獲取病理或通過(guò)手術(shù)確診，淋巴結(jié)切取活檢的準(zhǔn)確率約為41.2%[10]。本組病例均為術(shù)后大體標(biāo)本病理分析診斷，其中3例術(shù)前進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，但病理涂片僅顯示一些淋巴細(xì)胞和溶解破壞細(xì)胞，均未能做出正確診斷，其原因?yàn)橛捎诩?xì)針穿刺取材少，僅能獲取細(xì)胞學(xué)證據(jù)，而木村病的病理表現(xiàn)為病灶內(nèi)大量結(jié)構(gòu)正常的嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)典型異常細(xì)胞[12]，難以診斷。

Gopinathan等[13]將木村病皮下軟組織腫塊根據(jù)形態(tài)分為2種類型：I型為邊界清晰的腫塊或結(jié)節(jié)；Ⅱ型為邊界不清、呈斑片狀軟組織腫塊，認(rèn)為木村病的I、Ⅱ型為疾病發(fā)展的前后階段，Ⅱ型患者病史常較長(zhǎng)。隨病情進(jìn)展或炎癥活躍程度，腫塊硬度逐漸變硬，活動(dòng)度變差，部分甚至與局部皮膚粘連，可伴有皮膚瘙癢及色素沉著。本組病灶與上述病情進(jìn)展表現(xiàn)基本一致。本組7例伴發(fā)局部皮膚瘙癢或皮膚色素沉著，考慮可能與隨疾病進(jìn)展嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)皮下末梢神經(jīng)和皮膚有關(guān)，既往研究亦有木村病直接累及周圍神經(jīng)的報(bào)道[14]。Tham等[15]研究發(fā)現(xiàn)，涎腺木村病常由周邊皮下軟組織或鄰近淋巴結(jié)病變引起，而人體頸部淋巴結(jié)最多，因此木村病常發(fā)生于頭頸部。本組11例累及涎腺者均伴有淋巴結(jié)腫大，其中腮腺10例，最常見，推測(cè)腮腺由于腺體內(nèi)及表面均有淋巴結(jié)存在，其發(fā)生率較高。盡管本組所有患者均未出現(xiàn)明顯的腎功能損害或其他器官損害，但既往研究報(bào)道隨著病情進(jìn)展，部分患者可合并腎功能損害、心臟損害、動(dòng)脈炎、靜脈血栓等，其中腎功能損害最常見，以腎病綜合征為主[10]，提示需將木村病作為全身性疾病加以管理，術(shù)前及術(shù)后隨訪應(yīng)警惕其他器官損害。本研究中僅1例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，與木村病易復(fù)發(fā)的特征不符，其原因可能是本組病例數(shù)少，同時(shí)在治療方式上均采取手術(shù)加激素和（或）放射治療聯(lián)合治療方式，目前研究認(rèn)為聯(lián)合治療，尤其是手術(shù)聯(lián)合小劑量放療比單純手術(shù)治療能明顯降低本病的復(fù)發(fā)率[16]。

3.3 木村病的超聲表現(xiàn) 本病的超聲特點(diǎn)為：①主體病灶以單側(cè)多見，常表現(xiàn)為邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊，內(nèi)部呈不規(guī)則“高-低相間”回聲改變，稱為“木紋樣”改變[17]。當(dāng)累及整個(gè)腺體時(shí)，腺體體積可增大，腺體回聲呈上述改變。②淋巴結(jié)情況：木村病常伴有周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大，因淋巴結(jié)內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)液化、鈣化等病理改變，整體呈慢性炎癥改變，因此腫大淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚，回聲減低，淋巴門結(jié)構(gòu)正?；蚩s小，以門型血流信號(hào)為主的反應(yīng)性增生表現(xiàn)。③病灶內(nèi)血流情況：以1～2級(jí)為主的血流信號(hào)，血流豐富者較少，本組患者中血流1級(jí)6例，2級(jí)6例，3級(jí)1例，推測(cè)可能與木村病的病史較長(zhǎng)，隨著疾病進(jìn)展病灶內(nèi)組織纖維化逐漸增多，血流相應(yīng)減少有關(guān)，本組1例3級(jí)血流為兒童，推測(cè)與兒童細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，且病史較短（僅1年），病變內(nèi)組織纖維化較少有關(guān)。④受累組織特征：本組患者皮下受累組織表現(xiàn)為腺體周圍的不規(guī)則低回聲病灶，與腺體內(nèi)病變表現(xiàn)相同，兩者融為一體，無(wú)明顯分界，部分與皮膚分界不清。⑤軟組織病變特征：部分病例不累及涎腺，僅表現(xiàn)為皮下軟組織病灶，超聲表現(xiàn)同樣呈不規(guī)則“高-低相間”的不均勻低回聲腫塊。

3.4 鑒別診斷 ①本病在兒童中需與流行性腮腺炎等相鑒別，兒童流行性腮腺炎超聲表現(xiàn)常為腮腺?gòu)浡阅[大，回聲減低、不均勻，內(nèi)部回聲呈“結(jié)節(jié)樣”改變，內(nèi)多見2～3級(jí)血流信號(hào)，常伴有腮腺內(nèi)及周圍淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)內(nèi)血供豐富，同時(shí)患兒常有腮腺區(qū)腫痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，結(jié)合臨床可以鑒別。②本病在成人中需與多形性腺瘤、腺淋巴瘤涎腺常見腫瘤鑒別，涎腺腫瘤性病變主要表現(xiàn)為腺體內(nèi)占位性病變，除部分惡性腫瘤外，大多邊界較清楚，內(nèi)部回聲較少呈“高-低相間”，部分病灶內(nèi)可出現(xiàn)液化、鈣化等，一般不累及皮下軟組織。③與干燥綜合征、IgG4相關(guān)性疾病等發(fā)生于涎腺的其他自身免疫性疾病相鑒別：涎腺的干燥綜合征及IgG4相關(guān)性疾病常表現(xiàn)為腺體回聲減低、不均勻，內(nèi)部回聲常呈“結(jié)節(jié)樣”“網(wǎng)絡(luò)樣”改變，聲像圖表現(xiàn)與木村病有類似之處，常鑒別困難，但干燥綜合征常見于中年女性，常有口干、眼干等臨床表現(xiàn)，以雙側(cè)、多組腺體受累常見，且無(wú)淋巴結(jié)腫大及皮下軟組織病變；部分IgG4相關(guān)性疾病可同時(shí)累及涎腺和周圍軟組織，亦可伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大，此時(shí)通過(guò)超聲檢查鑒別尤其困難；本病的CT及MRI表現(xiàn)無(wú)顯著特征[18-19]，常結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)臨床特征進(jìn)行鑒別，必要時(shí)行穿刺活檢。

3.5 本研究的局限性 ①納入病例數(shù)少；②僅對(duì)木村病的灰階超聲及彩色多普勒血流信號(hào)進(jìn)行分析，未進(jìn)行血流頻譜分析，亦未進(jìn)行超聲造影、超聲彈性成像等新技術(shù)檢查；③未分析聲像圖表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)、病理分型間的相關(guān)性；④操作者及檢查儀器不統(tǒng)一，存在一定的觀察者及儀器間的差異。

總之，木村病臨床少見，超聲是首選的影像學(xué)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)頜面部涎腺或皮下軟組織內(nèi)無(wú)痛性腫塊呈強(qiáng)-弱相間的低回聲，同時(shí)伴有周圍淋巴結(jié)腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多及血清IgE增高時(shí)，應(yīng)該考慮本病的可能。