謝天皓，李曉龍，牛征，孫新利，劉立濤，王強，張景，任項項，孫謙，靳小石

1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，河北 保定 071000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷外科，河北 石家莊 050000

白線疝是發(fā)生于腹壁正中線(腹白線)處的疝，絕大多數(shù)在臍上，故也稱上腹壁疝[1]。白線疝在臨床中相對少見，占所有腹壁疝的0.35%～1.5%[2]。因其缺乏典型的臨床表現(xiàn)，容易誤診為腹壁良性腫瘤。病人可出現(xiàn)腹部牽涉痛，甚至出現(xiàn)疝嵌頓。往往在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腹壁腫物與腹腔相通，而確診為白線疝。我們回顧性分析了2016年1月至2019年6月本院收治的17例白線疝病例，探討白線疝的病因、臨床表現(xiàn)與診治方法。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2019年6月間因發(fā)現(xiàn)腹壁正中包塊就診于河北大學(xué)附屬醫(yī)院、后經(jīng)手術(shù)證實為白線疝的17例病例；分析其臨床資料，包括病史時間、伴隨癥狀、是否嵌頓、有無疝囊、疝環(huán)直徑、疝內(nèi)容物、手術(shù)方式、隨訪時間及并發(fā)癥情況。本研究經(jīng)河北大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批件號：20210055)。

17例中男性7例、女性10例；年齡(56.8±8.4)歲，年齡范圍為37～68歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.5～32.7 kg/m2。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級9例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。17例病人中合并有肝硬化1例，高血壓4例，2型糖尿病1例，有吸煙史8例。包塊位于上腹部13例，下腹部4例。病史時間2 d～20年，中位數(shù)2年。17例中無明顯癥狀者4例，進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹3例，1例外傷出現(xiàn)包塊，9例因腹痛就診。腹痛病例中有3例因包塊突出，不能還納于腹腔就診。

二、術(shù)前檢查

所有病人均行彩超及CT檢查。彩超檢查：(1)14例行彩超檢查可探及腹壁連續(xù)性中斷，考慮白線疝，其中10例提示疝內(nèi)容物為空腔臟器，2例提示腹壁脂肪樣包塊，2例未探及疝內(nèi)容物；(2)2例僅提示腹壁脂肪樣包塊；(3)1例結(jié)果陰性。CT檢查：1例結(jié)果陰性；余16例提示腹壁連續(xù)性中斷，考慮白線疝，其中8例顯示小腸疝入，2例顯示胃疝入，5例顯示腹腔內(nèi)脂肪組織疝入，1例未見明顯疝內(nèi)容物。體格檢查時3例包塊不能還納，伴有觸痛；9例可觸及疝環(huán)；5例未觸及疝環(huán)。

三、手術(shù)方式

所有病例均采用氣管插管全身麻醉手術(shù)，經(jīng)手術(shù)證實為白線疝。具體為：(1)8例行開放手術(shù)，其中3例因疝內(nèi)容物無法還納，考慮嵌頓疝，行急診開放手術(shù)探查，均為小腸嵌頓。3例嵌頓疝中2例切除壞死小腸后切除遠(yuǎn)端疝囊，其中1例僅使用可吸收線行疝環(huán)關(guān)閉，1例疝環(huán)關(guān)閉后使用生物補片(Biodesign/surgisis，庫克)進(jìn)行腹直肌后置補片修補(Sublay法)；另1例經(jīng)觀察小腸無壞死后，去除遠(yuǎn)端疝囊，并疝環(huán)關(guān)閉后使用聚偏氟乙烯補片(CICAT，德邁)進(jìn)行腹直肌前置補片修補(Onlay法)。余5例切除遠(yuǎn)端疝囊后使用聚偏氟乙烯補片(CICAT，德邁)進(jìn)行修補，其中4例行疝環(huán)關(guān)閉+Sublay修補，1例行Onlay修補，未行疝環(huán)關(guān)閉。(2)9例行腹腔鏡手術(shù)，其中2例僅使用復(fù)合補片(善釋·祥，北京天助)行腹腔鏡腹腔內(nèi)補片修補術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，余7例行縫合疝環(huán)關(guān)閉+復(fù)合補片IPOM，補片固定采用可吸收釘固定器(善釋·祺，北京天助)。開放和腔鏡手術(shù)時，補片覆蓋范圍均超過疝環(huán)缺損邊緣4 cm。

結(jié) 果

疝環(huán)位于上腹部13例，下腹部4例；疝環(huán)直徑為(2.4±1.2)cm(0.8～4.7 cm)；疝內(nèi)容物為小腸8例、胃2例、肝圓韌帶5例、臍正中韌帶2例；5例未見疝囊，為韌帶嵌入。開放手術(shù)平均手術(shù)時間為125 min(95～175 min)；腔鏡手術(shù)平均手術(shù)時間為100 min(78～124 min)。

術(shù)后隨訪(11.2±4.5)個月(6～18個月)。開放手術(shù)中，1例行疝環(huán)關(guān)閉+Sublay修補術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛，在隨訪1年時疼痛消失；1例行Onlay修補，未行疝環(huán)關(guān)閉，術(shù)后8個月時疝復(fù)發(fā)；余6例(包括3例嵌頓疝)在隨訪期間無并發(fā)癥出現(xiàn)。腔鏡手術(shù)中，1例使用復(fù)合補片行IPOM術(shù)后1周即出現(xiàn)假性復(fù)發(fā)，隨訪15個月，包塊明顯縮小，復(fù)查彩超未見補片明顯移位；余8例隨訪期間無并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

根據(jù)歐洲疝學(xué)會和美國疝學(xué)會指南中的描述，缺損中心位于臍部以上至劍突的原發(fā)性腹白線疝稱為上腹壁疝，男性好發(fā)于50～70歲，女性好發(fā)于41～50歲[3]。但該指南并未對臍部至恥骨聯(lián)合的白線疝進(jìn)行描述，且國內(nèi)外文獻(xiàn)對該類型的白線疝報道較少，文獻(xiàn)中統(tǒng)計顯示，下腹部白線疝占白線疝的3.8%～8.3%[4-6]，但文獻(xiàn)均為病例報道，偏移較大。本組病例中4例位于下腹部，占總數(shù)的23.5%。

白線疝形成早期，鐮狀韌帶、肝圓韌帶或臍正中韌帶可通過白線裂隙突出，并與其周圍的腹膜外脂肪形成疝內(nèi)容物。此時沒有腹膜突出，未形成真正的疝囊，即形成了無囊型白線疝[4]。因疝內(nèi)容物體積小，多數(shù)無明顯癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)或誤診為脂肪瘤、纖維瘤等[3]。少數(shù)病人因疝內(nèi)容物牽拉，尤其是用力時腹壁張力升高，造成腹壁疼痛而就診。隨著白線的裂隙逐漸擴(kuò)張，腹膜外脂肪在腹內(nèi)壓力的作用下，將覆蓋韌帶的腹膜拉出，最終形成疝囊。本組病例中2例彩超僅提示腹壁脂肪樣包塊，如不結(jié)合病史及CT檢查，易誤診為腹壁脂肪瘤。5例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)疝囊，僅為肝圓韌帶或臍正中韌帶嵌入，雖然體格檢查可能觸及不到疝環(huán)或腹壁包塊，但病人因出現(xiàn)了因韌帶牽拉所造成的腹壁疼痛而就診。因此，對于發(fā)現(xiàn)腹壁正中腫物，尤其是伴有疼痛的病例，需完善彩超、CT等檢查，以鑒別白線疝。懷疑白線疝者，可行腹腔鏡探查。如術(shù)中證實為無囊型白線疝，還納、切除嵌入的肝圓韌帶或臍正中韌帶后，疼痛癥狀即可緩解。

對于無癥狀的白線疝觀察隨訪是可以被接受的，但手術(shù)治療是其唯一治愈方法[3]。目前治療白線疝的首選方法是應(yīng)用補片進(jìn)行修補[7]。無論是永久性的合成補片、生物補片，還是合成可吸收補片，均有助于抵消筋膜閉合時的張力，并為原生組織提供生物力學(xué)力量[8]。本組病例中1例病人因小腸絞窄壞死，行小腸部分切除后，使用生物補片進(jìn)行了Sublay修補，并未出現(xiàn)并發(fā)癥。生物補片最大優(yōu)勢在于可耐受周圍感染的同時，能在纖維瘢痕降解和膠原蛋白三維支架形成之間取得平衡，有效地整合組織對抗腹壁張力，即使傷口感染也不需要去除補片。文獻(xiàn)[9]報道在污染手術(shù)環(huán)境下應(yīng)用生物補片仍獲得良好的效果。當(dāng)腹壁缺損并存嚴(yán)重感染，無法一期縫合關(guān)閉時，可先采用生物補片配合負(fù)壓封閉引流技術(shù)暫時性關(guān)閉腹腔，待感染控制后進(jìn)行腹壁缺損修復(fù)重建[10]。因此，我們認(rèn)為開放手術(shù)時關(guān)閉疝環(huán)是必要的。當(dāng)考慮到疝環(huán)關(guān)閉后組織間張力過大時，可以選擇生物補片進(jìn)行修補。

經(jīng)典的IPOM具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低以及學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點，已成為治療白線疝的主要手術(shù)方式之一[11]。文獻(xiàn)報道行IPOM時不關(guān)閉疝環(huán)，僅用補片進(jìn)行腹腔內(nèi)修補，術(shù)后可能會再次形成腹壁膨出的假性復(fù)發(fā)現(xiàn)象，發(fā)生率高達(dá)31.5%，而且術(shù)后有著較高的血清腫、感染發(fā)生率以及病人不滿率[12-13]。本組9例行IPOM，8例未出現(xiàn)并發(fā)癥，1例未關(guān)閉疝環(huán)，因其疝環(huán)及疝囊較大，術(shù)后1周即出現(xiàn)假性復(fù)發(fā)，隨訪15個月，疝囊逐漸粘連，包塊明顯縮小，復(fù)查彩超未見補片明顯移位。由此可見，在沒有腹腔鏡手術(shù)禁忌的情況下，IPOM仍為治療白線疝的有效手術(shù)方式。尤其聯(lián)合關(guān)閉疝環(huán)行強化修補時，可以達(dá)到重建一個正常的、具有功能的解剖結(jié)構(gòu)，有效恢復(fù)白線功能，防止假性復(fù)發(fā)。

目前，疝修補術(shù)后康復(fù)治療仍處于探索階段。白線和骨骼肌肌腱在解剖學(xué)和功能上有一些相似之處，物理治療是肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)的主要手段之一，但在腹外疝治療中并不常見。有學(xué)者指出，針對腹外疝的康復(fù)治療，可縮短住院時間，減少術(shù)后疼痛，提高病人的生活質(zhì)量，減少疝的復(fù)發(fā)[14]。

白線疝病人常因發(fā)現(xiàn)腹壁正中腫物，伴或不伴有疼痛而就診，發(fā)生嵌頓后易造成內(nèi)容物的壞死而危及生命，因此對于有癥狀的、難復(fù)性或嵌頓性白線疝應(yīng)及時行手術(shù)治療。術(shù)中還納、切除嵌入的肝圓韌帶或臍正中韌帶以及關(guān)閉疝環(huán)行強化修補，是緩解腹壁牽涉痛和降低術(shù)后復(fù)發(fā)的有效手段。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突