河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

鄭佳麗 郭軍利 梅建強(qiáng)△(石家莊 050091)

提要 圍絕經(jīng)期抑郁癥(PDD)是臨床上常見(jiàn)的一種精神心理障礙疾患，以持續(xù)性情緒低落、失眠甚至有自殺傾向?yàn)橹饕憩F(xiàn)的圍絕經(jīng)期綜合征(PMS)。隨著社會(huì)的發(fā)展，該病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，破壞家庭和社會(huì)的和諧。梅建強(qiáng)主任中醫(yī)師在圍絕經(jīng)期本虛基礎(chǔ)上，以葉天士“女子以肝為先天”“久病血瘀”為理論指導(dǎo)，認(rèn)為PDD腎精虛損為本，肝郁氣滯、血瘀內(nèi)生為標(biāo)。從腎論治，佐以疏肝理氣、活血化瘀，標(biāo)本同調(diào)，同時(shí)結(jié)合圍絕經(jīng)期心理、生理特點(diǎn),顧護(hù)基礎(chǔ)疾病，為臨床PDD的中醫(yī)中藥治療提供有效新思路。

圍絕經(jīng)期抑郁癥(PDD)是指女性絕經(jīng)前后的一段時(shí)期,包括絕經(jīng)過(guò)渡期、絕經(jīng)和絕經(jīng)后1年因自身調(diào)節(jié)能力較差而出現(xiàn)的心理和認(rèn)知障礙[1]。情緒低落、睡眠障礙、焦慮、思維遲緩伴有植物神經(jīng)紊亂等精神情志異常是其主要表現(xiàn)，屬于圍絕經(jīng)期綜合征(PMS)的一種嚴(yán)重類(lèi)型[2]。抑郁癥本是一種具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率的心理疾患，嚴(yán)重危害人類(lèi)身心健康，而女性發(fā)病率高達(dá)25%，約為男性的2倍[3]。越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)圍絕經(jīng)期是女性情緒障礙最易發(fā)的時(shí)期[4]。患該病對(duì)婦女社會(huì)功能危害性大，自殺危險(xiǎn)性高，而且PDD直接影響老齡化過(guò)程中女性的生活質(zhì)量,甚者可引發(fā)動(dòng)脈硬化、骨質(zhì)疏松等病癥[5]，嚴(yán)重影響患者的日常生活及身心健康。因此該病越來(lái)越得到社會(huì)的重視，西醫(yī)主要采用抗抑郁藥及雌激素替代療法治療本病，雖能在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但上述治療所用藥物多存在嚴(yán)重的毒副作用，且停藥后臨床復(fù)發(fā)率較高[6]，所以尋求中醫(yī)中藥治療該病成為現(xiàn)在社會(huì)主流。

中醫(yī)古籍無(wú)類(lèi)似病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“百合病”“臟躁”及近現(xiàn)代中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸癥”或“經(jīng)斷前后諸癥”等范疇。歷代醫(yī)家認(rèn)為該病多屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，腎虛為本病之本，標(biāo)實(shí)則多為氣郁、瘀血、痰濕等病理因素[7]。梅建強(qiáng)主任中醫(yī)師為全國(guó)名中醫(yī)，從事臨床工作三十余載，對(duì)PDD有其獨(dú)特見(jiàn)解，受葉天士的“女子以肝為先天”“久病血瘀”的理論啟發(fā)，認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女腎精虛損為病變基礎(chǔ)，肝郁氣滯、血瘀內(nèi)生為發(fā)病之標(biāo)。治療上應(yīng)明辨標(biāo)本緩急，分清主次，審因運(yùn)用滋補(bǔ)腎氣、條達(dá)肝氣、活血化瘀之法，標(biāo)本同調(diào)。

1 病因病機(jī)

1.1 腎精虛損是圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病之本 PDD是PMS的一種嚴(yán)重表現(xiàn)，臨床上除了焦慮、抑郁等情志改變，還具典型的潮熱、盜汗、身體不適等常見(jiàn)PMS癥狀，這是由圍絕經(jīng)期的生理變化所決定的[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子的月事及身體機(jī)能都與腎氣密切相關(guān)?！端貑?wèn)》中有言：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！薄夺t(yī)方集解》亦云：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰……故迷惑善忘也?！蹦I精衰少，沖任虧虛，正氣不足，氣為血之帥，氣虛則不能生血、行血及攝血，最終導(dǎo)致血虛，血虛不能養(yǎng)肝，易發(fā)生肝舒不暢，憂慮而生；腎虛不能上濟(jì)心火、充養(yǎng)脾胃，則易發(fā)為潮熱、盜汗、腰痠、胸悶、失眠、納呆等常見(jiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。

1.2 肝郁氣滯，血瘀內(nèi)生是圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病之標(biāo) 肝的生理功能為主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，負(fù)責(zé)調(diào)暢全身氣機(jī)，令一身之氣通而不滯，散而不郁?；谥嗅t(yī)“乙癸同源”理論，腎精虧損，最易致使肝血虧虛，肝血虛而不足以濡養(yǎng)肝體，使其肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致憂思不解、情緒不寧，脅肋脹痛，或煩躁易怒等癥。情志異常本是圍絕經(jīng)期婦女抑郁癥的主要誘發(fā)因素。正如《靈樞·本病論》中云：“人憂思慮即傷心，人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也。”《丹溪心法·六郁》中亦有曰：“氣血沖和, 萬(wàn)病不生, 一有怫郁, 諸病生焉。故人身諸病, 多生于郁?！眹^經(jīng)期婦女在此階段，面對(duì)工作與生活的巨大轉(zhuǎn)變產(chǎn)生一些負(fù)面的情緒，七情不暢日久，影響臟腑氣機(jī)運(yùn)行，使氣機(jī)升降出入失常。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，也有“女子以肝為先天, 陰性凝結(jié), 易于怫郁, 郁則氣滯血亦滯”的言論。認(rèn)為女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后,天癸逐漸衰退,則腎精虧虛,腎精虧虛使肝血不足疏泄失常,則易出現(xiàn)肝郁氣滯，氣滯日久而化瘀?！毒霸廊珪?shū)》曰：“經(jīng)言五郁者，言五行之化也，氣運(yùn)有乖和，則五郁之病生矣。其在于人，則凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證, 亦無(wú)非五氣之化耳。”《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“瞀悶，即小事不能開(kāi)展，即是血瘀。”均說(shuō)明PDD與腎虛氣郁與血瘀關(guān)系密切。

PDD婦女本腎精虛損，腎失藏精，肝失疏泄，血脈不利，瘀血內(nèi)生；陰陽(yáng)失調(diào)，腎氣虧虛，陽(yáng)虛無(wú)以生血行血，陰虛內(nèi)熱，煎熬津液，氣虛更無(wú)力助血運(yùn)行，諸因皆致血行不利，則易久積成瘀。血瘀甚者更易致郁，常因瘀血壅塞脈管，新血不生，使神失所養(yǎng)，魂無(wú)所居，神志不安；另有瘀血阻滯脈道，致使氣機(jī)運(yùn)行不暢，使五臟怫郁，郁則諸事不歡。正如《靈樞·平人絕谷》所言：“血脈和利，精神乃居。”梅師以此為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨癥經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為PMS女性病虛而不能自復(fù)，久則釀生瘀血，肝郁氣滯日久又生新瘀，瘀血日漸積聚，可成為新的致病因素。其腎精虛損、陰陽(yáng)失調(diào)，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)生是PDD女性的病機(jī)特點(diǎn)。

2 診治思路

2.1 滋補(bǔ)腎氣，條達(dá)肝氣，活血化瘀是治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的基本大法 梅師認(rèn)為PDD的治療核心在于滋補(bǔ)腎氣，兼顧氣滯血瘀之癥，治療時(shí)分清主次。氣滯瘀血之標(biāo)較重時(shí)，宜先疏肝理氣、通利脈道、祛瘀生新；氣滯不顯或瘀血既去者，則宜扶正固本補(bǔ)虛、調(diào)和陰陽(yáng)。調(diào)補(bǔ)腎精之時(shí)，認(rèn)為內(nèi)傷之病其來(lái)也漸，腎精虧損亦不是一時(shí)之功，其臟腑之氣血已衰，必待臟腑精氣充足，人體正氣才能逐漸恢復(fù)，功能才能正常運(yùn)行。因此，在處方用藥時(shí)，一直堅(jiān)信治宜緩圖，不可速勝。梅師選用的基礎(chǔ)方藥為鹿角霜、醋龜甲、龍骨、牡蠣、桂枝、夏枯草、鉤藤、百合、地黃、柴胡、白芍、香附、川芎、知母、枸杞子、茯苓、佛手、玫瑰花、三七、甘草等。該方是由龜鹿二仙膠、百合地黃湯、桂枝龍骨牡蠣湯、柴胡疏肝散加味組成。龜鹿二仙膠出自《醫(yī)便》，由鹿角、龜板、人參、枸杞子組成。鹿角、龜板均為血肉有情之品，滋陰力專(zhuān)，與他藥合用共奏滋陰填精、益氣壯陽(yáng)之功。在臨床運(yùn)用之時(shí)，梅師自覺(jué)人參價(jià)格過(guò)高，一般不用或者根據(jù)癥狀改為太子參。百合地黃湯與桂枝龍骨牡蠣湯均來(lái)自經(jīng)典《金匱要略》，百合地黃湯具有養(yǎng)陰清熱之效，用于治療神志不安及飲食行為失調(diào)等癥；桂枝龍骨牡蠣湯具有調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)之效，用于治療夜寐欠安、汗出過(guò)多及善驚易恐等癥。柴胡疏肝散是疏肝理氣常用方，善治胸悶善太息及抑郁易怒等癥，配伍使用經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)夏枯草、鉤藤，對(duì)肝陽(yáng)上亢癥狀明顯者有奇效，多項(xiàng)研究表明，該藥對(duì)又可對(duì)圍絕經(jīng)期婦女多發(fā)乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)和高血壓等癥狀有明顯改善作用[9-12]?；钛鲆话闵朴萌吆兔倒寤?，活血之余又止血，解郁之余又化瘀，尤其對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女生理來(lái)說(shuō)，臨床運(yùn)用安全系數(shù)更高。方中專(zhuān)攻活血化瘀之藥雖僅有幾味，但與大量行氣藥合用，也可達(dá)到氣行則血行，血瘀自化的效果。諸藥合用，共奏補(bǔ)益腎氣、條達(dá)肝氣、活血化瘀之功，使清陽(yáng)得升，肝郁得舒，氣血調(diào)暢，怫郁得解。梅師遇到陽(yáng)虛明顯者，重用桂枝，配伍附子、補(bǔ)骨脂、黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣扶陽(yáng)之力；相火旺者重用知母，加黃柏、牡丹皮，取滋陰瀉火的知柏地黃丸之意；煩躁者多加黃連、梔子和淡豆豉以清心除煩；潮熱汗出較多者加青蒿、鱉甲補(bǔ)虛清熱，取青蒿鱉甲湯之意，加烏梅、五味子斂汗生津；胃部不適，不思飲食者，加雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁以消食和胃化濕。

2.2 心理治療是治療PDD的輔助手段 PDD是在女性絕經(jīng)前后這一段時(shí)期，由于身體各項(xiàng)機(jī)能尤其是激素水平改變伴隨卵巢功能衰退而出現(xiàn)的以持續(xù)性心境低落為主要癥狀的一種疾病。古籍《三因極一病證方論》中有云：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)。外形于肢體，為內(nèi)所因?！盤(pán)DD婦女面臨工作、家庭、生活的外在轉(zhuǎn)折，心理轉(zhuǎn)變不及，常出現(xiàn)憂思過(guò)度，不能自抑的情況，是PDD出現(xiàn)的外在因素。梅師認(rèn)為，除藥物治療外，心理治療幫助患者樹(shù)立堅(jiān)定意志，調(diào)暢患者情志，對(duì)PDD的治療起積極作用。首先，可通過(guò)傾聽(tīng)、安慰、解釋和鼓勵(lì)等幫助患者正確認(rèn)知此病，矯正自身的錯(cuò)誤觀念，平衡患者對(duì)日間情緒及狀態(tài)的期望，使其能夠主動(dòng)配合治療。其次，針對(duì)該年齡段圍絕經(jīng)期婦女，可能伴隨有血糖、血壓、血脂及甲狀腺等異常，幫助找出患者的不良生活及飲食習(xí)慣，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行正確的認(rèn)知教育，并予以合理的心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，幫助患者提高生活質(zhì)量，建立更好的生活信心。最后，幫助患者識(shí)別該病的情志誘發(fā)因素，緩解日間情緒壓力，并予以合理的情緒控制舒緩引導(dǎo)，使其樹(shù)立康復(fù)的信心。除此之外，梅師通過(guò)建立患者微信群等措施，宣傳PDD治療的注意事項(xiàng)，及時(shí)解決患者反饋的問(wèn)題，為患者答疑解惑，并做定期的回訪[12]，以期達(dá)到最終治愈PDD的目的。藥物治療和心理治療結(jié)合起來(lái)，以求讓患者真正理解《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”之意。以此增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于提高治療效果。

3 典型病案

陳某，50 歲，退休干部，于2021年6月4日初診。患者停經(jīng)8個(gè)月，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，悲傷欲哭，食欲差，小腹墜脹，小便后尿道灼痛明顯。2021年5月5日就診于藁城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，于門(mén)診查尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，泌尿系統(tǒng)彩超示：雙腎、輸尿管及膀胱未見(jiàn)明顯異常；估計(jì)殘余尿量18.1 mL。予“勞拉西泮1 mg 2次/d”口服后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治遂來(lái)我院。癥見(jiàn)：神清，精神差，面色黯沉，面部多發(fā)黃褐斑，自訴情緒低落，悲傷欲哭，傾訴欲強(qiáng)，情緒波動(dòng)大，小腹墜脹，小便后尿道灼痛明顯。近半年體質(zhì)量較前較少5 kg。日間乏力明顯，食欲差，口干口苦，納差，二便可，夜寐欠安。舌淡黯、苔白，脈沉細(xì)數(shù)。漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分：39分，抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)總分：64分，Kupperman評(píng)分：28分。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁病，氣滯血瘀證。處方：鹿角霜、龜甲各20 g，柴胡15 g，白芍20 g，川芎9 g，香附12 g，酸棗仁30 g，知母6 g，茯苓15 g，皂角刺9 g，甘草6 g，桃仁15 g，紅花12 g，延胡索15 g，大黃3 g，白茅根20 g，三七粉4 g，虎杖20 g，雞內(nèi)金15 g。共7劑(免煎顆粒)，開(kāi)水沖服，每天1劑，早晚飯后30 min服用。二診(2021年6月11日)：訴服藥后情緒較前稍好轉(zhuǎn)，日間精神一般，小便后尿道灼痛感稍減輕，但仍有小腹墜脹，日間乏力明顯，仍口干口苦。近日自覺(jué)食后胃部脹滿不適，無(wú)反酸、燒心，仍納差，寐尚可，大便每日1～2次，質(zhì)偏稀，舌淡黯、苔白膩，脈沉細(xì)。HAMD評(píng)分：27分，抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)總分：60分，Kupperman評(píng)分：22分。處方：上方加琥珀粉3 g，蒲公英30 g，清半夏12 g，厚樸15 g，7劑。三診(2021年6月18日)：自訴小便后尿道灼痛感明顯減輕，小腹墜脹亦緩解明顯，日間精神尚可，疲乏感明顯減輕，胃脘部脹滿不適感及口苦癥狀基本消失?；颊咦允鼋鼛兹找归g口干及烘熱汗出癥狀明顯，日間仍感覺(jué)情緒低落，無(wú)生活樂(lè)趣感，食欲差，納少，寐一般，大便仍質(zhì)稀，每日1～2次。舌黯淡、苔白，脈沉細(xì)。HAMD評(píng)分：18分，抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)總分：56分，Kupperman評(píng)分：16分。處方：上方減大黃、桃仁、紅花、清半夏、厚樸、白芷、虎杖及白茅根，加百合20 g，生地黃12 g，玄參15 g，浮小麥30 g，山茱萸、青蒿各15 g，醋鱉甲20 g，補(bǔ)骨脂15 g，改知母6 g為20 g。四診(2021年6月25日)：訴服藥期間諸癥減輕，食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，食量較前增加，自覺(jué)對(duì)情緒亦好轉(zhuǎn)明顯，愿意與家人朋友外出游玩，未再出現(xiàn)潮熱汗出癥狀，仍有輕微口干，但較前好轉(zhuǎn)，寐可，納可，二便可。面色較前有光澤，面部多發(fā)黃褐斑變淡。舌質(zhì)黯淡、苔薄白，脈沉細(xì)。HAMD評(píng)分：9分，抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)總分：52分，Kupperman 評(píng)分：6分。繼服前方7劑，情緒穩(wěn)定，無(wú)特殊不適，隨診3月余癥未再發(fā)作，體質(zhì)量已增加3 kg。

按：本例患者50歲，退休干部，停經(jīng)8個(gè)月，出現(xiàn)情緒低落半年，伴隨小腹墜脹，小便后尿道灼痛明顯等軀體癥狀，食欲差、體質(zhì)量明顯減輕等胃腸道癥狀，HAMD評(píng)分：39分，抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)總分：64分，Kupperman評(píng)分：28分。診斷為PDD，圍絕經(jīng)期癥狀中度，抑郁癥中度?；颊甙l(fā)病無(wú)明顯誘因，以抑郁、體質(zhì)量減輕為主要表現(xiàn)，伴有小腹墜脹，小便后尿道灼痛明顯等PMS軀體癥狀。其病機(jī)為腎精不足，肝郁不舒，瘀血內(nèi)阻。氣滯血瘀病機(jī)當(dāng)為首重。梅師受《傷寒論》中抵當(dāng)湯原文啟發(fā)，認(rèn)為該病有下焦蓄血證之意，故治療上先合用大黃、桃仁、紅花、三七、虎杖、延胡索祛下焦少腹瘀血，助其脈道通利；兼顧鹿角霜、龜甲滋補(bǔ)腎中真陰，柴胡、白芍、香附疏理肝氣，雞內(nèi)金健胃消食，茯苓健脾寧心，白茅根、皂角刺經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)改善下焦不通癥狀。二診癥狀稍緩解，加用琥珀粉增強(qiáng)化瘀之力，予以半夏、厚樸下氣。三診下焦癥狀基本消失，表明瘀血基本祛除，當(dāng)以滋補(bǔ)腎陰為主，加大滋補(bǔ)腎精藥物用量，以達(dá)腎氣充足，肝血得養(yǎng)，拂郁自解之功。四診中依據(jù)“效不更方”原則，繼服前方鞏固療效。整個(gè)治療過(guò)程中，梅師始終不忘與患者耐心溝通，并認(rèn)真做好量表評(píng)分記錄，細(xì)心解除患者煩惱，囑其多參與陽(yáng)光下的室外活動(dòng)，適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，再配合中藥內(nèi)在調(diào)理，使患者逐步恢復(fù)健康。最終HAMD評(píng)分9分，抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)總分52分，Kupperman 評(píng)分6分。抑郁癥狀及圍絕經(jīng)期癥狀均明顯緩解。

4 小結(jié)

梅建強(qiáng)主任中醫(yī)師熟讀經(jīng)典，遵古創(chuàng)新，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以滋補(bǔ)腎氣、條達(dá)肝氣、活血化瘀為治療PDD的基本大法，并配合心理治療的輔助手段，在應(yīng)用中分清主次，審證求因，加減用藥，取得了滿意的療效。梅師在治療PDD的過(guò)程中提出的身心同治、注重整體、專(zhuān)方加減、攻補(bǔ)兼施的治療理念，正如張景岳在《類(lèi)經(jīng)》中所云：“必病與醫(yī)相得，則情能相浹，才能勝任，庶乎得濟(jì)，而病無(wú)不愈?！痹撍枷霝樘剿髦嗅t(yī)中藥治療PDD提供了新思路。