河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

鄭鑫淼 蘇春芝 馬 雯 蘭 慧 萬(wàn)曼曼 張 桐 張 瑜(石家莊 050011)

提要 原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)屬于慢性自身免疫性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，在中醫(yī)學(xué)中屬于“黃疸”“積聚”“風(fēng)瘙癢”“鼓脹”“肝癖”“虛勞”等范疇。蘇春芝主任中醫(yī)師結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為PBC病位在膽，與肝脾腎密切相關(guān)，“肝腎不足，正氣虛損”為基本病機(jī)，氣、濕、熱、瘀為主要病理因素?；凇耙夜锿础⒏文I同治”理論辨治PBC，臨證注意顧護(hù)肝腎，扶正祛邪，并根據(jù)病機(jī)變化圓機(jī)活法，整體調(diào)和臟腑氣血陰陽(yáng)，用藥準(zhǔn)確，療效顯著。

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)又稱(chēng)原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種由自身免疫紊亂導(dǎo)致的慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，其病理學(xué)特點(diǎn)為累及小膽管的慢性的非化膿性破壞性膽管炎[1]。相關(guān)研究表明，PBC發(fā)病率和患病率在全球均呈上升趨勢(shì)[2]。其典型癥狀有周身乏力、皮膚瘙癢、肝區(qū)不適、身黃目黃等。西醫(yī)在治療上多選用熊去氧膽酸作為一線藥物，但仍存在患者應(yīng)答欠佳[3]的問(wèn)題。中醫(yī)中藥治療PBC有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，研究證實(shí)[4]中西醫(yī)聯(lián)合治療較常規(guī)西藥治療，在改善肝功能指標(biāo)及臨床癥狀等方面療效更為突出，同時(shí)可以延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。

蘇春芝主任中醫(yī)師系河北省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨床實(shí)踐三十余載，致力于中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病，臨證運(yùn)用“乙癸同源”理論辨治PBC，每收良效。筆者師從蘇春芝主任中醫(yī)師，有幸侍診左右，現(xiàn)總結(jié)蘇師基于“乙癸同源”理論辨治PBC的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 “乙癸同源”理論與原發(fā)性膽汁性膽管炎概述

1.1 “乙癸同源”理論內(nèi)涵 “乙癸同源”即“肝腎同源”，可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，明代李中梓《醫(yī)宗必讀》提出“腎應(yīng)北方壬癸，肝應(yīng)東方甲乙”，將五行臟腑與天干地支相聯(lián)系，闡釋并形成了“乙癸同源，肝腎同治”理論。

肝與腎在生理病理上密切相關(guān)，可從以下3個(gè)方面理解。首先，肝與腎經(jīng)脈相通?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈?！鼻腋文I皆循喉嚨，兩臟聯(lián)系緊密；其二，肝腎同居下焦，精血同源，藏泄互用。腎精肝血同源于水谷精微，并可相互轉(zhuǎn)化資生，病理上肝血不足與腎精虧虛相互影響，故治療上常采取“肝腎同治”的治則以補(bǔ)其不足；其三，肝腎兩臟相生相制?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝?！彼淠緲s，腎水滋養(yǎng)肝木，維持木氣升發(fā)、條達(dá)舒暢；若腎水不足，則肝木虛弱，水竭木枯。并且腎為五臟陰陽(yáng)之本，腎陽(yáng)助肝陽(yáng)，溫煦肝脈，防肝脈寒滯；腎陰滋肝陰，防肝陽(yáng)上亢。肝腎協(xié)調(diào)平衡賴(lài)以肝腎陰陽(yáng)間的互制互用。

1.2 基于“乙癸同源”論述原發(fā)性膽汁性膽管炎的發(fā)病 中醫(yī)學(xué)中并無(wú)PBC的病名，根據(jù)疾病發(fā)展階段及患者的癥狀體征可歸為“黃疸”“積聚”“風(fēng)瘙癢”“鼓脹”“肝癖”“虛勞”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)于PBC的病因病機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一定論，盧秉久教授[5]認(rèn)為其與先天不足及稟賦異常密切相關(guān)，責(zé)之肝脾腎臟腑精氣不足，為本虛標(biāo)實(shí)之證；姚樹(shù)坤教授[6]認(rèn)為濕熱瘀阻為PBC的基本病機(jī)，治療上主以“清濕熱、化痰瘀、理氣機(jī)”為原則；也有學(xué)者認(rèn)為[7]，PBC病機(jī)以脾虛為本，治宜調(diào)理脾胃、培補(bǔ)正氣，佐以利膽通絡(luò)。PBC發(fā)病多見(jiàn)于中老年女性，如《素問(wèn)·上古天真論》所載：“女子五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，肝腎虧虛是這一人群的主要生理特點(diǎn)。蘇師基于PBC的患病人群分布及多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為PBC起于肝腎虧虛，加之情志刺激、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等外因誘發(fā)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，日久肝脾腎俱損，以致氣血搏結(jié)，水濕內(nèi)停，發(fā)而為病，“肝腎不足，正氣虛損”為其基本病機(jī)。

2 基于“乙癸同源”理論辨治原發(fā)性膽汁性膽管炎

2.1 疏肝調(diào)腎，暢達(dá)氣機(jī) 《靈樞·本藏》云：“人之血?dú)饩裾撸苑钌苡谛悦咭病！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“氣血者，人之所賴(lài)以生者也?！睔庋蔷S持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，而血液的正常運(yùn)行皆賴(lài)氣的疏通調(diào)暢。肝司疏泄，氣以條達(dá)為順，肝氣暢達(dá)氣機(jī)，和調(diào)氣血，維持氣血津液及臟腑活動(dòng)的有序進(jìn)行。腎精充盛是肝發(fā)揮疏泄功能的基礎(chǔ)。中老年患者腎精逐漸衰少，加之生活節(jié)奏快、壓力大易致人憂思郁怒，長(zhǎng)久以往氣機(jī)郁滯，血行不暢，損傷肝絡(luò)，部分PBC患者可見(jiàn)脅肋部脹滿疼痛、急躁易怒或憂郁太息等。黃元御《四圣心源·六氣解》言：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁。”若肝郁日甚，影響膽汁疏利，可見(jiàn)口苦納呆、腹脹嘔惡、身目發(fā)黃等。小柴胡湯為治“少陽(yáng)百病之宗?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》指出：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！鄙訇?yáng)為斡旋氣機(jī)之樞紐。故蘇師臨床多使用小柴胡湯化裁以和解少陽(yáng)、疏肝理氣、暢達(dá)氣機(jī)，同時(shí)配合枳殼、陳皮等行氣化滯之品，方中稍加白芍、墨旱蓮等益陰血、滋腎精之品。白芍苦寒，歸肝脾經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之用；墨旱蓮酸甘，功善滋補(bǔ)肝腎，《本草正義》謂其“入腎補(bǔ)陰而生長(zhǎng)毛發(fā)，又能入血，為涼血止血之品”。理氣藥性多辛行溫通，恐傷央土，故方中多加白術(shù)、茯苓等顧護(hù)脾胃，脾胃升降相因，保障臟腑氣機(jī)正常運(yùn)行。若肝郁化熱，可加黃芩、黃連等以清熱燥濕；若黃疸明顯，可加地耳草、垂盆草、雞骨草、車(chē)前草等利濕退黃；若瘀滯過(guò)甚，可加入郁金、當(dāng)歸等行血不破血之品，令氣血調(diào)和，瘀血乃散。

2.2 益腎填精，養(yǎng)血柔肝 《景岳全書(shū)》曰：“血即精之屬也?！薄蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》又言：“精者，血之精微所成。”精可化血，血以養(yǎng)精，肝血充盈依賴(lài)于腎精的氣化；腎精充實(shí)亦有賴(lài)于血液的滋養(yǎng)。疾病發(fā)展到后期，肝血腎精俱虛，無(wú)以滋潤(rùn)皮膚，故PBC患者多見(jiàn)皮膚瘙癢；肝血虧虛，肝竅失養(yǎng)，故見(jiàn)兩目干澀，口干鼻干；腎在液為唾，腎精不足，故見(jiàn)少淚少唾；“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，且“腎主骨生髓”，為氣力與精神之本，疾病日久，腎精愈虛，而髓海不足，故72.4%的PBC患者可出現(xiàn)周身乏力、精神倦怠的癥狀[8]。治宜益腎填精與養(yǎng)血柔肝并舉，并根據(jù)病機(jī)變化調(diào)整藥物用量。多選用白芍、當(dāng)歸、醋鱉甲、石斛、墨旱蓮、遠(yuǎn)志、麥冬等養(yǎng)血益精柔肝之品。醋鱉甲咸，微寒，入肝腎經(jīng)，《本草綱目》言：“鱉甲乃厥陰肝經(jīng)血分之藥，肝主血也?！庇凶剃帩撽?yáng)之用，臨床常用于肝腎陰虛之證，又可用于癥瘕堅(jiān)積，為攻補(bǔ)兼?zhèn)渲贰，F(xiàn)代藥理研究[9]發(fā)現(xiàn)，鱉甲可抑制炎癥反應(yīng)、阻斷轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑、抑制肝星狀細(xì)胞(HSC)活化增殖、促HSC凋亡、抗氧化損傷并調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生與降解，從而發(fā)揮抗肝纖維化的作用。

2.3 溫腎健脾，滲濕利水 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！苯蛞旱恼］敳家揽科廪D(zhuǎn)輸、腎氣蒸騰、肺氣宣降、肝氣疏泄協(xié)調(diào)而完成?！稘?jì)生方·痰飲論治》曰：“人之氣貴乎順，順則津液流通，絕無(wú)痰飲之患?！备螝馔苿?dòng)津液布散，肝病而疏泄失職，津液停滯礙脾，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)聚。“五臟之傷，窮必及腎”，腎氣蒸騰氣化功能失常，水濕不化，肝脾腎三臟俱病。PBC疾病后期，臨床兼見(jiàn)腹大脹滿，脘悶納呆，四肢浮腫等癥狀。治當(dāng)三臟同調(diào)，佐以行氣利水。五苓散為利水化氣之代表方，首見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”蘇師認(rèn)為五苓散淡滲利水濕、溫通助氣化、健脾運(yùn)津液，若水濕內(nèi)停較重，多用五苓散加利水滲濕之品以治之，臨證常用桑白皮、大腹皮、冬瓜皮等。桑白皮肅降肺氣、通調(diào)水道，使“肺氣清肅，則水自下趨”，水有通路走；大腹皮性辛溫，歸脾胃大腸小腸經(jīng)，可行氣寬中、行水消腫。兩者一辛散一甘淡，分消水氣，有氣行濕化之功。脘腹脹滿甚者加麩炒枳實(shí)、厚樸；若腰膝痠冷，怯寒肢冷者，酌加補(bǔ)骨脂。

2.4 圓機(jī)活法，以平為期 PBC以“肝腎不足，正氣虛損”為基本病機(jī)，常產(chǎn)生氣滯、濕濁、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物間往往彼此影響，相互轉(zhuǎn)化，病情復(fù)雜。蘇師認(rèn)為辨治PBC時(shí)需整體把握疾病，從疾病本質(zhì)出發(fā)，同時(shí)辨明病機(jī)變化，圓機(jī)活法，臨證靈活變通，處方用藥。針對(duì)不同的病機(jī)采用或疏肝調(diào)腎，或滋水涵木，或清熱利水，或活血化瘀，或溫腎健脾，或運(yùn)脾化濕的治則，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，達(dá)到“以平為期”的治療目標(biāo)。

3 典型驗(yàn)案

張某，女，80歲，2021年9月10日就診?；颊咭愿共棵洕M不適伴雙下肢水腫4 d就診。患者于40年前無(wú)明顯誘因周身出現(xiàn)瘙癢，未予重視，瘙癢逐漸加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，后自行口服止癢藥物(具體不詳)，效果不明顯。9個(gè)月前因瘙癢癥于他科住院，治療予“地塞米松磷酸鈉注射液”靜點(diǎn)好轉(zhuǎn)后出院。4 d前患者因出現(xiàn)腹部脹滿不適伴雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳遂來(lái)我院就診。入院證見(jiàn)：腹部脹滿，雙下肢及腳踝嚴(yán)重水腫，健忘，周身乏力，飲食欠佳，皮膚干燥伴劇烈瘙癢，手指所及之處可見(jiàn)抓痕及結(jié)痂，小便頻，大便2～3次/d?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神欠佳，自訴體質(zhì)量較前增加3.5 kg。舌質(zhì)黯紅、苔黃膩，脈弦細(xì)。查體：腹膨隆，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音(+)。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，上肢無(wú)明顯腫脹，雙下肢、足踝部及腳面明顯指凹性水腫。檢查：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 92.1 U/L，堿性磷酸酶(ALP) 140.0 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 40.4 U/L，總蛋白(TP) 64.0 g/L，白蛋白(ALB) 35.1 g/L，總膽汁酸(TBA) 16.4 μmol/L；抗核抗體(ANA)陽(yáng)性；抗線粒體抗體M2亞型(AMA-M2)陽(yáng)性；上腹部CT示肝臟邊緣欠光整，肝硬化；腹腔積液。西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽汁性膽管炎、肝硬化(失代償期)；中醫(yī)診斷：水鼓(脾腎陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停證)。西醫(yī)予保肝降酶、利膽退黃、利尿、補(bǔ)充白蛋白治療。蘇師辨證為脾腎陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停，治宜溫腎健脾、行氣利水。擬方：桑白皮、大腹皮各30 g，茯苓15 g，豬苓12 g，澤瀉10 g，白術(shù)12 g，車(chē)前草15 g，桂枝6 g，防風(fēng)、當(dāng)歸各12 g，醋鱉甲15 g，補(bǔ)骨脂10 g， 5劑，日1劑，水煎服，早晚飯后30 min分服。2021年9月15日二診，證見(jiàn)腹部脹滿不適緩解，雙下肢及腳踝水腫明顯好轉(zhuǎn)，胃納改善，仍覺(jué)乏力，皮膚瘙癢，小便頻，大便2～3次/d，舌黯紅、苔黃膩，脈弦細(xì)。復(fù)查肝功能GGT 78.3 U/L，ALP 112 U/L，AST 32.2 U/L，TP 65.70 g/L，ALB 36.6 g/L。守方加砂仁6 g，半枝蓮15 g，炙甘草9 g，5劑后癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)后出院。2021年9月20日三診：腹部脹滿明顯減輕，雙下肢及腳踝無(wú)水腫，偶感乏力，皮膚瘙癢稍緩解，小便調(diào)，大便1～2次/d。舌脈同前，守方改桑白皮、大腹皮各20 g，加蟬蛻10 g，厚樸12 g，麩炒枳實(shí)15 g，繼服14劑鞏固療效。守方隨癥加減，規(guī)律口服熊去氧膽酸500 mg/次， 2次/d，隨診6個(gè)月，除右脅部偶有脹悶外無(wú)其他不適癥狀，患者病情穩(wěn)定。

按：本案患者皮膚瘙癢病史40余年，癥狀隱匿，素以瘙癢癥用藥治療，病情延誤，致肝脾日虛，久病及腎，肝失疏泄，無(wú)以推動(dòng)津液運(yùn)行；腎火衰微，無(wú)以溫助脾陽(yáng)，則脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)闔，氣化不利，致水濕盤(pán)踞，形成“本虛標(biāo)實(shí)”之證。治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，化氣利水與溫腎健脾疏肝并舉。方中桑白皮與大腹皮合用，肅肺健脾以行水濕；茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn)水濕；澤瀉、車(chē)前草均入肝經(jīng)，2藥合用清熱利濕；豬苓甘淡滲泄，有通利水道、利水滲濕之用；桂枝溫陽(yáng)化氣利水；當(dāng)歸辛溫，歸肝心脾經(jīng)，為補(bǔ)血之圣藥，與白芍合用補(bǔ)血而柔肝；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)溫脾陽(yáng)助行水；醋鱉甲入肝腎經(jīng)，滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)；李東垣于《脾胃論》曰：“腎肝之病同一治，以俱在下焦，非風(fēng)藥引經(jīng)不可。”防風(fēng)屬風(fēng)藥，辛溫發(fā)散，助清陽(yáng)升發(fā)，取“風(fēng)能勝濕”之意，同時(shí)防風(fēng)善祛風(fēng)止癢，可緩解瘙癢癥狀。二診患者癥狀緩解，加半枝蓮15 g入肝經(jīng)清熱解毒，促肝臟恢復(fù)疏泄解毒之功；砂仁6 g化濕和胃；炙甘草9 g以補(bǔ)中氣、扶正氣、調(diào)諸藥。三診加厚樸、麩炒枳實(shí)取其行氣消積之力；蟬蛻疏風(fēng)止癢，與防風(fēng)同屬風(fēng)藥，具有升發(fā)條達(dá)之性，在方中配伍可條達(dá)肝氣解肝郁、助脾升清健脾運(yùn)，氣機(jī)暢達(dá)，內(nèi)濕乃化。本方契合病機(jī)，根據(jù)疾病發(fā)展圓機(jī)活法，整體調(diào)和氣血陰陽(yáng)，以獲良效。