王浩然，趙 赟，李少康，高 娜，姚 濤，王園園，車志英

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046)

冠心病是當(dāng)今嚴(yán)重危害人類健康的重大疑難疾病之一，具有發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、病死率高,并發(fā)癥多等特點(diǎn)，發(fā)病呈逐年遞增、年輕化趨勢[1]。近年來無論是藥物治療還是介入治療都得到很大的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)雖能解決局部血管的狹窄問題，但冠心病發(fā)生急性心梗后1年的致死率與復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[2]。有證據(jù)表明，中醫(yī)藥在緩解心絞痛、干預(yù)冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄、防治再灌注后無復(fù)流、心肌梗死二級預(yù)防等方面具有一定的臨床優(yōu)勢。中藥可通過擴(kuò)張冠狀動脈、逆轉(zhuǎn)冠狀動脈斑塊和促進(jìn)血管生成來緩解心絞痛[3]。王國斌教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研40余年，診療此病以“五臟相關(guān)論”為基礎(chǔ)，整體審察，病證結(jié)合，辨析其病因病機(jī)，提出“從脾理心”的辨治冠心病思路，遣方用藥，臨床療效顯著。筆者有幸隨其臨診，受其教誨，現(xiàn)將其臨床治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)做以下總結(jié)。

1 “從脾理心”的理論依據(jù)

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛病”范疇，是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶隱痛、呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背、背痛徹心[4]。漢代張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》提出：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！逼浒研乇缘牟C(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽虛、陰邪上乘、邪正搏結(jié)所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。以氣血而言，則氣主動屬陽，氣虛之甚則為陽虛，故陽虛必為氣虛的發(fā)展，所以本病發(fā)病之本，氣虛是必然的。所謂“陰邪”，有痰濁、陰寒、瘀血、氣滯、食積等，但究其本源則無不由乎氣。

王國斌認(rèn)為脾胃居中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐。樞機(jī)不利則清陽不升、濁陰不降、痰濁壅塞上焦，胸陽不布、氣血不暢則發(fā)為胸痹。就經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬而言，脾之支脈“復(fù)從胃，別上膈，注心中”，通過胃之大絡(luò)與心經(jīng)相互絡(luò)屬?！镀⑽刚摗分小胺蝻嬍橙胛?，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈”[5]，指出脾運(yùn)化水谷精微，散精入心濡養(yǎng)心脈，而心行血化赤、心氣調(diào)和可濡養(yǎng)脾臟、助脾運(yùn)化。另一方面，心主血依靠宗氣的“貫心脈行氣血”功能，推動血行運(yùn)行全身，因此心脾兩臟在生理上有相互協(xié)同作用?！按蟮制⑽柑撊?，陽氣不能生長……五臟之氣不生……其治肝心肺腎有余不足”[5]20，指出脾胃氣血生化不足易致心失所養(yǎng)，體現(xiàn)了心脾之間病理上的密切聯(lián)系，脾病亦可致心病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有“脾心痛”“腎心痛”之說，且心、脾兩臟為母子關(guān)系，生理病理上相互影響、相互傳變、母病及子、子病及母。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃衰則諸病叢生，可導(dǎo)致心氣、心血不足、心失所養(yǎng)促使心臟疾病發(fā)生[6，7]。脾主統(tǒng)血，脾氣散精上行入心化而為血，心主血脈須借脾氣化行血，脾不統(tǒng)血日久血停成瘀。脾主運(yùn)化水液精微，脾運(yùn)失司日久水濕停聚而成痰濁，均可形成導(dǎo)致冠心病發(fā)生的病理產(chǎn)物“痰”(濕)。且血液運(yùn)行有賴于宗氣的推動，脾胃虛弱則氣血生化不足，宗氣乏源則心血不行，終成氣虛血瘀則易形成冠心病心絞痛發(fā)作；脾胃居中焦，樞機(jī)不利，升降失職，出現(xiàn)陽氣不用、陰氣上逆，即痰濁壅塞上焦，胸陽不布，氣血不通，均可引起冠心病心絞痛或梗死的發(fā)生[8，9]。總之，脾胃功能失常是冠心病發(fā)病的重要病理機(jī)制。一是脾胃氣結(jié)，樞機(jī)不利，運(yùn)化失健，津液不布，聚濕成痰，阻塞氣機(jī)，血流郁滯，心脈痹阻；二是中陽不足，寒邪乘虛而侵，寒凝氣滯，心脈痹阻；三是脾胃虛弱運(yùn)化無力，氣虛血瘀，心脈失養(yǎng)，或瘀與痰結(jié)痹阻心脈。

2 “從脾理心”的辨證概要

冠心病辨證多從本虛和標(biāo)實(shí)兩方面入手，本虛有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛、陰虛陽亢，標(biāo)實(shí)包括痰、水、氣滯、血瘀、寒凝、熱盛、食滯、痰瘀互結(jié)，諸本虛證與標(biāo)實(shí)證又可兼見，呈現(xiàn)虛實(shí)并見、寒熱錯雜之證，所以冠心病臨床分型紛繁復(fù)雜，分型有3型到14型多少不等，多數(shù)冠心病患者均表現(xiàn)有脾胃功能的異常。

王國斌認(rèn)為在冠心病辨證過程中，應(yīng)在抓住“陽微陰弦”主證的基礎(chǔ)上，重視脾胃虛與寒對冠心病的影響。如脾虛氣弱、心脈痹阻可出現(xiàn)胸悶、面萎黃、神疲乏力、食少納呆、脘腹脹滿、便溏等；脾胃虛弱、心脈失養(yǎng)可兼見心悸怔忡、失眠健忘、多夢易驚等；脾胃虛寒、血脈凝滯可兼見食后脹滿、四肢不溫、喜熱飲、或大便溏泄等。若形體肥胖，胸悶心痛，兼見身重、暈眩、心悸、舌胖大、苔滑或膩或垢濁、脈滑，多為脾胃虛弱，濕化為痰，痹阻血脈。另外，肝疏泄功能對心、脾均有直接影響，若兼有兩脅脹痛、頭痛、與情緒波動相關(guān)的納食減少、食后脹滿，多為肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，血脈受阻之冠心病。

3 醒脾和胃是“從脾理心”的基礎(chǔ)

現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療冠心病多從《金匱要略》“陽微陰弦，即胸痹而痛”論治，如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白桂枝湯。脾為后天之本，化精微而生氣血，氣旺血足則滋五臟六腑，上行可養(yǎng)心血、助心氣、通心脈而生生不息；下行可扶助腎之陰陽，精充血足，上濟(jì)于心而生生無窮，神形皆足。正如《備急千金要方》中所述：“心勞病者,補(bǔ)脾以益之,脾旺則感于心矣”[10]，可見健運(yùn)脾氣可助溫養(yǎng)心脈。王國斌認(rèn)為臨床治療冠心病不僅限于辛溫通陽，泄?jié)峄硖?，補(bǔ)益心之氣陰，應(yīng)同樣重視“從脾治心”，脾(胃)得運(yùn)，氣血化生充足，心脈得養(yǎng)，且無濁痰留滯于內(nèi)，使心功能活動恢復(fù)，則可“子助母氣”療效更佳。脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，醒脾和胃可快速恢復(fù)發(fā)作期脾胃的樞機(jī)功能，使清升濁降，脾升胃降，樞機(jī)通利則助無形之氣化有形之水，水津四布則氣順痰消，瘀血自散。穩(wěn)定期再施以補(bǔ)益脾胃，敦實(shí)脾土，健運(yùn)中焦氣機(jī)，無論痰濕、瘀血還是氣虛患者皆可從脾論治而獲效。

4 遣方用藥經(jīng)驗(yàn)輯要

在治療冠心病時，王國斌不舍《金匱要略》之瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等通陽散結(jié)、祛痰寬胸，且認(rèn)為此二方合用治療痰濕阻閉型冠心病絕佳。瓜蔞、薤白為伍以陽通陽，苦寒盡摒，化上焦結(jié)聚之痰濁，散胸中凝滯之陰寒，宣胸中陽氣以寬胸[11]。王國斌治療心病擅用丹參飲活血祛瘀，心胃同治，以丹參、砂仁、檀香三藥活血化瘀而不傷氣血，醒脾化濕而行氣止痛，體現(xiàn)“心”病從“脾胃”論治獨(dú)特的“五臟相關(guān)論”思想[12]。方中重用丹參直走血分，活血化瘀止痛而不傷氣血；配伍辛溫芳香檀香、砂仁，檀香散寒止痛，善通結(jié)滯，砂仁擅醒脾氣而化濕行氣止痛，全方藥味雖簡但配伍得當(dāng)，能行氣、活血、行津，藥性平和，氣血并治，為袪瘀止痛良方。除此，對脘悶不舒明顯者常配以石菖蒲，加強(qiáng)理氣和胃、化濕醒脾；濕濁蘊(yùn)結(jié)者，可配合平胃散和三仁湯化濕醒脾；兼高脂血癥加炒山楂；兼見肝氣不舒癥狀，可加郁金、香附、合歡皮。待邪去痛減后再合用六君子湯等補(bǔ)益之品益氣健脾、養(yǎng)陰補(bǔ)心、溫陽益氣，以固其本。

5 典型病案

王某，女，58歲，2019年11月19日初診：主訴胸悶、胸痛，脘腹痞塞脹滿3月余?；颊咴V3個月來因家事勞累，休作不定時，飲食失節(jié)，煩躁易怒，漸致胸悶、胸痛且夜間加重，甚則胸痛徹背。心電圖檢查提示竇性心律、下壁ST-T段呈缺血性改變?，F(xiàn)癥見心胸憋悶疼痛、動則加重，脘腹痞塞脹滿不舒，噯氣時作，納可，眠差，二便可，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉弦。處方：枳實(shí)10 g，薤白10 g，瓜蔞18 g，桂枝9 g，丹參15 g，砂仁10 g(后下)，檀香10 g，黨參15 g，法半夏12 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，炒酸棗仁15 g,炙甘草6 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：服上方后胸悶胸痛緩解，上腹痞滿減輕，噯氣消除,睡眠明顯改善。舌質(zhì)略暗，苔白膩，脈沉弦，上方加赤芍10 g，7劑繼服。三診：藥后諸癥悉減，稍覺上腹不適，舌質(zhì)略暗，苔白，脈沉細(xì)。處方：瓜蔞18 g，薤白10 g，陳皮10 g，法半夏12 g，桔梗6 g，丹參15 g，砂仁10 g(后下)，檀香10 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，麥冬10 g，炙甘草6 g，10劑水煎服，每日1劑，以善其后。

按：胸部悶痛甚則胸痛徹背是冠心病的典型癥狀，顯示病位在心，脘痞噯氣提示病位在脾胃，煩躁易怒提示病位在肝。胸悶、胸痛，脘腹痞滿不舒，提示胸陽不振、氣機(jī)不暢，心陽無法通達(dá)背部則胸痛徹背[13，14]；動轍加重提示患者兼有氣虛，舌質(zhì)暗有瘀血不化，苔白膩、脈沉弦提示患者體內(nèi)有痰濁內(nèi)生，故患者病屬本虛標(biāo)實(shí)。本案應(yīng)通陽散結(jié)、祛痰寬胸，佐以活血化瘀、益氣和胃安神。此患者病位主要在心，但其形成與肝、脾胃亦有密不可分的關(guān)系，故從心、肝、脾胃、痰、瘀等角度論治。初診予以枳實(shí)薤白桂枝湯和瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)寬胸，化痰驅(qū)飲降逆，并配以丹參飲活血祛瘀，行氣寬中止痛。綦向軍[15]等分析數(shù)據(jù)顯示，丹參是治療冠心病本虛標(biāo)實(shí)頻次最高的藥物，是破除心脈瘀阻的要藥；黨參調(diào)理脾胃化痰止嘔；石菖蒲理氣醒脾開胃；郁金疏肝理氣；炒酸棗仁安神助眠；炙甘草補(bǔ)中調(diào)和諸藥，既抓住了疾病的主要矛盾，也兼顧了次要矛盾，針對性強(qiáng)，療效更佳。待三診諸癥緩解后，加以六君子湯以益氣健脾，以固其本，脾(胃)得運(yùn)，血化生充足，心脈得養(yǎng)，且無濁痰留滯于內(nèi)，使心功能活動恢復(fù)，所謂“子助母氣”，體現(xiàn)王國斌“治心當(dāng)理脾胃”的獨(dú)特學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。二診患者噯氣消除，痞滿明顯改善，功歸長于消滿降逆的枳實(shí)，通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯的薤白及祛痰散結(jié)的法半夏等。加入赤芍因其舌質(zhì)色暗之故。三診以瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲、生脈飲、六君子湯4方合用，旨在減輕冠心病的誘發(fā)因素而預(yù)防心絞痛的發(fā)作。

6 結(jié)語

冠心病病位在心，然則涉及五臟，脾胃功能失調(diào)是冠心病發(fā)病過程中非常關(guān)鍵的因素。心脾之間在經(jīng)絡(luò)上存在絡(luò)屬，足太陰脾經(jīng)“其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”；生理上，二者為母子之臟，心主血，以維持脾的正常運(yùn)化，脾為氣血生化之源，以保障心脈的正常運(yùn)行。心脾存在著相互制約、相互依存、相互協(xié)同和相生相克的錯綜關(guān)系，在病理上也常出現(xiàn)病變的相互影響和傳變，脾胃氣結(jié)、樞機(jī)不利，中陽不足、寒凝氣滯，脾胃虛弱、心脈失養(yǎng)等均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。

“從脾理心”論治冠心病充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。王國斌主張對本病的治療當(dāng)治病求本，重視醒脾和胃。在具體治療上，對于發(fā)作期患者，主張多方合用，靈活加減，重在取其方意，而非機(jī)械照搬，以瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、丹參飲等合方加減，擅用檀香、砂仁醒脾化濕、行氣止痛，調(diào)節(jié)脾胃升降恢復(fù)其樞紐功能，從而化上焦痰濁，宣胸中陽氣，標(biāo)本兼治，療效顯著。對于穩(wěn)定期患者，治療中多以益氣健脾、溫陽益氣等法以固本，脾健胃和，氣血周流，母受子養(yǎng)則脈道通利，充分體現(xiàn)了王國斌“心”病從“脾胃”論治的“五臟相關(guān)論”思想，為冠心病治療提供了新思路。