鄧嘉帥，江 泳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072)

精索靜脈曲張(Varicocele)是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲，以陰囊脹大、墜脹、疼痛等癥狀為主要表現(xiàn)的疾病[1]，常伴精子數(shù)量減少及精子發(fā)生受阻，甚者可致睪丸萎縮[2]，其發(fā)病率約占男性人群的10%～15%，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一。傳統(tǒng)認(rèn)為，本病屬于中醫(yī)學(xué)“筋瘤”“筋疝”范疇[3]，辨證可分為寒滯厥陰型、濕熱夾瘀型、腎虛夾瘀型、氣虛夾瘀型、血瘀絡(luò)阻型等[4]?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》[5]124開(kāi)篇指出：“厥陰有余，病陰痹”。筆者基于文獻(xiàn)研究與臨床實(shí)踐，認(rèn)為精索靜脈曲張亦屬中醫(yī)“陰痹”范疇，共性病機(jī)當(dāng)為“厥陰有余”，現(xiàn)詳述于下，以饗同道。

1 概念闡釋

1.1 厥陰

厥陰大致有以下6種含義：(1)天地陰陽(yáng)之氣的一部分?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論篇》云：“陰陽(yáng)之氣各有多少，故曰三陰三陽(yáng)也。”其中厥陰為“兩陰交盡”[5]185，即陰氣消失殆盡之意；(2)固藏?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》指出：“故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！彼^闔者，執(zhí)禁固之權(quán)[6]，主藏守之意，如厥陰心包上守神明君主，厥陰肝下斂藏血安魂；(3)六氣變化之一。《素問(wèn)·六微旨大論篇》曰：“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見(jiàn)少陽(yáng)。”天有六氣風(fēng)寒濕熱燥火，地有陰陽(yáng)以分太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰。厥陰在天為風(fēng)，在地為木，故曰厥陰風(fēng)木，其氣化不利則見(jiàn)風(fēng)邪為害；(4)病名，即厥陰病?！端貑?wèn)·熱論篇》曰：“六日厥陰受之，厥陰脈循陰器絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮?！薄秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”(5)經(jīng)脈?！端貑?wèn)·診要經(jīng)終論篇》云：“厥陰終者，中熱嗌干，善溺心煩，甚則舌卷卵上縮而終矣”；《靈樞·經(jīng)脈》載：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于心中，出屬心包絡(luò)”和“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際”等；(6)時(shí)間。五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)認(rèn)為，從大寒起至驚蟄為厥陰風(fēng)氣所主，因此在某種程度上，這一段時(shí)間可被稱為厥陰時(shí)。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》載：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上?！惫室蝗罩谐髸r(shí)至卯時(shí)(即1時(shí)至7時(shí))可被稱為厥陰時(shí)。在四季節(jié)氣上，有學(xué)者認(rèn)為小寒起至大寒末屬厥陰，故此時(shí)亦可被稱為厥陰時(shí)[7]。

具體到“厥陰有余”，其中當(dāng)包含著經(jīng)脈和氣化雙重含義：“厥陰”乃足厥陰肝經(jīng)；“厥陰有余”為病機(jī)，即厥陰風(fēng)木氣化過(guò)度之意。從內(nèi)容上看，“厥陰”后接“有余”一詞。《內(nèi)經(jīng)》中常用“有余”形容物質(zhì)多于常態(tài)，與不足相對(duì)。如《素問(wèn)·上古天真論篇》載：“此其天壽過(guò)度，氣脈常通，而腎氣有余也?！惫释ㄟ^(guò)“有余”可直接排除“厥陰”為固藏、病名和時(shí)間的概念。或問(wèn)是否有可能為陰陽(yáng)氣之多少？若僅釋“厥陰有余，病陰痹，不足病生熱痹”一句為：陰氣盛而寒，故生陰痹，陰氣虛而熱，故生熱痹，似可通。但從總體句式來(lái)看，“厥陰有余，病陰痹，不足……滑則……澀則……”至“少陽(yáng)有余，病筋痹，不足……滑則……澀則”，六句明顯是排比句，句型結(jié)構(gòu)完全相同，故前后概念范圍也應(yīng)該相似，那么僅“少陰有余病皮痹癮疹”一句就難以用陰陽(yáng)氣多少解釋，故不為是。

厥陰經(jīng)起于大指從毛之際，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，因此厥陰經(jīng)病變可出現(xiàn)陰器不適、狐疝風(fēng)、少腹積氣等循經(jīng)所過(guò)部位的疾病，與后文相合，故知此處“厥陰”乃指經(jīng)脈。《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》言：“厥陰之上，風(fēng)氣主之”，厥陰風(fēng)木過(guò)亢，肝經(jīng)疏泄不及，氣血郁滯；另一方面也會(huì)克伐脾土。脾能散精上歸心肺而化血，脾病則化血不足，脈絡(luò)不受精之濡養(yǎng)，亦可致脈道不利，經(jīng)氣流行不暢，故肝經(jīng)循行部位可見(jiàn)疼痛、墜脹等癥狀，因此“厥陰有余”為厥陰風(fēng)木氣化過(guò)度之病機(jī)無(wú)疑。

1.2 陰痹

《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》中的“陰痹”應(yīng)是以會(huì)陰部疼痛不適為主癥的疾病。首先，“陰痹”應(yīng)是一單獨(dú)病名，與“少陰有余，病皮痹”“太陰有余，病肉痹”“陽(yáng)明有余，病脈痹”“太陽(yáng)有余，病骨痹”“少陽(yáng)有余，病筋痹”之五體痹相應(yīng)。其次，后文“狐疝風(fēng)”和“少腹積氣”兩詞均有明確的病理表現(xiàn)，且病位均處于肝經(jīng)循行路線上，而厥陰經(jīng)的循行順序?yàn)椤碍h(huán)陰器，抵小腹”，故可推“陰痹”的“陰”當(dāng)為陰器。楊上善載“厥陰有余，病陰痹”一句于《太素·卷第十六·雜診》[8]篇中：“足厥陰，肝脈也。脈循股陰，入毛中，環(huán)陰器，上抵少腹……故陰痹者，謂陰器中寒而痛”，明確指出“厥陰”為肝脈，“陰痹”為陰器痛。此外，在《足臂十一脈灸經(jīng)》中，“厥陰”被寫(xiě)作“帣陰”[9]。《集韻·韻》載：“囊有底曰帣”[10]，即帣是囊的一種，而囊是一種配飾，形似男性的陰囊，故“厥陰”一詞最開(kāi)始有可能是陰囊的指代。

1.3 “厥陰有余，病陰痹”解

綜上所述，“厥陰有余，病陰痹”中，“厥陰”指足厥陰肝經(jīng)，“陰痹”指會(huì)陰部疼痛之病，而“厥陰有余”是指厥陰風(fēng)木氣化過(guò)亢，為“陰痹”的共性病機(jī)[11]。下焦臟器血脈屬陰，以寒濕為主要變化，寒則凝脈，濕則滯血，血滯脈凝則生化失常。若無(wú)少陰君火之溫化、厥陰風(fēng)木之燥化及厥陰中氣少陽(yáng)相火之輔助，寒濕之弊則顯露無(wú)疑。在厥陰風(fēng)木之氣中，風(fēng)為陽(yáng)氣，能鼓充血脈，能燥下焦陰寒之濕；木為陽(yáng)物，能生能發(fā)，性喜通達(dá)，可助下焦血脈之行，故厥陰風(fēng)木之氣化內(nèi)含流通暢達(dá)之性。但厥陰風(fēng)木之氣過(guò)亢，經(jīng)脈氣血亦會(huì)疏泄不及；若乘土太過(guò)，脈不受養(yǎng)，陰血不充，脈道亦會(huì)失濡而屈曲。總之，氣血不暢，生化失常，瘀血隨生，不通不榮，疼痛即現(xiàn)。又因足厥陰肝經(jīng)之行乃“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”，故厥陰風(fēng)木氣化失?？芍率箷?huì)陰部疼痛不適。

2 辨治指導(dǎo)

2.1 精索靜脈曲張可從陰痹辨治

通過(guò)臨床實(shí)踐分析，精索靜脈曲張當(dāng)以“陰痹”為其中醫(yī)病名，理由有二：一是經(jīng)脈所過(guò)，病位相同。足厥陰經(jīng)之走行為“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”，精索是從腹股溝管深環(huán)至睪丸上端的一對(duì)柔軟的圓索狀結(jié)構(gòu)，正處于肝經(jīng)循行所過(guò)之部位；二是病名雖異，癥狀相合。精索靜脈曲張以站立時(shí)陰囊脹大、有墜脹、疼痛、沉重感，并向下腹部或腹股溝放射為主要見(jiàn)癥，而“陰痹”又為以會(huì)陰部疼痛不適為主癥的疾病，故二者癥狀相合。

2.2 處方用藥指導(dǎo)

用藥當(dāng)遵治法，治法當(dāng)循病機(jī)。因“厥陰有余”為精索靜脈曲張的共性病機(jī)，故應(yīng)以平厥陰風(fēng)木氣化亢盛為首要治法，以《素問(wèn)·至真要大論篇》中強(qiáng)調(diào)的“厥陰之勝，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之”為用藥總綱。此外，因病機(jī)可細(xì)化為6個(gè)方面[12]，即病因、病位、病性、病勢(shì)、側(cè)重、程度，故選方用藥亦當(dāng)從這6個(gè)方面進(jìn)行抉擇。在病因方面，依亢害承制理論，厥陰風(fēng)木氣化過(guò)亢之因當(dāng)為金不制木，故針對(duì)病因用藥時(shí)，應(yīng)選擇能滋養(yǎng)金水之品。在病位方面，精索為足厥陰肝經(jīng)所主，故當(dāng)選屬肝經(jīng)之類以引諸藥入經(jīng)。在病性方面，陰痹總屬實(shí)證，故當(dāng)“實(shí)則瀉之”，但需注意風(fēng)為陽(yáng)邪，木為陽(yáng)物，故用藥不可過(guò)于溫燥，以免加重病情。在病勢(shì)方面，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中指出：“風(fēng)木旺而多風(fēng)，風(fēng)大則反涼，是反兼金化制其木也”[13]，因風(fēng)木過(guò)亢，已勝濕甚，又反兼金制而見(jiàn)燥化，故用藥當(dāng)顧護(hù)陰血且收斂風(fēng)散之性。在側(cè)重方面，主要是指一種疾病多個(gè)病機(jī)同時(shí)存在時(shí)，要針對(duì)不同病機(jī)的輕重程度有所側(cè)重。如風(fēng)木偏盛會(huì)導(dǎo)致化血不足，脈道不濡，使血瘀為繼發(fā)性的病理產(chǎn)物，反過(guò)來(lái)血瘀又會(huì)導(dǎo)致血脈更不通利，成為繼發(fā)性的病機(jī)。故此時(shí)風(fēng)木過(guò)亢與瘀血阻滯兩個(gè)病機(jī)同時(shí)存在，因此在用藥時(shí)需要更加注意藥物劑量的調(diào)整。在程度方面，若患者患病已久、陰囊墜脹、刺痛明顯，且彩超提示曲張程度較重，則可知病機(jī)變化程度較重；若患者自身感覺(jué)并不明顯，僅稍有墜脹或僅彩超提示而患者并無(wú)明顯癥狀，則氣化尚未亢盛太過(guò)，病機(jī)變化程度較輕。

基于《素問(wèn)·至真要大論篇》和病機(jī)六要素分析，筆者以為生肝飲加減當(dāng)為臨床首選方。生肝飲出自宋代陳自明《校注婦人良方》，臨床常用基本處方及藥量：麥冬10 g，生地10 g，柴胡5 g，生白芍30 g，刺蒺藜10 g，炙甘草10 g，山藥10 g，酒萸肉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，五味子10 g，炒白術(shù)15 g，雞內(nèi)金20 g。方中麥冬、生地為甘清之品，能滋潤(rùn)肺金以制肝木；柴胡、生白芍、刺蒺藜能瀉風(fēng)木之實(shí)，其中大劑量生白芍和柴胡、刺蒺藜相伍既可入肝經(jīng)以瀉實(shí)，又無(wú)溫燥之弊，小劑量柴胡又為使藥，能引諸藥入肝經(jīng)；山萸肉與五味子以收斂風(fēng)木發(fā)散之性，酒制山茱萸既可以收斂肝風(fēng)又有酒之溫通，使斂中有行。此外《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云：“肝苦急……用酸瀉之”，亦存瀉肝之意；炙甘草、茯苓、山藥、炒白術(shù)以健脾；牡丹皮和雞內(nèi)金以活血化瘀。另外，炙甘草和生白芍為芍藥甘草湯之組成，能益陰止痛，為對(duì)癥之法；《金匱要略》指出血不利則為水，故使用茯苓亦有利水之意。全方斂中有通，瀉中有補(bǔ)，攻守兼?zhèn)洌士尚е谂R床。若兼腎陰虛者可加熟地、枸杞子并加重山藥用量；兼腎陽(yáng)虛者加巴戟天、仙靈脾或小劑量鹿角霜；兼濕熱者可重用茵陳、青蒿、黃芩，減少山茱萸用量或暫時(shí)不用；兼寒象明顯者合用當(dāng)歸四逆湯加炮附子3 g；兼寒濕者加獨(dú)活、蒼術(shù)、砂仁；若血瘀較重可加土鱉蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)；若痛者加乳香、沒(méi)藥，痛甚者可加血竭、蜈蚣?？偠灾?，針對(duì)個(gè)性病機(jī)，當(dāng)觀其脈證，隨證治之。

3 結(jié)語(yǔ)

精索靜脈曲張的中醫(yī)治療在臨床上有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但仍需對(duì)此病的中醫(yī)病名以及病因病機(jī)進(jìn)行更深一步的探索[14]。本文通過(guò)分析《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》中“厥陰有余，病陰痹”一句，基于理論分析和臨床實(shí)踐，創(chuàng)新性地指出精索靜脈曲張屬于中醫(yī)學(xué)“陰痹”范疇，“厥陰有余”為此病的病機(jī)，并基于此提出該病的診療方案，為中醫(yī)學(xué)進(jìn)一步研究本病奠定了基礎(chǔ)。